Вступ

Це перша з двох статей, в яких розглядаються новітні доказові підходи до післяопераційної реабілітації менісків, причому в цій частині основна увага приділена лікуванню після меніскектомії, відновленню та реконструкції менісків. Спостереження будуть присвячені консервативному лікуванню розривів менісків, що забезпечить всеосяжне керівництво для клінічної практики.

Операція на меніску залишається однією з найпоширеніших ортопедичних процедур, проте протоколи реабілітації дуже різняться - часто під впливом уподобань хірурга, регіональних практик або застарілих традицій. Сучасна хірургічна філософія змістилася в бік надання пріоритету збереженню (відновленню та реконструкції) менісків над менісектомією, що зумовлює необхідність оновлення стратегій реабілітації на основі доказової медицини, які б відображали ці підходи, що розвиваються. Однак чітких рекомендацій щодо післяопераційного догляду - особливо щодо прогресування, управління навантаженням і одужання - досі не існує.

Перша частина консенсусу, розглянута тут, містить практичні рекомендації щодо оптимізації одужання після операцій на меніску, тоді як другий огляд, запланований на наступний тиждень, буде присвячений профілактиці, неоперативному лікуванню та критеріям повернення до спорту. Поєднуючи дослідження та клінічне застосування, цей консенсус дає можливість фізіотерапевтам вийти за рамки анекдотичних практик та узгодити їх з глобально схваленими стандартами.

Методи

Для розробки перших уніфікованих рекомендацій ЄС-США з післяопераційної реабілітації менісків Європейське товариство спортивної травматології та артроскопії (ESSKA), Американське ортопедичне товариство спортивної медицини (AOSSM) та Американська академія спортивної фізичної терапії (AASPT) скликали групу ортопедів-хірургів, фізіотерапевтів та експертів зі спортивної медицини з Європи та США. Їхньою метою було заповнити прогалини в протоколах післяопераційної реабілітації менісків - від меніскектомії до відновлення та реконструкції - на основі консенсусу, заснованого на доказовій медицині.

Прозорий, дворівневий підхід

Проект використовував перевірену методологію з попередніх консенсусних зусиль ESSKA:

Розробка питання: Клінічна експертна група спочатку визначила критичні пріоритети реабілітації при пошкодженнях менісків. Згодом незалежна група з огляду літератури систематично оцінила 395+ досліджень з MEDLINE, Web of Science та Scopus (без обмежень у часі), щоб відповісти на конкретні дослідницькі питання, сформульовані клінічною групою.

Класифікація доказів: Рекомендації були розроблені на основі питань, поставлених "групою запитань" і класифікованих за рівнем доказів (LOE), від рівня А (висока наукова обґрунтованість), рівня В (наукові припущення), рівня С (низький рівень наукової обґрунтованості) до рівня D (експертна думка).

У процесі розробки настанови використовувалася сувора методологія. Спочатку незалежний рейтинговий комітет оцінив 29 клінічних заяв (що стосуються 19 ключових питань післяопераційної реабілітації менісків) за допомогою стандартизованої 9-бальної шкали Лайкерта для оцінки наукової валідності та клінічної застосовності. Початкові критерії консенсусу вимагали середнього балу ≥7 для включення заяви.

Заяви, що не досягли цього порогового значення (медіана балів <7), пройшли другий раунд цілеспрямованого доопрацювання. Після цього ітеративного процесу і остаточного затвердження керівними комітетами ESSKA, AOSSM і AASPT, доопрацьовані клінічні настанови були оптимізовані для впровадження в усьому світі.

На наступному рисунку показано систему класифікації розривів менісків, прийняту для цієї консенсусної настанови.

Результати

Рекомендації з реабілітації представлені в таблицях 1 і 2.

Реабілітація після часткової меніскектомії

Наразі не існує стандартизованого доказового протоколу реабілітації після часткової меніскектомії, але рекомендується застосовувати критеріальний підхід, що фокусується на функціональних показниках. Пацієнтам, як правило, дозволяється негайно нести повну вагу (FWB) і рухатися в повному обсязі відповідно до переносимості, з урахуванням ознак (ступінь С).

Хоча значні випоти після операції не є рідкістю, вони можуть виникати у певних груп населення, таких як люди похилого віку, пацієнти з високим індексом маси тіла (імт) або пацієнти з супутніми захворюваннями, і можуть призвести до пригнічення квадрицепса, що потенційно може потребувати тимчасових допоміжних пристроїв (клас D).

