Вступ

Комплексний реґіонарний біль, скорочено СРБС, - це болісний, хронічний і виснажливий стан, при якому надмірно активується вегетативна нервова система та нейрозапальні шляхи. Здебільшого він виникає після операції або після перенесеної травматичної події, наприклад, перелому зап'ястя. CRPS можна поділити на два типи: CRPS-1 і CRPS-2, де останній має ознаки (дискретного) ураження нервів. В обох випадках ознаки та симптоми є непропорційними до основної травми або події, що її спричинила. 

Запропоновано багато реабілітаційних втручань при КПРС, але їх ефективність залишається незрозумілою, оскільки існуючі систематичні огляди або занадто вузько зосереджені на конкретних методах, або не надають нещодавньої, поглибленої критичної оцінки та кількісного синтезу рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), орієнтованих на реабілітацію. Визнаючи цю потребу, Shafiee et al. (2023) провели цей систематичний огляд і мета-аналіз з метою консолідації та оцінки існуючих доказів щодо реабілітаційних втручань при КПРС, пропонуючи важливий ресурс для лікарів.

Методи

Для проведення цього систематичного огляду та мета-аналізу дослідники провели ретельний пошук літератури в різних базах даних, включаючи Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro та PsycINFO, з моменту їх створення до листопада 2021 року. 

Два незалежні рецензенти проводили скринінг назв та рефератів для виявлення потенційно релевантних рукописів. Згодом повний текст цих досліджень був переглянутий відповідно до критеріїв прийнятності, що мають специфіку. Будь-які розбіжності між рецензентами вирішувалися шляхом обговорення з третім автором.

Дослідження були прийнятні для включення, якщо вони були Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), в яких брали участь дорослі (18 років і старше) з діагнозом КПРС-1 або КПРС-2 або Синдром плечо-руки (СПР), що виник внаслідок травми або неврологічних станів, таких як інсульт. Втручання в РКВ могло бути будь-яким неінвазивним втручанням, але воно повинно проводитися фахівцем з реабілітації (ерготерапевтом, фізіотерапевтом або психологом). У статтях необхідно було виміряти тяжкість болю та/або функцію/інвалідність, використовуючи визнані та прийняті методи вимірювання результатів, про які повідомляв пацієнт.

Були виключені дослідження фармакологічних та хірургічних втручань, дослідження КПРС у дітей, а також нерандомізовані клінічні дослідження або тези конференцій.

Два незалежні дослідники збирали дані за допомогою стандартизованої форми. Це включало такі деталі, як автор, рік, тип СПКЯ, кількість учасників, середній вік, основна група та група порівняння, характеристики втручання (наприклад, тривалість, частота), результати дослідження та основні висновки. Невідповідності були вирішені шляхом консультацій з третім автором.

Якісний синтез використовувався для узагальнення результатів (наприклад, середній вік, стать, кількість учасників, деталі втручання та загальний показник ефективності). Для мета-аналізу стандартизовані середні різниці (SMD) на основі критерію Хеджеса (Hedges' g) розраховували як міру розміру ефекту за наявності достатньої кількості числових даних. Ці розміри ефектів були об'єднані, а гетерогенність між РКД була оцінена за допомогою значень I-квадрат (0-25% низька, 26-50% середня, >50% висока). Для високої гетерогенності використовували модель випадкових ефектів. Для інтерпретації величини ефектів як тривіальних (<0,2), малих (0,2), середніх (0,5) і великих (>0,8) використовували критерій Хеджеса g. Аналіз підгруп за статтю планувався за наявності достатньої кількості даних.

Результати

Загалом до систематичного огляду було включено 33 дослідження, опубліковані в період з 1995 по 2021 рік. Жодне дослідження не було присвячене КПРС-2; вісім досліджень стосувалися постінсультного КПРС, 16 досліджень - КПРС-1 верхніх кінцівок і дев'ять досліджень включали змішану етіологію КПРС верхніх або нижніх кінцівок. 

