Вступ

Фемороацетабулярний імпинджмент - це пов'язане з рухом захворювання стегна з тріадою симптомів, клінічних ознак та візуалізаційних даних, яке часто вражає людей, що ведуть активний спосіб життя. Вважається, що це може бути сприятливим фактором для майбутнього остеоартрозу кульшового суглоба через повторюване прилягання проксимального відділу стегнової кістки до вертлюгової западини, що спричиняє зсувні зусилля на вертлюгову западину та/або хрящ. Підходи до лікування можуть бути консервативними або хірургічними, і їх часто порівнювали, але первинний результат для більшості цих РКД був самозвітним і, можливо, залежав від ефекту плацебо. Щоб подолати цю проблему, це дослідження мало на меті порівняти артроскопічну хірургію кульшового суглоба з фізіотерапією при стегново-вертлюжній імпакті за допомогою об'єктивного показника результату: метаболізму хряща кульшового суглоба.

Методи

Було проведено сліпе багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження з метою порівняння змін у метаболізмі хряща кульшового суглоба між хірургічним артроскопічним втручанням та фізіотерапією при стегново-вертлюговому імпинджменті. Первинним результатом був метаболізм хряща кульшового суглоба, виміряний за допомогою МРТ хряща з відстроченим гадолінієвим підсиленням (dGEMRIC) між початковим рівнем та 12 місяцями спостереження.

Хірургічне втручання полягало в стандартному лікуванні аномалій форми та пов'язаних з ними патологій хребта і хрящів. Кісткову резекцію на рівні вертлюгової западини та з'єднання головки і шийки оцінювали за допомогою інтраопераційної рентгенограми з підсилювачем зображення та/або задовільного діапазону рухів стегна, що не спричиняв імпактенсу.

У фізіотерапевтичній групі учасники отримали багатосторонній підхід, починаючи з оцінки болю, функції та діапазону рухів стегна пацієнта. Крім того, програма включала (i) індивідуальну та прогресивну програму вправ під наглядом фізіотерапевта, (ii) інформування про стан та його лікування та (iii) поради щодо полегшення болю, які могли включати направлення до лікаря загальної практики або, за необхідності, направлення на внутрішньосуглобову ін'єкцію стероїдів під контролем УЗД, щоб учасники могли займатися фізичними вправами там, де біль заважав би їм це робити.

Окрім первинного результату (зміна вмісту глікозаміногліканів (ГАГ) у хрящі кульшового суглоба), іншими вторинними результатами були структурні зміни кульшового суглоба, що вимірювалися за допомогою напівкількісної оцінки МРТ всього кульшового суглоба (HOAMS), якість життя, пов'язана з кульшовим суглобом, що вимірювалася за допомогою міжнародного опитувальника Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Оцінка результатів інвалідності та остеоартрозу кульшового суглоба (HOOS), Короткий опитувальник здоров'я з 12 пунктів (SF-12), загальне покращення за шкалою глобального покращення (GIS), а також задоволеність пацієнтів за п'ятибальною шкалою Лайкерта.

Результати

У дослідженні взяли участь 99 пацієнтів, з яких 49 отримали артроскопію, а 50 - фізіотерапію. Пацієнтам було в середньому 33 роки, і вони мали стегново-тазостегнові скарги протягом 20 місяців. Найпоширенішим типом морфології кульшового суглоба був кульшовий суглоб (63%). Приблизно кожен п'ятий суб'єкт мав двосторонні симптоми.

Після рандомізації пацієнти в групі артроскопії кульшового суглоба отримували лікування через 12,5 (SD (8,1)) тижнів, тоді як фізіотерапію починали раніше - в середньому через 4,7 (SD 2,3) тижнів. Троє пацієнтів фізіотерапевтичної програми перейшли до хірургічної групи. Через 12 місяців скоригована групова різниця в метаболізмі хряща кульшового суглоба була на користь фізіотерапії, але цей ефект не був статистично значущим.

Що стосується вторинних показників, то якість життя, пов'язана з кульшовим суглобом, покращилася в обох групах, тоді як скоригована різниця між групами за шкалою iHOT-33 показала більше статистично та клінічно значуще покращення на 14,2 одиниці в групі артроскопії. Подібне покращення якості життя (EQ-5D-5L), болю та симптомів HOOS спостерігалося і в групі артроскопії. Оцінка за шкалою HOAMS показала погіршення стану хряща та губи в групі артроскопії, але це можна пояснити технікою, яку застосовували під час операції (ацетабулярна хондропластика, мікропереломи, відновлення хондра, роз'єднання хондролабральних спайок та видалення рубцевої тканини), або транзиторним запальним станом, який може негативно вплинути на біохімічний вміст хряща. У регіонах, уражених остеофітами, спостерігалося покращення. Це цілком логічно, адже їх видалив хірург під час артроскопії кульшового суглоба.

