Вступ

Дисфункція тазового дна та діастаз прямих м'язів живота (ДРА) є поширеними після пологів, часто впливаючи на якість життя жінки протягом тривалого часу після пологів. Такі проблеми, як нетримання сечі, опущення тазових органів і сексуальна дисфункція, можуть зберігатися, створюючи потребу в ефективних стратегіях реабілітації.

Хоча фізичні вправи широко рекомендуються як перша лінія лікування, їх ефективність - особливо в перший рік після пологів - залишається недостатньо вивченою. У цьому систематичному огляді розглядаються останні дані про вплив фізичних вправ на дисфункції тазового дна та ДРА, що формують майбутні рекомендації щодо післяпологового догляду.

Метод

Населення

Цей огляд зосереджувався на людях протягом першого року після пологів. Дослідження з учасниками після 12 місяців були включені лише в тому випадку, якщо втручання розпочалося до досягнення річного віку.

Втручання (вплив).

У цьому огляді вивчався вплив будь-якої форми післяпологових вправ на дисфункції тазового дна, незалежно від того, чи вимірювалися вони об'єктивно (наприклад, за допомогою трекерів), чи суб'єктивно (наприклад, за допомогою самозвіту). У тому числі:

• Усі види (силові, аеробні, для тазового дна тощо), інтенсивності та тривалості - від одноразових занять до довготривалих програм.
• Програми фізичних вправ (наприклад, тренування тазового дна) та комбіновані втручання (наприклад, фізичні вправи + біологічний зворотний зв'язок), хоча групи, які займалися лише фізичними вправами, аналізувалися, коли були присутні і ті, і інші.
• Втручання, починаючи з першого року після пологів, навіть якщо вони розпочалися під час вагітності (якщо більшість з них відбулися після пологів). За наявності даних про тривале спостереження дані були розділені на дві фази: фаза підтримки (від втручання до подальшого спостереження) оцінювала стійкі ефекти, тоді як аналіз довгострокових ефектів (від вихідного рівня до подальшого спостереження) давав уявлення про кумулятивну користь.

Огляд включав дослідження, в яких порівнювали післяпологові ефекти фізичних вправ при дисфункціях тазового дна з різними контрольними умовами: відсутність втручання (включаючи стандартне лікування), мінімально контактні підходи (наприклад, онлайн-програми або тільки навчання), альтернативні протоколи вправ (що відрізняються за частотою, інтенсивністю, тривалістю, обсягом або типом), а також активні контрольні групи (наприклад, програми низькоінтенсивних вправ).

Такий широкий спектр компараторів дозволив всебічно оцінити ефективність фізичних вправ при дисфункціях тазового дна за різних підходів до їх виконання.

Результати та методи оцінки

У дослідженні оцінювали п'ять ключових результатів - нетримання сечі, анальне нетримання, опущення тазових органів, сексуальну функцію та діастаз прямих м'язів живота (ДРА) - з використанням як суб'єктивних показників (включаючи валідовані інструменти, такі як опитувальник сечового дистресу та коротка форма ICIQ-UI для повідомлення про симптоми), так і об'єктивних клінічних оцінок (зокрема, калібри та ультразвукове дослідження для кількісного визначення міжректальної відстані у випадках ДРА).

Дизайн дослідження

Огляд включав усі дизайни первинних досліджень, окрім звітів про окремі випадки, наративних синтезів та систематичних оглядів.

Вибір дослідження та збір даних

Результати пошуку були продубльовані в Covidence, а потім перевірені двома рецензентами незалежно один від одного. Статті, що відповідали критеріям, проходили повнотекстове рецензування, а розбіжності вирішувалися консенсусом. Два рецензенти вилучали дані за допомогою стандартизованих форм, перевірених експертом, що охоплюють дизайн дослідження, втручання та результати, доповнюючи їх авторськими запитами, коли це було необхідно.