Були вивчені наступні втручання в реабілітації при СПКЯ:

Дзеркальна терапія

До мета-аналізу було включено два дослідження з нечітким і два дослідження з високим ризиком упередженості. У цих дослідженнях оцінювали ефективність дзеркальної терапії порівняно з рутинними реабілітаційними втручаннями щодо зменшення болю та інвалідизації у 155 пацієнтів з постінсультним і змішаним CRPS-1

Об'єднані оцінки (мета-аналіз):

• Біль: Стандартизована середня різниця (СР) = 1,88 (95% ДІ: 0,73 до 3,02)
• Інвалідність: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 до 2,49)

Об'єднана оцінка SMD для покращення болю та інвалідності після застосування дзеркальної терапії становила 1,88 та 1,30 відповідно, що свідчить про значні ефекти. Аналіз GRADE спочатку оцінив докази РКД як високоякісні, але один раз вони були знижені через розмір вибірки, один раз через неузгодженість і один раз через методологічні обмеження, і один раз підвищені через великий розмір ефекту. Таким чином, докази щодо дзеркальної терапії були визнані низькоякісними, що свідчить про те, що дзеркальна терапія як доповнення до традиційних заходів реабілітації після інсульту може призвести до значного покращення болю та інвалідизації до 6 місяців у пацієнтів з CRPS-1 після інсульту.

Градуйовані рухові зображення

Чотири дослідження з ризиком упередженості були включені до систематичного огляду, але лише 2 були включені до мета-аналізу. У цих дослідженнях вивчалася ефективність реабілітаційних втручань із застосуванням градуйованих рухових образів для зменшення болю. 

Об'єднані оцінки (мета-аналіз):

• Біль: SMD = 1,36 (95% CI: від 0,75 до 1,96)
• НЕДІЄЗДАТНІСТЬ: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 до 2,74)

Об'єднана оцінка SMD для покращення болю та інвалідності після проходження градуйованої програми рухових образів становила 1,36 та 1,64 відповідно, що є індикатором значних ефектів. 

Аналіз GRADE спочатку оцінив докази РКД як високоякісні, але вони були двічі знижені через розмір вибірки, один раз через неузгодженість і один раз через методологічні обмеження, а також один раз підвищені через великий розмір ефекту. Таким чином, докази на користь дзеркальної терапії були визнані низькоякісними, що свідчить про те, що дзеркальна терапія як доповнення до традиційних заходів реабілітації після інсульту може призвести до значного покращення болю та інвалідизації на термін до 6 місяців у пацієнтів з хронічним КПІ після неускладнених переломів зап'ястя та КПІ-1 верхньої кінцівки.

Акупунктура

Чотири дослідження, всі з високим ризиком упередженості, оцінювали ефективність акупунктури у зменшенні болю та поліпшенні інвалідності у 354 пацієнтів з CRPS-1. Три дослідження були включені в мета-аналіз для вивчення впливу на результат біль, а 2 дослідження були включені в мета-аналіз для вивчення впливу на поліпшення інвалідності. 

Об'єднані оцінки (мета-аналіз):

• Біль: SMD = 0,52 (95% ДІ: від -0,44 до 1,49)
• Інвалідність: SMD = 0,64 (95% ДІ: від -0,05 до 1,33)

Аналіз GRADE спочатку оцінив докази РКД як високі, але один раз знизив рівень доказів через методологічні обмеження, один раз через неточність і один раз через непослідовність, що призвело до дуже невизначеного результату акупунктури порівняно з фіктивним лікуванням або рутинними реабілітаційними втручаннями щодо болю та інвалідизації. Крім того, довірчі інтервали вказують на ефекти, що перетинають 0, а отже, не є значущими.

Вплив болю

У двох дослідженнях, з низьким та високим ризиком упередженості, оцінювали ефективність впливу на біль у 102 пацієнтів з КПРС-1 верхніх та нижніх кінцівок. 

Об'єднані оцінки (мета-аналіз):

• Біль: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 до 1,49)
• Інвалідність: SMD = 0,59 (95% ДІ: від -0,56 до 1,75)

Аналіз GRADE знизив якість доказів РКД один раз через розмір вибірки, один раз через методологічні обмеження, один раз через неточність і один раз через непослідовність. Це призвело до появи низькоякісних доказів, які свідчать про те, що знеболювальне лікування може призвести до значного результату біль до 6-місячного спостереження. Щодо недієздатності, то докази дуже непевні щодо впливу лікування болю.