Для усунення дефіциту сили та нервово-м'язового контролю реабілітація повинна включати нейром'язову електростимуляцію (НМЕС), вправи з відкритим кінетичним ланцюгом та закритим кінетичним ланцюгом, подібно до протоколів, що застосовуються після реконструкції ПЕРЕДНЬОЇ ХРЕСТОПОДІБНОЇ ЗВ'ЯЗКИ (ACL) (клас С). Згода: Середнє значення 8,4 ± 1,45, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

При порівнянні медіальної та латеральної часткової меніскектомії не існує чітких протоколів реабілітації. Однак латеральна меніскектомія може мати більше післяопераційних ускладнень, включаючи наполегливий набряк, біль і вищий ризик раннього хондролізу, що може затримати повернення до високонавантажених видів діяльності порівняно з медіальною меніскектомією (ступінь D). Згода: Середнє значення 7,8 ± 1,36, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Щодо травматичних та дегенеративних уражень менісків (ДМВ) немає доказів, які б підтверджували відмінності у протоколах реабілітації. Однак пацієнти з дегенеративними ураженнями можуть потребувати повільнішого прогресування в реабілітації через такі фактори, як вік, якість тканин і супутня дегенерація суглобів (ступінь D). Згода: Середнє значення 8,3 ± 1,51, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Рекомендації щодо перенесення ваги підкреслюють, що повне перенесення ваги дозволяється одразу після операції (клас А), хоча деяким пацієнтам можуть бути корисними милиці тимчасово, поки хода не нормалізується (клас D). Згода: Середнє значення 8,4 ± 1,00, медіана 8 (5-9) Відносна згода).

Тривалість реабілітації варіюється, але більшість настанов пропонують від 4 до 12 тижнів для повернення до ходьби, роботи та спорту. Однак, при оцінці одужання слід керуватися функціональними критеріями (наприклад, розсмоктування випоту, відновлення ЗПМ, адекватна сила квадрицепса та нервово-м'язовий контроль), а не строгими часовими критеріями (ступінь В). Наполегливі симптоми, такі як біль, рецидивуючий випіт, жорсткість, функціональна нестабільність, механічні симптоми або ознаки інфекції/ДВЗ-синдрому, вимагають повторного направлення до хірурга (ступінь В). Недосягнення очікуваних клінічних критеріїв також повинно спонукати до переоцінки (ступінь D). Згода: Середнє значення 7,8 ± 1,02, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Реабілітація після ендопротезування менісків

Хоча не існує єдиного доказового протоколу реабілітації, який би вважався найкращим, післяопераційну реабілітацію слід підбирати з урахуванням кількох факторів: типу та локалізації розриву меніска, якості тканин і судин, техніки хірургічного втручання та індивідуальних особливостей пацієнта, які можуть вплинути на загоєння (ступінь D).

Для ізольованого відновлення менісків немає переконливих доказів на користь конкретних протоколів або додаткових методів лікування. Однак, якщо відновлення менісків виконується разом з іншими процедурами (наприклад, реконструкцією ПЕРЕДНЬОЇ ХРЕСТОПОДІБНОЇ ЗВ'ЯЗКИ (ACL)), нервово-м'язова стимуляція (NMES) може сприяти ранній реактивації квадрицепса (ступінь D).

Рекомендується комбінований підхід, що базується на критеріях часу та часу, з включенням в план лікування випоту. Тривалість реабілітації залежить від типу розриву - вертикальні розриви зазвичай потребують щонайменше 4 місяців, тоді як складні, радіальні, кореневі розриви (коли меніск відривається від великогомілкової кістки) або горизонтальні розриви можуть потребувати 6-9 місяців структурованої реабілітації (ступінь D). Згода: Середнє значення 8,3 ± 1,59, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Прогресування реабілітації при розриві

Розташування та стійкість розриву суттєво впливають на прогресування реабілітації. Вертикальні поздовжні розриви часто дозволяють повне навантаження (FWB) з обмеженням ОРА протягом 6 тижнів, тоді як складні, горизонтальні, радіальні та кореневі ушкодження зазвичай вимагають 4-6 тижнів обмеженого навантаження та обмеження ОРА (клас С). Ураження рампи, часто пов'язані з травмами ПЕРЕДНЬОЇ ХРЕСТОПОДІБНОЇ ЗВ'ЯЗКИ (ACL), лікують за протоколами реабілітації, що базуються на первинному лікуванні (ступінь С).

