Вступ

Синдром зап'ястного каналу - це поширений синдром защемлення периферичних нервів верхньої кінцівки, який часто (помилково) приймають за шийну радикулопатію. Консервативні варіанти включають нічне шинування та фізіотерапію для легких та помірних випадків захворювання. Практичний посібник Еріксона та ін. (2019), на яку ми посилалися , не розглядає акупунктуру в лікуванні синдрому зап'ястного каналу, на відміну від цієї статті. Давайте з'ясуємо, які висновки були зроблені щодо акупунктури в поєднанні з фізіотерапією при синдромі зап'ястного каналу в порівнянні з однією лише фізіотерапією.

Методи

У цьому проспективному, подвійному сліпому, рандомізованому контрольованому дослідженні брали участь учасники віком від 26 до 62 років з діагнозом тунельного синдрому зап'ястя легкого та середнього ступеня тяжкості. Діагноз був встановлений на підставі наступних даних:

1. Сила болю не менше 4 балів за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 до 10.
2. Клінічні ознаки синдрому зап'ястного каналу включають оніміння, поколювання та біль у ділянці серединного нерва, нічну парестезію, а також позитивні тести Фалена і Тінеля. Однак важкі випадки синдрому зап'ястного каналу (включаючи постійне оніміння або біль, атрофію сухожиль), а також випадки сенсорних або моторних порушень у променевому та ліктьовому нервах були виключені.
3. Симптоми повинні були зберігатися більше чотирьох тижнів, тому випадки гострого синдрому зап'ястного каналу також були виключені.

Учасники були випадковим чином розподілені на дві групи: тільки фізіотерапія та фізіотерапія плюс акупунктура, по 20 пацієнтів у кожній групі.

Втручання

Фізіотерапевтична група:

Учасники отримали десять сеансів фізіотерапії синдрому зап'ястного каналу протягом 4 тижнів, які проводилися в три етапи.

Етап I (4 сесії): Техніки розтяжки

• Тракція поперечної зв'язки
• Розтяжка фасції долоні
• Мануальний тиск на поперекові м'язи
• Подовжувач радіального відведення Thenar
• Маневр "Оппоненс Ролл
• Маневр з дротом (GW)
• Комбіновані маневри
• Техніка з підтримкою оператора

Етап ІІ (3 сесії): Вправи на ковзання сухожиль

• Від гачкового захвату в розтягнутому положенні до згинання зап'ястя з розслабленими пальцями
• Розтягування згиначів зап'ястя
• Активні та сильні рухи кулаками
• Вправа на захоплення гака
• Вправа на половину кулака
• Вправа на повний кулак
• Згинання та розгинання кожного пальця окремо

Етап III (3 сесії):

• Техніки нейронного ковзання: Терапевт виконував депресію плеча, відведення плеча, зовнішню ротацію та розгинання ліктя, щоб покращити рухливість серединного нерва.
• Мобілізація проксимального та дистального ковзання: Згинання та розгинання зап'ястя та ліктя з високою амплітудою для мобілізації нервових шляхів.

Група "Фізіотерапія плюс акупунктура":

• На додаток до фізіотерапії, учасники отримували 30-хвилинні сеанси голковколювання під час кожного сеансу фізіотерапії.
• Точки акупунктури включали Tai Yin, Hegu, ASHI та Neiguan, використовуючи стерильні голки, якими маніпулювали, обертаючи та піднімаючи, і залишали на місці на 30 хвилин.

Заходи за результатами

• Біль: Оцінюється за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 (відсутність болю) до 10 (найсильніший біль).
• Інвалідність: Оцінюється за допомогою Бостонського опитувальника зап'ястного каналу (BCTQ) та опитувальника швидкого визначення інвалідності руки, плеча та кисті (Quick-DASH). BCTQ включає шкалу вираженості симптомів та шкалу повсякденної активності. Quick-DASH вимірює інвалідність верхньої кінцівки, оцінюючи її від 0 (інвалідність відсутня) до 100 (повна інвалідність).
• Сила хватки: Вимірюють за допомогою динамометра, фіксуючи середнє значення сили з трьох повторень.
• Глобальний рейтинг змін (GRC): Пацієнти оцінювали зміни стану свого здоров'я за шкалою від -5 (повністю погіршився) до +5 (повністю покращився).

Результати

Було включено 40 пацієнтів, які були рівномірно рандомізовані в групи. Всі учасниці, окрім двох, були жінками. Групи були порівнянними на початковому етапі.

ANOVA показав значну взаємодію між групою та часом для результатів болю та інвалідності.

Далі автори вказали, що, зважаючи на однакові вихідні показники, на етапі пост-тестування спостерігалася значна різниця між групою фізіотерапії та групою фізіотерапії та акупунктури.

В обох групах з часом спостерігалося статистично значуще покращення.

