Вступ

Біль, що локалізується в ділянці вставки ахіллова сухожилля, часто пов'язують з ахіллова тендинопатія. Однак пацієнти, які не реагують на втручання на основі доказів з приводу тендинопатії, можуть потребувати обстеження на предмет Синдром заднього зіткнення гомілковостопного суглоба як важливого диференціального діагнозу. Цей наративний огляд експертних думок надає всебічний огляд Синдром заднього зіткнення гомілковостопного суглобавключаючи його анатомічну основу, патофізіологію, клінічний та диференціальний діагноз, діагностичну оцінку та стратегії лікування.

Синдром заднього зіткнення гомілковостопного суглоба переважно уражає кісткові структури, такі як задньолатеральний таранний відросток або os trigonum, хоча часто спостерігається також ураження м'яких тканин, включаючи синовіїт та патологію задньої зв'язки. Крім того, сухожилля довгого згинача гомілки (FHL) може мати тендинопатичні зміни. У цьому огляді також детально описано простий у виконанні клінічний тест для діагнозу заднього зіткнення гомілковостопного суглоба.

Методи

Ця стаття є наративний огляд на основі експертної думки автором якого є один лікар (J.-C. Moati) і який опублікований в рецензованому журналі. Не описано методологічну основу, включаючи стратегію пошуку, критерії відбору досліджень або критичну оцінку літератури. Таким чином, її зміст не ґрунтується на систематичному або відтворюваному відборі наявних доказів, а в першу чергу відображає клінічний досвід автора та інтерпретацію вибраних джерел. Отже, загальний рівень доказів, наданих цією статтею, є низьким.

Результати 

Анатомічні міркування

Задній відділ гомілковостопного суглоба обмежений зверху дистальним краєм епіфіза великогомілкової кістки, а знизу - задньо-таранно-п'ятковою поверхнею. 

Малюнок 1 

Задній відділ гомілковостопного суглоба: остеологія. 

Задній таларальний аспект

Між заднім краєм великогомілкової кістки і п'ятковою кісткою лежить задній аспект таранної кістки, який може бути більш або менш рельєфним (рис. 2). Він має два задній горбки: менший задньо-медіальний і більший задньо-латеральний. Останній утворюється внаслідок злиття вторинного центру окостеніння, який з'являється у віці від 8 до 13 років. Його розмір варіює і може бути збільшеним, іноді перевищуючи 1 см (відросток Стіда). Між двома горбками знаходиться міжгорбковий жолобок, де проходить сухожилля довгого згинача великого пальця кисті (Flexor Hallucis Longus, FHL).

Зображення 2: Задній бік таранної кістки: 1 Задньолатеральний горбок 2: Міжтуберкульозний жолобок

Головчаста кістка 

Коли вторинний центр окостеніння таранної кістки не зростається, формується os trigonum (рис. 3). Ця додаткова кістка зустрічається у 8-13% населення і є двосторонньою у трохи менше 2% випадків. Розмір п'яткової кістки варіює, але зазвичай не перевищує 1 см; вона може бути роздвоєною або навіть фрагментованою. Вона зчленовується з задньо-латеральним горбком таранної кістки через синхондроз, а іноді з п'ятковою кісткою на її нижній поверхні. Несправжньому зрощенню сприяє повторна мікротравма при підошовному згинання, що може пояснити його більшу частоту у футболістів, які почали тренуватися в дитинстві.

Малюнок 3: Кістка тригонум. 

Зв'язки

У задньому відділі гомілковостопного суглоба знаходиться глибока частина задньо-нижньої великогомілкової зв'язкизадньо-нижньої великогомілкової зв'язки задньої таранно-малоберцової зв'язкищо проходить від малогомілкової кістки до задньо-латерального горбка таранної кістки та задній міжкісточкова зв'язкане у всіх людей. Простягається від малогомілкової кісточки до медіальної кісточки та іноді може виступати в напрямку задньої талорикулярної заглибини

сухожилля довгого згинача (FHL)

Оточений синовіальною оболонкою, сухожилля проходить вертикально через великогомілкову борозну, потім через міжгорбковий жолобок, який закривається задньою кільцевою зв'язкою. Потім він змінює напрямок, прямуючи вниз і вперед під остюком великогомілкової кістки (рис. 4). Медіальний від нього лежить задній великогомілковий судинно-нервовий пучок.