На відміну від часткової меніскектомії, яка спирається лише на проміжні результати, реабілітація при відновленні менісків повинна враховувати як часові фази загоєння, так і функціональні критерії: випіт, ROM, сила квадрицепса, нервово-м'язовий контроль (ступінь D). Згода: Середнє значення 7,2 ± 1,96, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Обмеження щодо фізичних навантажень

Слід уникати певних рухів, щоб захистити тканини, що загоюються. Глибокі присідання, стрибки та стрес-ротації протипоказані щонайменше протягом 4 місяців. При вертикальних поздовжніх розривах рекомендується контрольоване прогресування:

• Тижні 4-8: Міні-присідання до 30° згинання
• Тижні 8-12: Прогресування до 45° згинання
• Тижні 13-16: Перехід до згинання на 60-90° (рівень D).

Згода: Середнє значення 7,6 ± 1,34, медіана 8 (5-9), відносна згода.

Медіальний vs. Латеральний ремонт

Протоколи реабілітації подібні для медіальних і латеральних ремонтів, причому тип розриву (наприклад, радіальний, кореневий, вертикальний) є основним фактором, що впливає на прогресування, а не латеральність меніска (ступінь С). Узгодженість: Середнє значення 7,8 ± 1,70, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Етапи та критерії реабілітації

Післяопераційна реабілітація менісків повинна бути структурована на захисну, відновлювальну фази та фазу повернення до активності з чіткими критеріями прогресування:

• Відновлення: Розпочинається, коли пацієнт досягає майже повного пасивного ROM, мінімального випоту та нервово-м'язового контролю квадрицепса.
• Фаза повернення до активної діяльності: Потребує повного активного ПЗУ, ≥80% сили порівняно з контралатеральною кінцівкою та стабільного динамічного контролю однієї ноги. Силу слід об'єктивно оцінювати на кожній фазі за допомогою ізокінетичної або ручної динамометрії (клас D).

Згода: Середнє значення 7,9 ± 1,44, медіана 8 (5-9), відносна згода.

Одномоментна реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки

Якщо менісковий ремонт виконується з реконструкцією Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl), реабілітація відбувається за схожими принципами, але може затримати повернення до спорту (RTS) через терміни одужання Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl). Більшість стабільних вертикальних розривів не впливають на стандартну реабілітацію Передньої Хрестоподібної Зв'язки (ACL), хоча ремонт, що вимагає обмеження навантаження або ROM, може змінити протокол (клас С).

Післяопераційні запобіжні заходи

• Навантаження: Залежить від типу розриву - деякі розриви потребують часткового навантаження (PWB) або без навантаження (NWB) протягом 4-6 тижнів, в той час як інші дозволяють FWB відразу з милицями для нормалізації ходи (клас С).
• Обмеження ПЗУ: Часто призначається на 4-6 тижнів, залежно від стійкості розриву.
• Брейсинг: Використання фіксованої або м'якої брекет-системи може бути показано в деяких випадках, хоча докази обмежені (рівень доказовості С).

Згода: Середнє значення 8,1 ± 1,39, медіана 9 (6-9), відносна згода.

Реабілітація після реконструкції меніска (трансплантація або еспандер)

Реабілітація після реконструкції менісків, незалежно від того, чи використовується техніка на основі каркаса (синтетичний імплантат), чи трансплантація алотрансплантата (донорського), відбувається за схожими принципами, без суттєвих відмінностей у протоколах між цими двома підходами (клас D).

Процес повинен включати як часові фази загоєння, так і прогресування на основі критеріїв, визнаючи, що одужання часто триває понад 12 місяців, перш ніж розглядається питання про повернення до спорту (RTS). Згода: Середнє значення 7,6 ± 1,82, медіана 8 (5-9), відносна узгодженість.

Рекомендована процедура поєднує часові та критеріальні проміжні результати, структуровані у три етапи:

• Захисна фаза (рання): Без навантаження (NWB) протягом 6 тижнів. (Клас С)
• Відновлення (проміжна): Поступове прогресування до повного перенесення ваги (FWB) до 8 тижня. (Клас С). Згода для обох тверджень: Середнє значення 8,1 ± 1,46, медіана 9
• Повернення до спорту (RTS): Не раніше, ніж через 12 місяців (клас D). Згода: Середнє значення 8,4, медіана 9 (7-9), повна згода

Слід зазначити, що ці протоколи однаково застосовуються як до медіальних, так і до латеральних реконструкцій менісків (клас D). Згода: Середнє значення 7,9 ± 1,00, медіана 8 (6-9), відносна узгодженість.