Ультразвукове таргетування зірчастого ганглія

Це втручання вивчалося в 3 РКД, одне з високим і два з нез'ясованим ризиком упередженості. Загальна вибірка цих РКД включала 100 учасників з КПРС-1 верхньої кінцівки.

Об'єднані оцінки (мета-аналіз):

• Біль: SMD = 0,46 (95% ДІ: від -2,41 до 1,48)
• НЕДІЄЗДАТНІСТЬ: SMD = 0,13 (95% ДІ: від -2,41 до 1,48)

Високий рівень доказів РКД був знижений один раз через методологічні обмеження, один раз через неточність і один раз через непослідовність. Це призвело до того, що докази дуже непевні щодо впливу ультразвуку зірчастого ганглія порівняно з плацебо або TENS на біль та інвалідність.

Ефективність інфузійної терапії та транскутанної електростимуляції нервів (TENS) не могла бути досліджена за допомогою мета-аналізу через занадто велику гетерогенність між дослідженнями з точки зору відмінностей у дозуванні. Інші включені дослідження вивчали наступні реабілітаційні втручання при КПРС як доповнення до традиційної фізіотерапії, але не могли бути об'єднані в мета-аналіз через недостатню кількість даних для об'єднання: 

• Мануальна терапія 
• Ерготерапія 
• ФІЗІОТЕРАПІЯ додається до традиційної ерготерапії
• Аеробні вправи 
• ПСИХОЛОГІЧНІ ВТРУЧАННЯ 
• Ступінчасте опромінення
• Лазерна терапія

Питання та думки

Оскільки включені дослідження охоплювали широкий діапазон дат, з 1995 по 2021 рік, для визначення СПКЯ були використані різні діагностичні критерії. Діагностичні критерії самого СПКЯ також змінювалися протягом багатьох років. З роками з'являлося все більше і більше досліджень щодо СПКЯ, що призвело до зміни визначень і діагностичних критеріїв. Вони виникли на основі невідомого стану, який спостерігався під час Громадянської війни в США і був описаний як каузалгія в 19 столітті. У 20 столітті для опису подібних випадків, що спостерігалися раніше, використовувався термін "рефлекторна симпатична дистрофія". Тоді, наприкінці 20-го століття, Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) назвала цей стан так, як ми знаємо його сьогодні. Але оскільки діагностичні критерії СПКЯ, запропоновані Міжнародною Асоціацією З Вивчення Болю (IASP), мали низьку Специфіка, у 2010 році був запропонований і затверджений новий набір критеріїв, відомий як Будапештські критерії. валідований.

Оскільки діагностичні ярлики змістилися з рефлекс симпатичної дистрофії, атрофії Судека, каузалгії, рефлекс нервово-судинної дистрофії, альгодистрофії або альгонейродистрофії на комплексний регіонарний біль (КРБС), це призводить до неоднорідності досліджень, що проводяться протягом багатьох років. Нова інформація та дослідження стають доступними, що призводить до змін у тому, як лікарі діагностують та лікують ці стани. Хоча це є звичайною практикою і частиною доказової медицини, це може призвести до проблем, коли дослідження, що вивчають одну і ту ж тему, аналізуються разом, як це робиться в систематичних оглядах і мета-аналізах. Деякі дослідження можуть включати пацієнтів, діагноз яких встановлювався за старими критеріями, тоді як інші мають більш сучасне розуміння самої патології. Це призводить до варіацій у характеристиках пацієнтів, тяжкості ознак і, можливо, відповіді на лікування. Існують шляхи подолання цієї проблеми, оскільки автори намагалися проаналізувати підгрупи CRPS і включити статистику I-квадрат для вимірювання статистичної неоднорідності. Тим не менш, ми повинні залишатися обережними щодо висновків, особливо тих, що мають високу гетерогенність, зроблених у цьому систематичному огляді.