Малюнок 4: Сухожилля довгого м'яза-згинача. 

Фізіопатологія

Гострий механізм травми 

• Макротравматичний стан: Прийом на підошовно зігнутій стопі. 

Травми зазвичай кісткові, спричинені заднім механізмом стиснення: перелом задньо-латерального горбка (перелом Шепарда), рідше задньо-медіального горбка (перелом Седелла) або перелом великогомілкової кістки (os trigonum).

Хронічний механізм травми  

• Мікротравматизм: повторне згинання підошви до кінця діапазону. 

Численні структури заднього гомілковостопного суглоба піддаються повторюваному стисканню. Артисти балету, які часто працюють в умовах екстремального підошовного згинання, а також спортсмени, такі як бігуни та фехтувальники, особливо схильні до розвитку синдрому ущемлення заднього відділу гомілковостопного суглоба.

Структурні джерела болю

Найчастіше це кісткове зіткнення через подовжений задньолатеральний горбок або наявність великогомілкової кістки (os trigonum).

Рідше буває м'які тканини або хрящовою, якщо відсутня виражена кісткова структура:

• Тібіо-таранне зіткнення, з повторним контактом між задньою таранною кісткою та нижнім краєм великогомілкової кістки, що призводить до локалізованої хондропатії.
• Стиснення задньої синовіальної западини задній синовіальний заглибленьзадніх синовіальних заглиблень, які часто розширені та гіпертрофовані, особливо у артистів балету, що є результатом значного синовіту.
• Компресія задніх зв'язокспричиняє потовщення та вторинний фіброз. Задній міжкоміркова зв'язка, якщо вона присутня, є особливо вразливою.
• Залучення сухожилля довгого згинача гомілки (FHL)з теносиновітом, випотом піхви або навіть частковим розривом через стеноз, створений товстою міжтуберкульозною зв'язкою. Це трапляється у понад 30% випадків кісткових зіткнень і може бути спричинене великою триголовою кісткою. Ізольоване пошкодження ПЗЗ може також виникати, коли низько розташовані м'язові волокна зіткнулися з зв'язкою.
• Додатковий підошовний м'яз зазвичай протікає безсимптомно, але при надмірному збільшенні може стати проблемою.

Клінічний діагноз

Суб'єктивні дані, що свідчать про СИНДРОМ ЗАДНЬОГО ЗІТКНЕННЯ ГОМІЛКОВОСТОПНОГО СУГЛОБА: 

• МЕХАНІЗМ травми. 
• Прогресування: біль у кінці гомілковостопного суглоба прогресував до болю на нижньому рівні підошовного згинання гомілковостопного суглоба.
• Наявність клацання/тріскання.
• Попередні травми гомілковостопного суглоба.

Клінічне обстеження: 

• набряк 
• Тест на задній гомілковостопний суглоб.

На думку авторів дослідження, цей тест є більш індуктивним індикатором кісткового зіткнення. Тест вважається позитивним, якщо він відтворює ознаки пацієнта і може бути виконаний за допомогою двох різних методик: 

Пацієнт сидить: Пацієнт сидить на краю столу зі звішеними ногами і зігнутими під кутом 90° колінами. Лікар з силою розгинає стопу, в той час як інша рука здійснює стабілізацію п'яти.

Пацієнт у положенні лежачи: Пацієнт лежить на спині з коліном, зігнутим під кутом 90°, і стопа переміщується в підошовну флексію таким же чином (рис. 5).

Малюнок 5: Тест на задню імпаксію. Пацієнт у положенні лежачи на спині. 

Це відео Physiotutors додатково представляє третю техніку.