Достовірність оцінки доказів

Достовірність доказів оцінювали за допомогою системи GRADE. Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) починалися як докази з високим ступенем достовірності, але були знижені в класі через ризик упередженості, непрямості, непослідовності, неточності або упередженості публікацій. Не РКВ і обсерваційні дослідження починалися як докази з низьким рівнем достовірності, але їх можна було підвищити до рівня доказів сильних ефектів або взаємозв'язку "доза-відповідь".

Два рецензенти незалежно оцінювали ризик упередженості, використовуючи модифіковані критерії Інституту Джоанни Бріггс (JBI), оцінюючи дизайн дослідження, точність вимірювань, перешкоджаючі фактори та статистичні методи. Розбіжності вирішувалися шляхом обговорення.

Дослідники оцінили потенційні обмеження в доказах, вивчивши чотири ключові фактори:

Неузгодженість між результатами досліджень оцінювали за допомогою Q-тесту Кокрана та статистики I2, причому значення I2, що перевищувало 50%, вказувало на значну неоднорідність, яка потребувала подальшого дослідження.

Непрямий зв'язок розглядався, коли існували значні відмінності в досліджуваних групах або протоколах втручань.

Неточність була виявлена, коли дослідження мали малі розміри вибірки (менше 300 учасників у групі) або надмірно широкі довірчі інтервали.

Упередженість публікацій розглядалася лише в метааналізах, які включали щонайменше 10 досліджень, оскільки менша кількість досліджень робить таку оцінку ненадійною.

Результати

Тренування тазового дна

Більшість якісних досліджень вивчали вправи для м'язів тазового дна. Програми суттєво різнилися:

• Деякі жінки робили короткі 5-хвилинні сеанси, інші займалися до 3 разів на день
• Програми розпочиналися з пізніх термінів вагітності до 6 місяців після пологів
• Більшість використовували лише цільові вправи для тазового дна, тоді як деякі додали спеціальні інструменти, такі як біологічний зворотний зв'язок.
• Дивно, але жодне дослідження не перевіряло регулярні фітнес-програми (наприклад, кардіо або силові тренування)

Відновлення черевної порожнини

Щодо розходження в животі (діастаз прямих м'язів), то 28 досліджень показали:

• Найкращі результати давали специфічні вправи на прес, іноді в поєднанні з роботою над тазовим дном
• Деякі програми використовували додаткову підтримку, наприклад, спеціальні стрічки або біндери
• Час виконання вправ дуже різнився - деякі починали одразу після народження, інші - до року.

Сесії тривали 5-50 хвилин, проводилися від тижня до дня.

Достовірність доказів у різних дослідженнях варіювалася від високої до дуже низької. Найчастішим обмеженням була неточність, насамперед через малий розмір вибірки, що знижувало статистичну потужність для виявлення значущих ефектів. Багато досліджень також були знижені за непрямий вплив, оскільки вони часто поєднували фізичні вправи з супутніми втручаннями (наприклад, біологічним зворотним зв'язком, електростимуляцією або тренуванням постави), що ускладнювало виділення специфічного впливу фізичних вправ на дисфункції тазового дна. Упередженість публікацій неможливо оцінити, оскільки більшість мета-аналізів включали менше 10 досліджень.

Ризик нетримання сечі:

Післяінтервенційний аналіз восьми РКД показав, що тренування м'язів тазового дна достовірно знижує ймовірність нетримання сечі на 41%, хоча і з помірною гетерогенністю (I2=71%). Достовірність доказів була оцінена як помірна, знижена через опосередкованість через різноманітні спільні втручання в різних дослідженнях.

Аналіз чутливості: Не виявлено суттєвої різниці між тренуванням лише тазового дна (ВР 0,63) та комбінованими втручаннями (ВР 0,30), хоча останні показали сильніший (але не достовірний) ефект.

Аналіз підгруп: Статистично значущих відмінностей не виявлено:

• Час втручання після пологів (p=0,71)
• Спосіб розродження (вагінальний кесарів розтин; p=0,74)
• Рівень нагляду або тип програми (обидва p=0,38)
• Тип вправи та час початку не можуть бути проаналізовані через недостатню кількість даних.