Як і очікувалося, статистична неоднорідність спостерігалася в метааналізі ефективності дзеркальної терапії, градуйованих рухових зображень (щодо поліпшення інвалідності), акупунктури, терапії впливу на біль та ультразвукової блокади зірчастого ганглія (середня неоднорідність щодо поліпшення інвалідності, висока неоднорідність щодо поліпшення болю для останнього). Це ускладнить порівняння, тому існує потреба у створенні РКД з однаковими критеріями та протоколами лікування, оскільки це допоможе покращити малі розміри вибірок і, в кінцевому рахунку, збільшить можливість проведення аналізу підгруп. 

Гетерогенність для аналізу ефективності градуйованих рухових образів для поліпшення болю була низькою, оскільки мета-аналіз включав 2 дослідження одних і тих же авторів, які, ймовірно, використовували одні й ті ж визначення в своїх дослідженнях. Але щодо покращення інвалідності гетерогенність була високою. Тому було б краще висвітлити висновки щодо ефективності градації рухових образів для зменшення болю (біль), оскільки це єдине реабілітаційне втручання для CRPS I, яке показало низьку гетерогенність, великий розмір ефекту (з 95% впевненістю від середнього до великого розміру ефекту). Проте рівень доказовості був знижений через проблеми з розміром вибірки та методологічні обмеження. Якщо ці проблеми вдасться вирішити в майбутньому, я вважаю, що достовірність доказів щодо диференційованих рухових зображень зросте, і з'являться нові знання, які допоможуть людям, що страждають на CRPS I. 

Одним з дуже важливих реабілітаційних втручань при КПРС, але не згаданим у цьому дослідженні, є навчання та комунікація з пацієнтом! Незважаючи на те, що про це часто забувають в оглядах і РКД, це має бути найважливішим аспектом вашого підходу! Ви можете давати найкращі вправи, включаючи дзеркальну терапію та диференційовані рухові образи, що підтверджується результатами цього систематичного огляду, але якщо ви не знайдете часу, щоб пояснити пацієнтові, що відбувається в його тілі та як керувати ознаками, він, ймовірно, здасться, коли не побачить покращень одразу ж після цього. Поінформуйте пацієнта про тривалу і вперту, мінливу симптоматику. Поясніть, що загострення не обов'язково означає, що пацієнт зробив занадто багато; скоріше, його організм надмірно реагує. Останнє, що ви хотіли б створити - це уникнення страху, коли пацієнт потрапляє в пастку замкненого циклу, уникаючи навантаження на уражені тканини. 

Новим для мене було втручання, спрямоване на зірчастий ганглій. Швидкий пошук допоміг мені зрозуміти, що блокування цього ганглія (за допомогою блокади нерва) може допомогти зменшити симпатичний вихід. Оскільки блокада нерва вважається хірургічним підходом, вона була виключена за критеріями прийнятності цієї статті. Очевидно, були включені деякі РКД, що вивчали ефективність так званої терапії ультразвуку для блокування зірчастого ганглія, який тоді класифікувався як консервативний підхід, оскільки не передбачає вставки голок. Це не дало жодних доказів ефективності, ймовірно, тому, що зірчастий ганглій лежить глибоко в шиї, і тому ультразвукові хвилі, ймовірно, не здатні впливати на структуру на такій глибині. Більше того, до 2001 року не було знайдено жодних доказів терапевтичного використання ультразвуку в оглядах огляд.

Поговори зі мною про ботаніку

Важливою перевагою цього огляду є систематична оцінка методологічної якості та ризику упередженості (РУ) включених РКД за допомогою модифікованого інструменту Кокрана. Інструмент використовувався двома незалежними експертами для оцінки методологічної якості та ризику упередженості кожного рукопису в 9 критичних сферах: випадкова генерація послідовностей, приховування розподілу, засліплення учасників дослідження та персоналу, засліплення оцінки результатів (як самооцінки, так і оцінки, що проводиться дослідником), повнота даних про результати (упередженість щодо відсіву та метод аналізу), вибірковість звітності та інші упередження (розмір вибірки та тривалість спостереження). Кожному домену було присвоєно низький, невизначений або високий рівень РВ, а також визначено загальний рейтинг РВ.

