Вступ

Традиційно лікування легкої черепно-мозкової травми (ЛЧМТ) полягає в пасивному спокої та поступовому відновленні активності. Хоча більшість пацієнтів одужують протягом чотирьох тижнів, до 30% мають стійкі симптоми, які можуть потребувати фізіотерапії. Нові дослідження показують, що фізіотерапія після черепно-мозкової травми може прискорити одужання, проте більшість доказів походить з нерандомізованих досліджень, зосереджених на молодих спортсменах.

Це дослідження має на меті заповнити цю прогалину, вивчаючи вплив ранньої фізіотерапії після черепно-мозкової травми порівняно з пізньою фізіотерапією на контроль рівноваги в ширшій популяції, включаючи дорослих, які живуть у громаді, але часто залишаються поза увагою при наданні медичної допомоги після ЧМТ.

Інтегруючи симптоми, про які повідомляють самі пацієнти, та об'єктивні показники, такі як тест центральної сенсомоторної інтеграції (CSMI), дослідники вивчають, чи може рання фізіотерапія стати ключем до швидшого усунення симптомів та покращення рухової активності.

Методи

Дизайн дослідження:

Це рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) вивчало вплив часу початку фізіотерапії після черепно-мозкової травми (ЧМТ) на одужання. Учасники були рандомізовані на дві групи. Група ранньої фізіотерапії розпочала лікування протягом тижня після базового тестування, а група пізньої фізіотерапії - після 6-тижневого періоду очікування. Усі учасники пройшли оцінювання до і після втручання, а в групі пізньої терапії було проведено додаткове оцінювання перед початком терапії.

Учасники:

Учасники були відібрані з клінік Портленда, штат Орегон, і повинні були відповідати наступним критеріям: підтверджений лікарем діагноз ЧМТ протягом 2-12 тижнів, вік від 18 до 60 років, помірні симптоми з оцінкою тяжкості за шкалою SCAT5 15 балів або вище (діапазон оцінок тяжкості симптомів : 0-132). Інструмент оцінки струсу мозку в спорті 5 (SCAT5) - це стандартизований інструмент, який оцінює симптоми струсу мозку, когнітивні функції, рівновагу та неврологічні ознаки, щоб допомогти у прийнятті рішень щодо відновлення та повернення до гри. Крім того, у них не повинно було бути значних когнітивних порушень або станів, пов'язаних з порушенням рівноваги. Критерії виключення включали сильний біль, неврологічні розлади, залежність від психоактивних речовин, вагітність або поточну участь у вестибулярній терапії.

Розмір вибірки та рандомізація:

Для забезпечення достатньої статистичної потужності було обрано 160 учасників (по 80 у кожній групі), що становило 20% відсіву. Для збалансування вікового та статевого розподілу використовувався метод адаптивної рандомізації. Через очікуваний вищий рівень відсіву, 60% учасників були віднесені до групи пізньої фізіотерапії, що призвело до 121 пацієнта в контрольній групі та 82 в основній групі. У той час як фізіотерапевти, які проводили втручання, знали про групи пацієнтів, оцінювачі результатів дослідження залишалися сліпими.

Втручання:

Група ранньої терапії отримала реабілітацію протягом одного тижня після тестування, тоді як група пізньої терапії отримувала лише освітню брошуру протягом шести тижнів до початку терапії. Потім обидві групи пройшли вісім 60-хвилинних сеансів фізіотерапії протягом шести тижнів, по два сеанси на тиждень протягом перших двох тижнів і щотижневі сеанси протягом решти чотирьох тижнів. Реабілітаційне втручання, детально описане в окремій публікації, було зосереджене на чотирьох ключових напрямках: реабілітація шийного відділу хребта, тренування відчуття положення суглобів, вправи на зміцнення та руховий контроль, серцево-судинні тренування з використанням протоколу бігової доріжки Буффало та тренування рівноваги (як статичної на змінних поверхнях, так і динамічної).

Вправи були поступово скориговані на основі здібностей учасників, а також була включена програма домашніх вправ.

Заходи за результатами:

Первинний результат: Інвентаризація запаморочення (DHI)опитувальник для самостійного заповнення, який вимірює інвалідність, пов'язану із запамороченням, і є надійним при повторному тестуванні. Бали варіюються від 0 до 100, причому вищі бали вказують на більші труднощі, пов'язані із запамороченням.

Вторинні результати: Вторинні результати представлені в Таблиці 1. Оцінка симптомів за допомогою Інструменту оцінки спортивного струсу 5-го видання (SCAT5), оцінка симптомів проводилася щотижня протягом 14 тижнів дослідження.