Зміни у вираженості симптомів нетримання сечі

Об'єднаний аналіз не показав значного поліпшення вираженості симптомів при тренуванні м'язів тазового дна (ТТДД) порівняно з контролем, з дуже низьким рівнем достовірності через неоднорідність і неточність даних.

Аналіз чутливості

• Сама по собі ПФМТ не виявила жодних переваг, тоді як комбіновані втручання (ПФМТ + ко

терапії) парадоксально збільшували вираженість симптомів порівняно з контрольною групою (p=0,03). Аналіз підгруп

• Групові тренінги під наглядом значно зменшили ступінь тяжкості (SMD - 1,22, помірна достовірність).
• Неконтрольовані домашні програми не мали жодного ефекту.
• Не було виявлено жодних відмінностей за часом або способом доставки (всі p>0,05).

Ризик анального нетримання

Аналіз після втручання показав зниження шансів на 42% при застосуванні ПФМТ, хоча це не досягло статистичної значущості. Достовірність доказів була низькою, знижена через непрямість і неточність.

Аналіз чутливості:

• Різниці між лише ПФМТ та комбінованими втручаннями не виявлено (p=0,87).

Аналіз підгруп:

• Немає значущих ефектів залежно від часу втручання після пологів (p=0,08).
• Про інші підгрупи (спосіб доставки, тип вправ тощо) не було достатньо даних.

Зміни у вираженості симптомів анального нетримання

Одне РКД показало, що комбіноване тренування м'язів тазового дна (ТМДД) і ко-втручання зменшують симптоми анального нетримання більше, ніж контроль, що вимірюється за допомогою опитувальника колоректально-анального дистресу.

Однак достовірність доказів була низькою через невеликий розмір вибірки та використання комбінованих методів лікування, а не лише ПФМТ. Хоча результати вказують на потенційну користь, вузька статистична значущість (ДІ ледве виключає нуль) і обмеження дослідження означають, що висновки залишаються попередніми. Для перевірки цих висновків потрібні більш масштабні дослідження.

Зміна статевої функції.

У двох рандомізованих дослідженнях (n=118) оцінювали зміни сексуальної функції за допомогою Індексу жіночої сексуальної функції (FSFI). Комбінований аналіз не виявив суттєвої різниці між тренуванням м'язів тазового дна та контрольною групою, з дуже низьким рівнем достовірності через високу неузгодженість (I2=91%) та неточність.

Аналіз чутливості виявив протилежні ефекти:

• В одному дослідженні тільки ПФМТ покращила сексуальну функцію
• Комбінована ПФМТ + ко-втручання погіршила результати ще в одному випадку
• Ця значна різниця (p=0,001) свідчить про те, що тип втручання критично впливає на результати

Аналіз підгруп не міг бути проведений через недостатню кількість досліджень, що вивчають підходи, які передбачають лише фізичні вправи.

Ризик опущення тазових органів

Два РКВ вивчали, чи впливає тренування м'язів тазового дна (ТМДТ) на ризик пролапсу тазових органів. Об'єднаний аналіз не виявив достовірної різниці між комбінованою ПФМТ+контрольованими втручаннями та контрольною групою, з низьким рівнем достовірності через неточність та високу гетерогенність (I2=84%).

Аналіз чутливості:

• Одна лише ПФМТ достовірно знизила ймовірність пролапсу на 56%.
• Комбіновані втручання не показали жодних переваг.

Аналіз підгруп:

• Неможливо здійснити через наявність лише одного дослідження PFMT.

Це свідчить про те, що вправи для тазового дна самі по собі можуть допомогти запобігти пролапсу, а додавання інших методів лікування може звести нанівець цей ефект.

Зміни міжреберної відстані, виміряні в стані спокою

На початковому етапі середня міжректальна відстань (МРВ) була майже однаковою між групами, що відповідає загальній популяційній нормі (2,2 см). Після втручання тренування м'язів живота зменшило ІРД на 0,52 см більше, ніж у контролі, хоча достовірність доказів була низькою через опосередкованість (різноманітні супутні втручання) і неточність (невеликі вибірки, широкий ДІ). Гетерогенність була дуже високою (I2=91%).