• Відтворення болю в задній частині гомілковостопного суглоба під час тильного згинання/ розгинання стопи та згинання колінного суглоба з витягнутим коліном, особливо в поєднанні з компресією ретро-малеолярної ділянки, може свідчити про тендинопатію ФГЗ.
• Оцінка діапазону руху у гомілковостопному суглобі та тест на висувну шухляду переднього таранно-ладьевидного суглоба можуть відтворювати ознаки пацієнта, спричинені компресією. 
• Для підтвердження діагнозу можна використовувати більш сучасні методи діагностики, такі як інфільтрація місцевим анестетиком (ксилокаїном), полегшення ознаки під час проведення тесту на заднє зіткнення гомілковостопного суглоба.

Додаткові іспити

Додаткові обстеження при імпинджменті заднього відділу гомілковостопного суглоба зосереджені насамперед на оцінці стану кісток та м'яких тканин. Стандартні рентгенограми необхідні для оцінки задньо-латерального горбка, ідентифікації os trigonum та виявлення заднього субтаранного остеоартриту або осифікацій. Комп'ютерна томографія надає детальне зображення кісток та 3D-реконструкцію, що допомагає відрізнити os trigonum від переломів чи псевдоартрозу, а також оцінити задній тібіотаранний та субтаранний суглоби. МРТ оцінює як кістки, так і м'які тканини, виявляючи набряк кісток, синовіт, потовщення задньої зв'язки або капсули та теносиновіт ФГЗ, а також низько розташовані м'язові волокна ФГЗ. Ультразвукове дослідження має обмежене застосування, але може виявити ураження м'яких тканин та виключити ахіллова тендинопатія. Сцинтиграфія кісток може показати підвищене поглинання в задньому відділі гомілковостопного суглоба і може бути поєднана з КТ для точної локалізації, якщо це необхідно.

Диференціальна діагностика

Основною умовою, яку слід виключити, є задній субтаранна артропатіяяка може проявлятися схожими ознаками. Вона може співіснувати з os trigonum або збільшеним заднім відростком, і якщо її не розпізнати, це може призвести до поганих результатів після кісткової пластики; в таких випадках особливо корисною є сцинтиграфія кісток у поєднанні з КТ.

Ахіллова тендинопатія Ще один класичний диференційний діагноз, який зазвичай діагностують при болючій пальпації сухожилля та підтверджують за допомогою УЗД або МРТ.I. Передінфарктний ахіллове сухожилля бурсит виявити складніше і для цього може знадобитися візуалізація (УЗД або МРТ з ін'єкцією). Стресовий перелом п'яткової кістки можуть імітувати зіткнення заднього гомілковостопного суглоба; на латеральних рентгенограмах видно характерну щільну лінію, перпендикулярну до трабекул, за потреби для підтвердження застосовують КТ або МРТ.

Для більш детального обговорення диференціальної діагностики болю в задньому відділі гомілковостопного суглоба зверніться до огляду Physiotutors цього Дельфійського консенсусного дослідження.

Лікування 

Синдром гострого заднього ущемлення гомілковостопного суглоба 

За даними авторів дослідження, переломи заднього таранного відростка або os trigonum потребують іммобілізації від 4 до 6 тижнів.

Хронічний синдром заднього зіткнення гомілковостопного суглоба 

Медичний менеджмент

Для пацієнтів з вираженим або наполегливим болем може бути доцільною коротка іммобілізація на період від 1 до 3 тижнів з використанням шини або гіпсу. Медикаментозне лікування також включає пероральні анальгетики та протизапальні лікарські засоби, кріотерапію та протизапальні оклюзійні пов'язки. У більшості випадків слід розглянути можливість ін'єкції кортикостероїдів, яку можна повторити, особливо якщо уражені м'які тканини.

Консервативний менеджмент

Реабілітація, як описує Леду, зосереджена на відновленні діапазону руху гомілковостопного суглоба та зменшенні м'язової напруженості, зокрема, за допомогою глибокого масажу підошовних м'язів-згиначів. Фізіотерапевтичні методи, такі як ультразвук, також можуть бути корисними. Важлива є перепідготовка ходи, з акцентом на контроль п'яти та правильний перекат стопи. Постуральне розтягнення відповідних м'язових ланцюгів поєднується зі зміцненням квадрицепса, сідничних м'язів і верхнього трицепса. Пропріоцептивне тренування має вирішальне значення, особливо за наявності тібіоталярної слабкості. Для спортсменів не слід забувати про коригування умов тренувань та управління навантаженням.