Поговори зі мною про ботаніку

Позитивними аспектами цього дослідження є аналіз наміру лікуватися (який досліджує всіх учасників відповідно до їх початкової рандомізації, щоб уникнути потенційної похибки через виключення пацієнтів) і той факт, що аналіз був скоригований на вихідний бал за шкалою dGEMRIC та відповідні вихідні характеристики. Автори також проводили аналіз за кожним протоколом, що є дещо складнішим завданням, оскільки це може внести похибку в результати, оскільки порівнювали лише тих пацієнтів, які завершили лікування, призначене спочатку. Однак, ці аналізи були заздалегідь визначені і використовувалися для порівняння того, чи були відмінності, коли аналізи розглядали тільки повністю комплаєнтних пацієнтів. Аналіз кожного протоколу показав узгоджені результати порівняно з аналізом наміру лікувати. Аналіз підгруп не продемонстрував суттєвих відмінностей між обома групами лікування, за винятком пацієнтів з вищими середніми показниками індексу dGEMRIC (кращий метаболізм хряща кульшового суглоба), які продемонстрували достовірну міжгрупову різницю в зміні -110,7 мс, що свідчить на користь фізіотерапевтичного лікування.

Неможливість досягти необхідного обсягу вибірки можна поставити під великий знак питання. З урахуванням відсіву та перехресного залучення учасників, до вибірки було включено 140 осіб. Проте авторам вдалося включити лише 99 суб'єктів. Автори пояснили, що це сталося через зміну фінансування артроскопії кульшового суглоба австралійським урядом.

Питання та думки

У дослідженні не було дотримано апріорно визначеного обсягу вибірки, а базове стандартне відхилення показника первинного результату було більшим, ніж те, що було використано при розрахунку обсягу вибірки. Це могло внести неоднорідність, яка, ймовірно, ще більше знизила здатність виявити значущу різницю в аналізі первинного результату. Це підвищує ймовірність того, що відсутність статистичної значущості є помилкою типу 2, яка помилково припускає, що нульова гіпотеза є правильною. Таким чином, залишається невизначеність щодо первинного результату, оскільки ми не можемо з упевненістю сказати, чи тенденція до значущості фізіотерапії для поліпшення метаболізму хряща кульшового суглоба могла б бути справжнім ефектом при досягненні бажаного розміру вибірки. Крім того, було досліджено багато вторинних результатів, що збільшило ризик виявлення хибнонегативних і хибнопозитивних результатів.

Отримуйте домашні повідомлення

Не було виявлено відмінностей у метаболізмі хряща кульшового суглоба між артроскопією та фізіотерапією через 12 місяців у пацієнтів з ФАІ. Тенденція до статистичної значущості спостерігається для фізіотерапії при стегново-вертлюжному імпинджменті. Однак для первинного результату (метаболізм хряща кульшового суглоба), оскільки вимоги до розміру вибірки не були дотримані, відсутність статистичної значущості може відображати помилку 2-го типу, що означає, що через недостатню потужність аналізу не вистачило потужності для відхилення нульової гіпотези. Таким чином, фізичні вправи могли позитивно вплинути на вміст глікозаміногліканів у групі фізіотерапії.

Фізіотерапія була розпочата раніше, ніж хірургічне втручання, ймовірно, тому, що вона є більш доступною і вимагає менше часу на очікування. Тому ми рекомендуємо розпочинати фізіотерапію перед тим, як скеровувати пацієнтів на більш інвазивні методи лікування, зважаючи на те, що це дослідження не змогло продемонструвати кращого впливу на первинний показник результату після артроскопії кульшового суглоба. Оскільки фізіотерапія має лише незначні побічні ефекти (біль у м'язах), ми можемо бути впевнені, що вона добре переноситься більшістю пацієнтів. Натомість після артроскопії менше пацієнтів скаржилися на побічні ефекти (33% у групі артроскопії проти 53% у групі фізіотерапії). Серед побічних ефектів артроскопії - оніміння в паху, нозі або стопі, а також проблеми, пов'язані з прийомом знеболювальних препаратів, які, порівняно з болем у м'язах, є більш серйозними.

Посилання

Хантер та ін., Багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження порівняння артроскопічної хірургії кульшового суглоба з лікуванням під керівництвом фізіотерапевта при синдромі фемороацетабулярного імпинджменту (ФАІ) на метаболізм хряща кульшового суглоба: австралійське дослідження FASHIoN. Розлади опорно-рухового апарату BMC (2021) 22:697.