Вступ

Якщо ви молода активна людина і зазнали травматичного розриву меніска, ймовірність того, що вам запропонують артроскопічну операцію, дуже висока. Найчастіше виконується часткова меніскектомія. Вважається, що хірургічне втручання необхідне молодим спортсменам, але ніколи не було підтверджено в якісних дослідженнях, що артроскопічна часткова меніскектомія є кращим варіантом. Оскільки в цій галузі досліджень у пацієнтів середнього та похилого віку немає дефіциту, переконання не проводити меніскектомію чітко викладені в настановах для цієї групи пацієнтів. Тим не менш, цю рекомендацію не можна просто поширити на інші домени. Це, а також переконання, що хірургічне втручання необхідне для молодих активних людей, обґрунтовує, чому це РКВ мало на меті дослідити артроскопічну часткову меніскектомію порівняно з фізіотерапією при травматичних розривах менісків у цій популяції.

Методи

Багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження проводилося у 2014-2018 роках у 8 лікарнях Нідерландів. Після перенаправлення з амбулаторних клінік набирали пацієнтів віком 18-45 років з нещодавньою травмою коліна (попередні 6 місяців). До уваги бралися лише повні розриви менісків, при яких МРТ показує зміни сигналу, що досягають суглобової поверхні (ступінь 3).

За допомогою стратифікованого процесу рандомізації учасники були розподілені на артроскопічну часткову меніскектомію або фізіотерапію травматичних розривів менісків. Пацієнти в групі артроскопії отримували лікування протягом 6 тижнів після рандомізації, але чи було це так само для групи фізіотерапії, не уточнювалося.

Не всі пацієнти, які перенесли артроскопічну часткову меніскектомію, були направлені на фізіотерапію після операції, але їм було дозволено це зробити. Після артроскопії пацієнти отримували лікування відповідно до рутинної клінічної практики та голландських національних рекомендацій. Пацієнти, рандомізовані до групи фізіотерапії, брали участь у стандартизованій програмі тривалістю щонайменше 3 місяці, яка була спрямована на зменшення випоту в колінному суглобі, оптимізацію амплітуди рухів, а також стимулювання активності та участі у спорті. Окрім занять під наглядом, також була надана програма домашніх вправ.

Результати оцінювалися за 2-річним показником IKDC, який вимірює сприйняття пацієнтом симптомів, функцію колінного суглоба та здатність брати участь у спортивних змаганнях. Оцінка варіюється від 0 до 100, де 100 - оптимальна оцінка.

Результати

Загалом сто пацієнтів були рандомізовані для проведення артроскопії або фізіотерапії травматичних розривів менісків, по 49 та 51 пацієнту в кожній групі відповідно. Дані 91% були доступні для аналізу під час подальшого спостереження. Загалом шість пацієнтів (12%) з групи артроскопічної часткової меніскектомії не отримали хірургічного лікування, а у чотирьох пацієнтів (8%) з хірургічної групи хірург вирішив під час операції виконати відновлення менісків замість часткової меніскектомії, спираючись на результати артроскопії.

У групі фізіотерапії на одного пацієнта припадало в середньому 8,5 сеансів фізіотерапії, тоді як двадцять пацієнтів у групі хірургічного втручання (42%) мали щонайменше один сеанс протягом перших 3 місяців, а середній показник становив 5,0 сеансів.

Двадцять одному пацієнту (41%) з групи фізіотерапії в період спостереження за консультацією ортопеда було виконано відстрочену артроскопічну часткову меніскектомію через постійні скарги. Час між рандомізацією та відстроченою артроскопічною частковою меніскектомією становив від 3 до 21 місяця із середньою тривалістю 5,5 місяця.

Через 24 місяці IKDC не виявив суттєвої різниці між групою артроскопічної часткової меніскектомії та групою фізіотерапії. Обидві групи покращилися майже на 30 пунктів за показником IKDC, що перевищило мінімально значущу різницю в 13,9 пунктів. Те ж саме було і при розгляді вторинних результатів, також не було різниці між групами артроскопії та фізіотерапії.

Питання та думки

У жодній з груп не було отримано максимального показника IKDC. Це дозволяє нам зробити висновок, що все ще можуть бути можливості для покращення за допомогою більш цілеспрямованої реабілітації. Можливо, якби сеанси фізіотерапії проводилися частіше. Як ви читали раніше, у групі фізіотерапії було проведено в середньому 8,5 сеансів протягом 3 місяців. Це менше, ніж 3 на місяць, і, можливо, цього недостатньо. Звичайно, програма була доповнена програмою домашніх вправ, але ні прихильність, ні дотримання програми не вимірювалися (і не згадувалися). Таким чином, дозу фізичних навантажень неможливо оцінити, і це залишає нас з деякими питаннями, що залишаються відкритими. Також щодо адаптації програми до індивідуальних особливостей. Хоча автори зазначили, що програма фізіотерапії була стандартизованою, вона була індивідуалізована для кожного пацієнта на основі його функціонального рівня та стану колінного суглоба. Однак автори не надали жодних подробиць про те, як саме відбувалося це пошиття.