У дослідженні порівнювалися демографічні показники між групами ранньої та пізньої фізіотерапії, а для аналізу результатів використовувалася лінійна модель змішаних ефектів (LME) з дизайном "намір лікуватися". Ця модель враховувала такі фактори, як група, час, що минув з моменту травми, та їхню взаємодію, а також коригувала такі коваріанти, як вік, стать і початковий ступінь тяжкості симптомів SCAT. Щоб впоратися з відсівом, у дослідженні використовувалося зворотне ймовірнісне зважування, коли учасники, які могли вибути, отримували більшу вагу, а ті, хто завершив дослідження, - меншу, щоб забезпечити репрезентативність отриманих результатів.

Результати були представлені у вигляді щоденних змін з 95% довірчими інтервалами (ДІ) і р-значеннями взаємодії, а також темпами змін і середніми значеннями ± стандартні відхилення (SD) для чіткого уявлення про тенденції відновлення. Щоб зануритися глибше, для оцінки змін у кожній групі були використані парні t-тести та G-розміри ефекту Хеджеса (ESg). Розміри ефектів були класифіковані як малі (0,2-0,5), середні (0,5-0,8) або великі (>0,8), що допомагає оцінити клінічну значущість отриманих результатів. Для всіх аналізів використовувався рівень значущості α = 0,05.

Результати

У період з липня 2018 року по березень 2023 року 203 учасники були рандомізовані в групу ранньої фізіотерапії (n = 82) і групу пізньої фізіотерапії (n = 121). Рівень відсіву був вищим у пізнішій групі (48%) порівняно з ранньою групою (23%), причому по 63 учасники з кожної групи пройшли оцінювання після втручання.

Первинний результат (показник DHI):

Обидві групи продемонстрували значні покращення, але в групі ранньої терапії спостерігалося більше щоденне зниження балів за шкалою Dizziness Handicap Inventory (DHI) порівняно з групою пізньої терапії. Це означає, що симптоми запаморочення зменшилися швидше в групі раннього втручання зі значним зниженням балів DHI від до- до після втручання. У групі, яка отримувала фізіотерапію пізніше, також спостерігалося значне зниження показників DHI протягом 6-тижневого періоду очікування (від вихідного рівня до початку лікування) та від до- до посттерапії. Однак, на відміну від попередньої групи, розмір ефекту був помірним, що вказує на те, що в першій групі покращення симптомів було більшим.

Вторинні результати (показники, про які повідомляють пацієнти та які оцінюються клінічно):

У ранній групі спостерігалося більше покращення вираженості симптомів (NSI) та якості життя (QOLIBRI) порівняно з пізньою групою. Обидві групи покращили показники вестибуло-окулярного моторного скринінгу (VOMS) та Mini-BESTest, але суттєвої різниці в темпах покращення між групами не було. Дані щотижневої шкали симптомів SCAT5 показали, що хоча обидві групи досягли однакового рівня симптомів на 14-му тижні, група раннього віку досягла цього рівня швидше, що узгоджується з результатами опитувальника запаморочення (Dizziness Handicap Inventory, DHI).

Вторинні результати (цільові та механістичні заходи):

У групі ранньої фізіотерапії спостерігалося значно більше щоденне зменшення площі розгойдування під час рівноваги з закритими очима на пінопластовій поверхні (EcFo) порівняно з групою пізньої фізіотерапії. В останній групі не було виявлено значних змін у порівнянні з вихідним рівнем до терапії, але покращився стан після терапії. Не було виявлено жодних групових відмінностей для площі коливань твердої поверхні з заплющеними очима.

В обох групах покращився показник візуальної сенсорної ваги, що означає, що вони менше покладалися на зорові дані для утримання рівноваги. У першій групі спостерігалося значно більше щоденне зниження, тоді як у другій групі не було суттєвих змін. Вестибулярна чутливість покращилася в обох групах з однаковою швидкістю, без групових відмінностей, що свідчить про те, що вестибулярна функція може відновитися спонтанно після легкої ЧМТ.

У ранній групі також спостерігалося значно більше щоденне покращення часової затримки для візуального оточення/відкритих очей (VS/EO) та комбінованого стимулу: поверхня опори + візуальне оточення/відкриті очі (SS + VS/EO), тоді як у пізній групі значних змін не спостерігалося.

Параметри рухової активації (жорсткість і демпфування) в умовах SS + VS/EO в ранній групі не змінилися, тоді як у пізній групі вони значно погіршувалися щодня. Це свідчить про те, що більш пізня група компенсувала це "розтяжкою", щоб зберегти стабільну рівновагу під час виконання цього завдання. У пізній групі також погіршився показник жорсткості для стану VS/EO від вихідного рівня до початку лікування. Нарешті, рання група показала значно більші щоденні покращення в показниках викликаного стимулом коливання центру маси та внутрішнього сенсорного шуму порівняно з пізньою групою, що вказує на те, що руховий контроль є важливим напрямком ранньої фізіотерапії після черепно-мозкової травми.