Аналіз чутливості:

• Комбіновані втручання (тренування + ко-терапія) показали більше зниження ІРД (-1,54 см), ніж тільки тренування (-0,35 см).
• Упевненість у доказах: Низький для комбінованого, помірний - тільки для навчання.

Аналіз підгруп:

• Програми без нагляду зменшили ІРД більше, ніж програми з наглядом (-0,87 см проти -0,35 см; p=0,02).
• Немає відмінностей за місцем вимірювання, типом вправ або способом доставки (всі p>0,05).

Зміна міжреберної відстані, виміряної під час підйому голови

На початковому етапі міжреберна відстань (МРВ) під час підняття голови була однаковою між групами. Після втручання абдомінальне тренування показало на 0,47 см більше зменшення ІРД порівняно з контрольною групою, що підтверджено доказами помірної достовірності (знижено через неточність). Гетерогенність була помірною (I2=63%).

Аналіз чутливості:

• Не проводилося (немає досліджень з комбінованими втручаннями).

Аналіз підгруп:

• Тренування поперечних м'язів живота без нагляду значно зменшило ІРД (-0,79 см, помірна достовірність).
• Контрольовані програми згортання не принесли жодної користі.
• Немає ефектів залежно від місця вимірювання (p=0,77).

Питання та думки

Широкі критерії включення фізичних вправ у цей систематичний огляд ускладнюють формування остаточних висновків щодо найефективніших підходів до відновлення тазового дна після пологів. Основним обмеженням є потенційна залежність "доза-відповідь" при тренуванні м'язів тазового дна - можливо, що деякі дослідження не змогли продемонструвати переваги просто тому, що доза вправ (частота, інтенсивність або тривалість) була занадто низькою, щоб викликати вимірюваний ефект.

Крім того, проаналізовані дослідження включали дуже неоднорідні групи населення - деякі з них зосереджувалися на травмах, пов'язаних з пологами, тоді як інші вивчали змішані випадки, такі як дисфункція тазового дна з болем у попереку. Така варіабельність обмежує можливість узагальнення результатів, підкреслюючи необхідність кращої класифікації пацієнтів. У майбутніх дослідженнях слід розрізняти підгрупи (наприклад, жінки з травматичними ушкодженнями тазового дна та жінки з функціональною слабкістю), щоб визначити, хто отримує найбільшу користь від PFMT порівняно з іншими методами лікування.

Визначення клінічно значущої межі діастазу прямих м'язів живота (DRA) залишається дискусійним. Хоча деякі дослідження вказують на поріг >2,2 см, останні дослідження з використанням КТ показують, що міжректальна відстань (МРВ) до 3,4 см (виміряна на 3 см вище пупка) все ще може знаходитися в межах норми.

У цьому дослідженні учасники були включені тільки в тому випадку, якщо вони мали ІКД більше 3,4 см, що відображає більш суворий діагностичний критерій. Однак необхідні подальші дослідження для оцінки ефективності фізичних втручань для жінок з більш вираженим відшаруванням (>5 см), оскільки наявні докази в цій підгрупі залишаються обмеженими.

Поговори зі мною про ботаніку

Статистичний аналіз та наративний синтез

Мета-аналіз використовував середні різниці (MD) для результатів, які вимірювалися послідовно (наприклад, сила м'язів тазового дна в мм рт. ст.), і стандартизовані середні різниці (SMD), коли дослідження використовували різні шкали (наприклад, різні опитувальники симптомів). SMD, розраховані за допомогою g Хеджеса, дають кількісну оцінку розміру ефекту (0,2=малий, 0,5=помірний, 0,8=великий). Для бінарних результатів, таких як поширеність нетримання сечі, відношення шансів (ВШ) порівнювали групи втручання та контрольну групу, причому ВШ<1 на користь фізичних вправ.