Прогресування вимагає суворої обережності, оскільки передчасне навантаження піднімає ризик екструзії трансплантата. Існуючі докази підтримують збереження статусу без навантаження протягом перших 6 післяопераційних тижнів, з подальшим поступовим обмеженням навантаження виключно вправами на розгинання коліна (ступінь С).Згода: Середнє значення 8,1 ± 1,46, медіана 9 (7-9), сильна узгодженість.

 Одночасно, діапазон руху повинен бути обмежений до 90 градусів згинання під час періоду СЗБ, хоча ці параметри можуть бути змінені на основі супутніх процедур (Клас D). Згода: Середнє значення 8,1 ± 1,21, медіана 8 (6-9), відносна узгодженість.

 Щодо брейсингу, консенсус виявив недостатньо доказів для рекомендації рутинного використання, залишаючи це рішення на розсуд хірурга та з урахуванням особливостей конкретного випадку (клас D). Достовірність: Середнє значення 8,3 ± 1,11, медіана 9 (6-9), відносна узгодженість.

Питання та думки

Сучасні докази, що визначають післяопераційну реабілітацію менісків - ремонт, реконструкцію або трансплантацію - залишаються обмеженими, а більшість рекомендацій ґрунтуються на експертному консенсусі, а не на дослідженнях високого рівня. Хоча цей консенсус забезпечує структуровану основу, він також вказує на прогалини в нашому розумінні.

Консенсусні твердження, хоча і не завжди підкріплені доказами, пропонують цінні клінічні вказівки, синтезуючи думки експертів. Високі показники узгодженості (наприклад, медіана 8-9/9 для ключових рекомендацій) свідчать про їхню прагматичну корисність, хоча й підкреслюють необхідність подальших досліджень. Наприклад:

• Реабілітація на ранній стадії (наприклад, обмеження щодо перенесення ваги, обмеження ПЗМ) є відносно чітко визначеною, що відображає широке клінічне узгодження.
• Латеральні стадії, особливо RTS, мають недостатню специфіку через різноманітність цілей, спортивних вимог і траєкторій загоєння у пацієнтів.

Консенсус підкреслює ефективність нервово-м'язової стимуляції (NMES) у вирішенні проблеми післяопераційного пригнічення квадрицепса після операції на меніску. Нові дослідження показують, що терапія обмеження кровотоку (BFR) може мати порівняні переваги, представляючи собою перспективну альтернативу для післяопераційної реабілітації менісків. Для всебічного аналізу цих методів ми рекомендуємо цю статтю.

Виклик повернення до спорту

Протоколи RTS особливо розпливчасті. Хоча пропонуються часові рамки (наприклад, 4-12 місяців), проміжні критерії (сила, нервово-м'язовий контроль, тестування в спорті) застосовуються непослідовно. Ця неоднозначність вимагає:

1. Удосконалення інструментів оцінювання: Валідні опитувальники, такі як KOOS і функціональні тести, є початковим етапом, але вони можуть не відображати специфіку спорту.
2. Творче вирішення проблем: Терапевти повинні запитати: Що вимагає цей спорт? Як ми можемо подолати розрив між клінічним одужанням і динамічною працездатністю? 
   • • Приклад: Після латерального відновлення меніска футболіста можуть знадобитися прогресивні вправи з акцентом на різанні, обертанні та ексцентричному навантаженні - завдання, які не вирішуються в загальних протоколах
3. Прийняття невизначеності: Реабілітація повинна підготувати пацієнтів до непередбачуваності реального життя. Це вимагає поступового впливу мінливості (наприклад, нерівних поверхонь, реактивних рухів) для розвитку стійкості тканин і впевненості в собі.

Рух вперед: Дослідження та рефлексія

Майбутній другий консенсусний огляд має на меті заглибитися в ці питання. До того часу терапевти можуть:

• Виступати за стандартизацію: Використовуйте існуючі критерії (наприклад, ≥80% симетрії кінцівок, відсутність випоту в суглобі), наполягаючи на встановленні стандартів для спорту.
• Результати: Обмін даними для створення бази даних доказів щодо того, що працює (або не працює) у складних сценаріях РТТ.
• Зосередьтеся на творчості, орієнтованій на пацієнта: Поза протоколами, реабілітація повинна пристосовуватися до фізичної та психологічної готовності людини, поєднуючи науку з клінічною інтуїцією.

По суті, в той час як консенсус забезпечує основу, лікарі повинні побудувати міст між одужанням і повноцінним функціонуванням - по одному пацієнту за раз.