• На початковому етапі в групі інтервенції було отримано 4,95 бала за шкалою VAS, а після вимірювання цей показник знизився до 1,75 бала. У контрольній групі показник знизився з 4,75 до 2,75. Однак різниця між групами становить лише 1, а отже, не є клінічно значущою.
• Щодо балів за BCTQ, то відмінностей не виявлено.
• Показники Quick-DASH були на користь групи втручання зі статистично значущою різницею між групами в 10,22 на момент спостереження.

Питання та думки

Як ми повинні дивитися на ці результати, враховуючи, що акупунктура вважається альтернативним методом лікування? Димитрова та ін. (2017) вказали, що більшість РКД, включених в їх мета-аналіз, підтвердили ефективність акупунктури при синдромі зап'ястного каналу. Однак це дослідження було опубліковане в "Журналі альтернативної та комплементарної медицини". Якщо ми замість цього подивимося на Кокранівський огляд Choi et al. (2018) автори дійшли висновку, що "Акупунктура і лазерна акупунктура можуть мати незначний або взагалі не мати впливу в короткостроковій перспективі на симптоми ССС порівняно з плацебо або фіктивною акупунктурою. Невідомо, чи є акупунктура та пов'язані з нею втручання більш або менш ефективними для полегшення симптомів ХТС, ніж кортикостероїдні нервові блокади, пероральні кортикостероїди, вітамін В12, ібупрофен, шини або при додаванні до НПЗП плюс вітаміни, оскільки достовірність будь-яких висновків на основі доказів є низькою або дуже низькою, а більшість доказів є короткотерміновими. Включені дослідження охоплювали різноманітні втручання, мали різноманітний дизайн, обмежену етнічну різноманітність та клінічну гетерогенність. Високоякісні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) необхідні для ретельної оцінки впливу акупунктури та пов'язаних з нею втручань на симптоми ХТС"

Це дослідження справді додало до існуючих літературних джерел вимог щодо додавання більш ретельно проведених РКД. Однак, за відсутності справжньої контрольної групи, все ж таки, не можна робити однозначних висновків лише на основі цього дослідження. Якщо взяти до уваги, що група отримувала 30 хвилин додаткового часу на сеанс під наглядом кваліфікованого лікаря, а також розслаблююче пасивне втручання на додаток до "стандартної" фізіотерапії, то можна припустити, що тут можуть мати місце ефекти плацебо та релаксації.

Наразі, зосереджуючись на перевірених втручаннях і рекомендаціях, я пропоную дотримуватися клінічної настанови Еріксона та ін. (Erickson et al.). (2019), в якому навіть не розглядається акупунктура при синдромі зап'ястного каналу.

Поговори зі мною про ботаніку

Незважаючи на відсутність справжньої контрольної групи, РКВ було добре сплановане і проведене. Автори не змогли включити необхідну кількість учасників, оскільки необхідно було 46, а було включено лише 40. Відсіву не було, і всі учасники пройшли всі процедури дослідження. Оцінювачі не бачили груп втручання, а фізіотерапевт, який проводив втручання, був сліпим для проведення оцінки.

Враховуючи інтенсивність болю за первинним результатом, різниця між групами становила 1 бал. Це в жодному разі не є клінічно значущим, і тому нам слід утриматися від інтерпретації статистично значущої різниці.

Автори вказують, що покращення за шкалою Quick-DASH перевищило мінімальну клінічно важливу різницю (MCID) у 15,91 бала. Однак це не відповідає дійсності, оскільки різниця між групами становила лише 10,22 бала. Якщо поглянути на внутрішньогрупове покращення, то різниця між показниками до і після дійсно перевищила MCID у групі, де проводилося втручання. Але це не те, про що йдеться в РКВ.

Не було виявлено жодних відмінностей у міцності зчеплення. Автори припустили, що це може бути пов'язано з легким або помірним ступенем синдрому зап'ястного каналу, при якому сила, ймовірно, може бути менше порушена. Проте, оскільки дослідження не включало силові тренування, мені цікаво, чому сила хватки взагалі була показником результату.

Важливим питанням при оцінці РКД є наступне: Окрім втручання, чи ставилися до груп однаково? У випадку цього дослідження ми можемо припустити, що це не так, оскільки учасники групи отримували на 30 хвилин більше часу під наглядом під час кожного сеансу.

Отримуйте домашні повідомлення

Це дослідження показало, що фізіотерапія при синдромі зап'ястного каналу в поєднанні з акупунктурою пропонує більш ефективний підхід до лікування, ніж тільки фізіотерапія, особливо в плані зменшення болю та інвалідизації. Проте відмінності між групами не є клінічно значущими, оскільки вони не перевищують MCID. Таким чином, доказова база для додавання акупунктури не може бути обґрунтована.

Посилання

Маміпур Х., Негахбан Х., Аваль С.Б., Заферані М., Мораді А., Качоої А.Р. Ефективність фізіотерапії та акупунктури порівняно з фізіотерапією щодо болю, інвалідності та сили хватки у людей з синдромом зап'ястного каналу: Рандомізоване клінічне дослідження. Рух тіла. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Квітень 18. ПМІД: 37330796.