Об'єднання в навчальні групи та порівняння

Дослідники організували дослідження за дизайном, відокремивши рандомізовані випробування від нерандомізованих. У дослідженнях, які порівнювали різні програми фізичних вправ (без групи, яка не займалася фізичними вправами), більш інтенсивні або спеціалізовані програми були позначені як "Втручання 1", а менш інтенсивні - як "Втручання 2". Це допомогло їм побачити, які підходи працюють краще.

Аналіз ефектів

Спочатку вони перевірили, чи програми, що включають лише фізичні вправи, дають інші результати, ніж програми, що поєднують фізичні вправи з іншими методами лікування (наприклад, біологічним зворотним зв'язком). Потім вони розглянули конкретні фактори, які можуть вплинути на результати, такі як час початку вправ після пологів (до або після 12 тижнів), спосіб пологів (вагінальні пологи або кесарів розтин), тип вправ, а також місце, де вимірювали розходження м'язів живота.

Обробка відхилень у результатах

Оскільки дослідження часто показували різні результати, дослідники підрахували, наскільки ця варіація була значущою (використовуючи статистику I2). Коли дослідження суттєво відрізнялися (I2 >50%), дослідники вивчали можливі причини, такі як відмінності у програмах вправ або групах учасників. Якщо вони знаходили значущі відмінності (p < 0,05), то досліджували їх далі, щоб зрозуміти, що є рушійною силою варіації.

Спеціальний підхід для вимірювання м'язів живота

Для досліджень, що вимірюють розходження м'язів живота, вони використовували спеціальний статистичний метод, щоб врахувати множинні вимірювання, зроблені в одних і тих же учасників. Цей метод поділяє відмінності на три типи: помилки вимірювання, відмінності в межах одного дослідження та відмінності між різними дослідженнями. Це забезпечило точність їхніх висновків.

Включення даних та звітність

Дослідження з відсутніми або нечіткими даними були виключені з числового аналізу. Для досліджень, які подають результати в різних форматах (наприклад, медіани замість середніх значень), дослідники конвертували цифри, щоб зробити їх порівнянними. Коли дослідження не можна було проаналізувати чисельно, вони узагальнювали висновки словами, організовуючи їх за дизайном та результатами дослідження.

Візьміть повідомлення додому

Дослідження показують, що цілеспрямовані вправи при дисфункціях тазового дна є високоефективними та мають такі доказові переваги:

• На 41% знижується ризик нетримання сечі - тренування м'язів тазового дна (PFMT) виявилося високоефективним у запобіганні нетриманню сечі.
• Найкращі результати при групових тренуваннях під наглядом - структуровані, професійно керовані заняття дають кращі результати порівняно з домашніми вправами.
• Простота виграє - базова PFMT часто працює краще, ніж складні підходи з використанням біологічного зворотного зв'язку або електричної стимуляції.

При прямому діастазі

• Ціль - поперечні м'язи живота. Ці огляди літератури можуть надати корисні ідеї щодо вправ, які можна призначати під час та після вагітності https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Неконтрольовані програми часто показують кращі результати, ніж контрольовані, що може бути пов'язано з прихильністю пацієнтів до лікування.
• Перехід від базових активаційних тренувань до функціональних рухів

Клінічні рекомендації

• Почніть раніше: Починайте ПФМТ на 2-3 місяці після пологів
• Дослідити вплив дисфункцій тазового дна на сприйняття тіла, участь та фізичну функцію.
• Progress Smart :
  1. Перейдіть від статичних утримань, які сприяють активації м'язів, до активації в ситуації, що базується на рухах, які можуть викликати симптоми пацієнта.
  2. Відрегулюйте на основі реакції на симптоми.
  3. Об'єктивно відстежуйте зміни симптомів за допомогою : Опитувальник нетримання сечі, коротка форма, опитувальник нетримання сечі, коротка форма.

Щоб дізнатися більше про дисфункції тазового дна та фізіотерапію, послухайте цей подкаст на Physiotutors :

Фізіотерапія тазового дна з доктором Сарою Хааг

Посилання

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU та ін. Вплив післяпологових фізичних вправ на порушення тазового дна та діастаз прямих м'язів живота: систематичний огляд та мета-аналізBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.