Поговори зі мною про ботаніку

Ця післяопераційна реабілітація менісків вирізняється своїм суворим підходом до мінімізації упереджень при синтезі клінічного досвіду. У процесі активно вирішувалися дві ключові методологічні проблеми:

Щоб мінімізувати упередженість відбору (спотворення, яке виникає при відборі нерепрезентативних вибірок), консенсус використовував суворі критерії відбору, зібравши групу з понад 100 фахівців - хірургів, лікарів і фізіотерапевтів - зі Сполучених Штатів і Європи. Процес також відокремив керівну групу (розробка питань) від рейтингової групи (оцінка доказів), що запобігає домінуванню будь-якої однієї клінічної перспективи або регіональної практики. Така структура забезпечила представлення різних точок зору, а не лише включення експертів, які можуть мати схожі упередження.

Підтверджувальна упередженість (тенденція надавати перевагу інформації, що підтверджує попередні переконання) систематично усувалася за допомогою трьох ключових механізмів: (1) незалежні огляди літератури, проведені спеціальною групою з використанням заздалегідь визначених стратегій пошуку, (2) кілька раундів структурованих дебатів, що вимагають обґрунтування всіх оцінок, і (3) прозоре архівування всіх підтверджуючих і суперечливих доказів. Це змусило експертів розглядати складні питання, а не вибірково посилатися на дані, що підтверджують їхні припущення.

Інтерпретуючи ці консенсусні твердження, важливо розуміти, що гарантує і чого не гарантує ця методологія. Високі показники узгодженості (медіана 8-9/9 для багатьох рекомендацій) вказують на сильну клінічну узгодженість серед експертів, але не прирівнюються до доказів високого рівня. Вони представляють поточні найкращі судження у сферах, де бракує ретельних досліджень. Прозорий процес означає, що ми можемо бачити, як саме були зроблені висновки, але не можемо компенсувати прогалини в базових дослідженнях.

Це золотий стандарт для досягнення консенсусу, коли бракує остаточних доказів. Вона забезпечує надійну клінічну основу, чітко визначаючи, де потрібні додаткові дослідження, що особливо цінно для прийняття складних рішень про реабілітацію, які потребують індивідуального підходу. Сила методології полягає не в усуненні всієї невизначеності, а в систематичній мінімізації упередженості при визначенні меж поточних знань.

Повідомлення на пам'ять

Часткова меніскектомія:

• Негайне перенесення повного навантаження та повний діапазон руху в межах допустимого (Клас С)
• Моніторинг випотів у пацієнтів високого ризику (літній вік, високий ІМТ), які можуть потребувати тимчасових допоміжних пристроїв (клас D)
• Латеральні меніскектомії можуть демонструвати повільніше одужання з вищим ризиком наполегливого набряку (клас D)
• Прогресування на основі функціональних проміжних результатів, а не на строгих часових рамках, як правило, від 4 до 12 тижнів (клас B)

Відновлення менісків:

• Вертикальні розриви: Дозволяється повне навантаження з обмеженням діапазону руху протягом 6 тижнів (ступінь С)
• Складні розриви (прикореневі, радіальні, горизонтальні): Збереження статусу без навантаження протягом 4-6 тижнів із захищеним діапазоном руху (клас С)
• Уникайте глибоких присідань, стрибків та обертальних рухів протягом щонайменше 4 місяців (ступінь D)
• У поєднанні з реконструкцією Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) Дотримуйтесь протоколу Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl), дотримуючись запобіжних заходів щодо менісків

Реконструкція Меніска (трансплантація/пластика):

• Суворе витримування без навантаження протягом 6 тижнів з початковим обмеженням діапазону руху до 90 градусів (клас C/D)
• Повернення до спорту зазвичай відкладається щонайменше до 12 місяців після операції (клас D)

Основні клінічні аспекти:

1. Ранній захист має вирішальне значення для ремонту/реконструкції та прискореного одужання після меніскектомії
2. Базове прогресування за об'єктивними показниками: розсмоктування випоту, відновлення діапазону руху, адекватне одужання
3. Зверніться до хірурга з приводу: механічних ознак, наполегливого набряку або недосягнення очікуваних результатів
4. Ці протоколи забезпечують структуру, але завжди індивідуалізують прогресування на основі реакції кожного пацієнта на загоєння

The Physiotutors клінічний посібник Клінічний посібник "Фізіотерапевти" пропонує доказові стратегії для оптимізації оцінки та втручання при патологіях менісків.

Посилання

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Офіційний консенсус ЄС-США з реабілітації менісків 2024: Ініціатива ESSKA-AOSSM-AASPT: Частина І - Реабілітація після операцій на меніску (меніскектомія, відновлення та реконструкція). Коліно Спортивні травми Arthrosc. 2025; 1-12.