Хірургічний менеджмент

Якщо консервативне лікування не дає результатів, може розглядатися питання про хірургічне втручання. Точна ідентифікація джерел болю на основі додаткових обстежень, описаних вище, є важливою умовою перед початком операції. Артроскопія є найкращим хірургічним методом. Післяопераційний період зазвичай передбачає 4-6 тижнів відносного відпочинку перед відновленням регулярних занять спортом, а повернення до занять спортом зазвичай очікується через 6-8 тижнів.

Питання та думки  

Покладання на публікацію 1991 року для обґрунтування консервативного лікування підкреслює важливі методологічні обмеження. Ця стаття являє собою наративний огляд думок експертів, а не систематичний синтез літератури. Як така, вона не ґрунтується на прозорій або відтворюваній методології визначення або відбору джерел, а її рекомендації значною мірою відображають клінічний досвід авторів. Хоча ця точка зору може бути цінною - зокрема, заохочуючи лікарів розглянути можливість заднього зіткнення гомілковостопного суглоба у пацієнтів, які не досягли покращення, - її слід інтерпретувати з обережністю.

Крім того, розділ консервативного лікування спирається на фізіотерапію, яка на сьогодні вважається застарілою. За останні два десятиліття клінічна практика суттєво змінилася, і такі втручання, як терапевтичний ультразвук або глибокий фрикційний масаж, більше не розглядаються як методи першої лінії лікування синдрому заднього зіткнення гомілковостопного суглобащо обмежує актуальність цих рекомендацій у сучасній практиці.

Хоча нещодавні дослідження надають додаткову інформацію про синдром заднього зіткнення гомілковостопного суглобазагальна кількість доказів залишається обмеженою. В огляді 2011 року, присвяченому консервативному лікуванню професійних артистів балету, наголошується на початковій фазі, спрямованій на контроль запалення шляхом зменшення навантаження та уникнення провокаційних рухів, зокрема підошовної флексії. На цій ранній стадії для зменшення запалення можуть розглядатися ін'єкції. Для відновлення мобільності гомілковостопного суглоба можна використовувати мануальну терапію з подальшим застосуванням специфічних стратегій для покращення стабільності гомілковостопного суглоба. Враховуючи зв'язок між порушенням стабільності хребта та травмами нижніх кінцівок, також рекомендація індивідуальних вправ на стабільність хребта. Силові тренування повинні розвиватися логічно - від відкритих до закритих кінетичних ланцюгів, загальних до специфічних для конкретного виду спорту, від без навантаження до навантажень - з інтеграцією стрибкових вправ, якщо це доцільно. Слід зазначити, що терапевтичне ультразвукове дослідження не рекомендується.

Нарешті, важливо визнати, що значна частина існуючої літератури дотримується переважно структурної перспективи, що може впливати на клінічні міркування. Пацієнти не повинні лікуватися виключно через призму їх анатомічного діагнозу, а скоріше в більш широкому, індивідуалізованому біопсихосоціальному контексті.

Поговоріть зі мною про ботаніку

Хоча ця стаття надає всебічний і клінічно корисний огляд синдрому заднього зіткнення гомілковостопного суглоба, її наративний дизайн, заснований на експертних думках, помітно контрастує з системами доказів більш високого рівня. На відміну від систематичних оглядів або мета-аналізівсистематичні огляди не дотримуються заздалегідь визначеної методології ідентифікації, відбору або оцінки літератури, що обмежує прозорість і відтворюваність. На відміну від цього, систематичні огляди мають на меті мінімізувати залежну від автора інтерпретацію шляхом використання чітких стратегій пошуку, критеріїв включення та оцінки ризику упередженості.