Пацієнтів із заблокованим коліном або з одночасним розривом задньої або передньої хрестоподібної зв'язки, а також з рентгенологічними ознаками ОА (2 клас за шкалою Келлгрена-Лоуренса або вище) виключали з дослідження. Насправді це добре, тому що це дозволило дослідникам зібрати однорідну групу для порівняння обох варіантів лікування. З іншого боку, в реальних умовах пацієнти можуть зазнати більше, ніж просто розрив меніска, і тому узагальнення цих результатів є обмеженим. Також були виключені розриви менісків, які підходили для накладання швів за результатами МРТ, що є вдалим вибором авторів, оскільки збереження меніска видається важливим для уникнення ранніх дегенеративних змін. З іншого боку, пацієнти можуть мати незначні пошкодження хряща, що супроводжують розрив меніска, які не видно на МРТ.

Більше третини включених пацієнтів були спортсменами або елітними спортсменами, з оцінкою за шкалою Тегнера не менше 8 балів, що означає участь у змагальних видах спорту високої інтенсивності, таких як хокей, сквош, гірські лижі, футбол тощо... Це особливо важливо, оскільки ці пацієнти часто першими отримують артроскопічне лікування, оскільки вважається, що це збільшить їхні шанси повернутися до попереднього рівня участі у спортивних змаганнях. Тож, виявляється, не обов'язково одразу лікувати спортсменів високого рівня артроскопічно! Проте у спортсменів високого рівня бажання повернутися на найвищий рівень якомога швидше може бути дуже сильним. IKDC не досяг максимальних значень у жодній з груп, але змінювався в часі подібним чином. Тож, можливо, спортсменам високого рівня також може допомогти фізіотерапія травматичних розривів менісків у більш високих дозах?

Поговори зі мною про ботаніку

Багато учасників перейшли з групи фізичної терапії, до якої вони були приписані, на артроскопію. Всього двадцять один! Тому цікаво порівняти аналіз наміру лікувати з аналізом "як лікували". Обидва аналізи не виявили жодних відмінностей (як ви можете бачити на відповідних графіках, представлених поруч), тому ми можемо зробити висновок, що перехресне залучення учасників до хірургічного втручання не вплинуло на первинний результат.

Незалежно від того, чи пацієнт пройшов артроскопічну меніскектомію, чи лікувався фізіотерапією з приводу травматичного розриву меніска, показник IKDC через 2 роки досягнув однакового рівня. Також у тих, хто не мав ні артроскопії, ні фізіотерапії (5 учасників), і навіть у тих, хто перейшов з групи фізіотерапії в групу артроскопії (відкладена артроскопія, 21 пацієнт). Це досить значний показник і свідчить про те, що можна було б досягти набагато більшого покращення. Хто знає, якби фізіотерапія була більш дозованою...

Отримуйте домашні повідомлення

Важливо зазначити, що всі досліджені розриви менісків були повними розривами 3-го ступеня і що пацієнти з симптомами "заблокованого коліна" були виключені з дослідження. Наразі ці результати можна екстраполювати лише на розриви менісків 3 ступеня без симптомів блокування суглоба. Не було виявлено різниці між артроскопією та фізіотерапією при травматичних розривах менісків, навіть у цій вибірці, де третина учасників мала 8 і більше балів за шкалою Тегнера, що означає, що вони брали участь у спорті високого рівня на початковому етапі. Слід зазначити, що середній бал за шкалою Тегнера в обох групах знизився на 1 бал в обох групах через 24 місяці спостереження. Це ще раз підтверджує, що в майбутніх випробуваннях ми зможемо досягти більшого!

Посилання

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Артроскопічна часткова меніскектомія та фізична терапія при травматичних розривах менісків у молодих досліджуваних: рандомізоване контрольоване дослідження. Спортивна медицина. 2022 Червень 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub випереджає друк. ПМІД: 35676079. 

Інші наші релевантні огляди досліджень

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Травма меніска або хряща під час розриву ПКС асоціюється з погіршенням прогнозу впродовж 2-10 років

Додаткові посилання

Beaufils P, Pujol N. Лікування травматичного розриву менісків та дегенеративних уражень менісків. Збережи меніск. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 вересень 2. ПМІД: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Лікування травматичних розривів менісків: консенсус ESSKA 2019 року. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.