Оцінка ризику упередженості оцінила 23 з 33 досліджень як високі (70%), 8 - як незрозумілі, а 2 дослідження - як низький ризик упередженості. Це означає, що значна частина доказової бази схильна до упередженості, яка може або переоцінювати, або недооцінювати справжні ефекти втручань. Хоча в дослідженні зазначено, що більшість досліджень мають низький ризик упередженості в таких аспектах, як випадкова генерація послідовностей і приховування розподілу, ці сильні сторони часто затьмарюються обмеженнями, пов'язаними з невеликими розмірами вибірок і короткими періодами спостереження. Однак важливо враховувати, що зі збільшенням кількості проведених і опублікованих досліджень кількість досліджень, доступних для майбутніх систематичних оглядів і мета-аналізів, ймовірно, зростатиме. Зростання доказової бази має призвести до проведення досліджень з більшими розмірами вибірок і потенційно довшими періодами спостереження. Якщо ці обмеження стануть менш поширеними в майбутніх дослідженнях, загальний ризик упередженості в систематичних оглядах реабілітаційних втручань при КПРС, ймовірно, зменшиться. Така еволюція в якості та кількості досліджень в кінцевому підсумку сприятиме більш глибокому і чіткому розумінню ефективного лікування КПРС.

Відсутність доказів, отриманих в результаті РКД щодо КПРС-2, є критичною прогалиною в літературі. Тому ці висновки не можуть бути перенесені на CRPS-2, де ознаки ураження нервів стають очевидними. Крім того, неможливо оцінити упередженість публікацій, оскільки занадто мало досліджень було включено для кожного реабілітаційного втручання при КПРС, що є індикацією того, що наявні докази можуть бути викривленими. Крім того, існує лише обмежені докази про те, наскільки ефективно можуть бути застосовані широко використовувані психологічні та професійні втручання для лікування КПРС. Це висвітлює сфери, в яких вкрай необхідні додаткові дослідження, і свідчить про те, що для певних груп пацієнтів або типів втручань ми працюємо з дуже обмеженими конкретними доказами.

Повідомлення на пам'ять

У цьому систематичному огляді та мета-аналізі розглядалися різні неінвазивні методи лікування, які фізіотерапевти та інші фахівці з реабілітації застосовують для лікування КПРС. Мета полягала в тому, щоб побачити, наскільки ефективними є ці види лікування для зменшення болю та покращення функцій або зменшення інвалідності.

Огляд показав, що, хоча деякі втручання, такі як Дзеркальна терапія, Градуйована рухова терапіята терапія впливу на біль, можуть можуть показати перспективу в поліпшенні болю та інвалідності у пацієнтів з CRPS-1, загальні докази є не дуже сильні та достовірні.. Подумайте про це так: наявні дослідження показують, що ці види лікування можуть працювати, а в деяких випадках показують значне потенційне покращенняале ми ще не можемо мати високу впевненість у цих результатах. 

Інші втручання, такі як акупунктура, ультразвук, спрямований на зірчастий ганглій, гідротерапіяі TENSмають ще менше достовірних доказів, і в огляді зроблено висновок про "дуже невизначений ефект" цих методів порівняно з іншими методами лікування або плацебо.

По суті, хоча ми маємо деякі індикації того, що певні реабілітаційні втручання при КПРС можуть бути корисними, сучасні дослідження не дають остаточної відповіді "це працює напевно" для більшості втручань.

Потенційно загрозливе обмеження:

Одним з найбільших червоних прапорців в цьому огляді і обмеженням, яке серйозно ставить під загрозу висновки і валідність результатів, є низька якість багатьох оригінальних досліджень. Переважна більшість включених досліджень мали високий або невизначений ризик упередженостіале здебільшого це було пов'язано з обмеженням розміру вибірки та короткими періодами спостереження. Два ключові аспекти, які, ймовірно, покращаться з появою нових досліджень.

Посилання

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Реабілітаційні втручання при складному регіональному больовому синдромі: Огляд систематичних оглядів. Clin J Біль. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Дізнайтеся більше