Аналогічно, стаття відрізняється від Рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) та проспективних когортних дослідженьякі дозволяють робити причинно-наслідкові висновки та проводити порівняльну оцінку ефективності лікування. Такі схеми забезпечують кількісну оцінку результатів і дозволяють оцінити ефективність втручань, тоді як у цьому документі пропонуються описові рекомендації без порівняльної оцінки результатів.

Важливо також визнати, що з огляду на характер предмета дослідження, а саме клінічний діагноз, анатомію, патофізіологію, медикаментозне і консервативне лікування, традиційні схеми досліджень, такі як рандомізовані контрольовані випробування або проспективні когортні дослідження, не завжди можуть бути доречними або здійсненними. Багато аспектів синдрому заднього зіткнення гомілковостопного суглоба ґрунтуються на клінічних міркуваннях, експертному розпізнаванні образів та анатомічних міркуваннях, які важко стандартизувати або ізолювати в рамках експериментального дизайну. У цьому контексті наративні огляди можуть бути придатним форматом для синтезу клінічних знань і перетворення експертного досвіду в практичні рекомендації.

Однак якість і надійність наративних оглядів можна суттєво підвищити за допомогою більш структурованих методологічних підходів. Наприклад, консенсусні дослідження Дельфі пропонують надійну альтернативу, поєднуючи експертне клінічне судження з прозорою, відтворюваною структурою. Завдяки ітеративним раундам експертного опитування, заздалегідь визначеним порогам консенсусу і градації рекомендацій, методи Дельфі допомагають зменшити упередженість окремих авторів, одночасно підвищуючи достовірність і застосовність висновків, зроблених на основі експертних оцінок.

Отже, хоча рецензована стаття за своїм форматом відповідає клінічній природі теми, майбутня робота в цій галузі виграє від використання структурованих методологій, заснованих на консенсусі експертів, для підвищення методологічної точності та клінічної значущості.

Повідомлення на замітку

Думати не лише про ахіллова тендинопатія

• Біль у задній частині гомілковостопного суглоба, який не покращується при доказовому лікуванні ахіллової тендинопатії, повинен спонукати задуматися про синдром ущемлення заднього гомілковостопного суглоба.

Виявлення груп ризику

• Часто зустрічається у спортсменів, які піддаються багаторазовому або тривалому кінцевого підошовного згинання (наприклад, артисти балету, футболісти, бігуни, фехтувальники).
• Це може бути пов'язано як з кістковими (os trigonum), так і з м'якими структурами. кістковими (os trigonum, збільшений задній таранний відросток) так і м'які тканини структур.

Використовуйте цільову клінічну оцінку

• Прогресуючий біль від кінцевої плантарної флексії до більш раннього початку ознак може свідчити про це.
• A позитивний тест на утиск заднього гомілковостопного суглоба переконливо підтверджує діагноз.
• Біль, що відтворюється при згинанні гомілковостопного суглоба та підйомі стопи, а також ретро-малеолярна компресія можуть вказувати на на ураження ПЗЗ.
• Розглянемо нестабільність гомілковостопного суглоба та попередні розтягнення гомілковостопного суглоба.

Спрямовуйте візуалізацію та направлення належним чином

• У наполегливих або неясних випадках може знадобитися візуалізація (рентген, КТ, МРТ) для виявлення кісткових і м'яких тканин, що вносять свій внесок.

Надавати перевагу активному, сучасному консервативному менеджменту

• Початковий фокус на управлінні навантаженням та уникнення провокаційної плантарфлексії.
• Відновлення мобільності гомілковостопного суглоба та поступове прогресування стійкість та міцність гомілковостопного суглоба.
• РЕАБІЛІТАЦІЯ просувається логічно (без навантаження → з навантаженням, загальне → специфічне).
• Інтегрувати тренування стійкості м'язів та стрибків коли це доречно.
• Пасивні методи, описані в старій літературі (наприклад, ультразвук, глибокий масаж тертям сухожилля), не слід вважати першочерговими.

Розпізнайте, коли потрібна ескалація

• Неефективність консервативного лікування може вимагати медичного втручання (наприклад, ін'єкція) або хірургічного втручання.
• Раннє розпізнавання може запобігти затяжним ознакам і неправильному лікуванню.

Посилання

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.