Питання та думки

Згідно з даними, 19 учасників ранньої групи (23%) і 58 учасників пізньої групи (48%) не завершили оцінювання після втручання, що свідчить про те, що учасники пізньої групи з більшою ймовірністю припинили участь у дослідженні. Автори повідомили, що основними причинами відсіву, в порядку важливості, були витрати часу в обох групах і хвороба в пізнішій групі. Деякі учасники останньої групи також відмовилися від участі після рандомізації. Така низька прихильність може відображати сприйняття пацієнтами своїх симптомів і можливостей, що призводить до того, що вони недооцінюють свої обмеження і сприймають фізіотерапевтичне втручання як менш необхідне. Для подолання цих бар'єрів такі стратегії, як коротші сеанси, гнучкий графік або посилене навчання пацієнтів, можуть покращити комплаєнс і зробити втручання більш здійсненним у реальних умовах.

Крім того, дослідження показало низький рівень дотримання програми домашніх вправ (52,1% для ранньої групи і 50,9% для пізньої групи), що може становити значні труднощі в клінічній практиці. Така низька прихильність може бути пов'язана з тим, що протокол втручання включає занадто багато вправ або недостатнє подальше спостереження. Покращення показників за шкалою Dizziness Handicap Inventory (DHI) в обох групах, незважаючи на дезадаптацію рухової активності в старшій групі, свідчить про потенційну невідповідність між сприйняттям пацієнтами своїх можливостей та їхніми реальними функціональними обмеженнями. Це підкреслює необхідність кращого інформування пацієнтів та ретельнішого моніторингу для забезпечення точної самооцінки та прихильності до лікування.

Нарешті, хоча дослідження продемонструвало переваги ранньої фізіотерапії після черепно-мозкової травми, дизайн втручання викликає практичні занепокоєння. Кожна сесія тривала 60 хвилин, що може бути нереальним у багатьох клінічних умовах, де сеанси подальшого спостереження зазвичай коротші (наприклад, 30 хвилин). Ця розбіжність може обмежити застосовність результатів дослідження до повсякденної практики.

Поговори зі мною про ботаніку

У дослідженні було використано комбінацію передових статистичних інструментів для аналізу впливу ранньої та пізньої фізіотерапії на результати одужання. Основним методом була лінійна модель змішаних ефектів (LME) з дизайном "намір лікуватися" (ITT). LME особливо підходить для лонгітюдних досліджень, оскільки він обробляє повторні вимірювання в часі і враховує як фіксовані ефекти (наприклад, призначення групи, час з моменту травми), так і випадкові ефекти (наприклад, індивідуальну варіабельність). Підхід ITT гарантує, що всі учасники будуть проаналізовані відповідно до їхнього початкового призначення в групі, навіть якщо вони випадають або відхиляються від протоколу, тим самим мінімізуючи упередженість. Моделі LME включали фіксовані ефекти для групи (раннє чи пізнє лікування), часу з моменту травми та їх взаємодію, причому група з пізнішим лікуванням слугувала референтною групою. Такі коваріанти, як вік, стать і початкова тяжкість симптомів SCAT, були включені для контролю їхнього потенційного впливу на результати. Випадкові перехоплення були включені, щоб врахувати кореляції між учасниками. Для заповнення пропущених даних через відсів було застосовано обернене ймовірнісне зважування (IPW). IPW присвоює вагу учасникам на основі їхньої ймовірності завершення дослідження, збільшуючи вагу тим, хто може вибути, і зменшуючи вагу тим, хто може завершити дослідження, щоб забезпечити репрезентативність аналізу для всієї досліджуваної популяції. Аналіз чутливості був проведений для підтвердження надійності підходу IPW.

Для результатів, які порушували припущення про нормальність (тобто їхні дані були викривлені та не відповідали дзвоноподібній кривій), застосовувалися лог-трансформації. Ця математична корекція зробила дані більш рівномірно розподіленими, що забезпечило валідність і надійність статистичних тестів. Результати лінійних моделей змішаних ефектів (LME) були представлені у вигляді оціночних змін за день (наприклад, наскільки вираженість симптомів покращувалася щодня) разом з 95% довірчими інтервалами (ДІ), які забезпечують діапазон правдоподібних значень для справжніх змін. Крім того, повідомлялося про р-значення взаємодії, щоб перевірити, чи швидкість змін суттєво відрізнялася між групами (наприклад, рання терапія порівняно з пізньою терапією). Значне p-значення взаємодії (наприклад, p < 0,05) вказувало б на те, що групи з часом покращувалися з різною швидкістю.

Щоб доповнити результати LME, які фокусуються на тенденціях на рівні популяції, були використані парні t-тести для оцінки внутрішньогрупових змін (наприклад, до і після терапії) для учасників, які пройшли всі часові точки дослідження. Ці тести порівнюють одних і тих самих людей у два моменти часу, щоб визначити, чи відбулися значні зміни. Наприклад, парний t-тест може показати, що вираженість симптомів значно зменшилася від до- до посттерапії в групі ранньої терапії. Щоб кількісно оцінити величину цих змін, було розраховано G-ефекти Хеджеса (ESg). Розміри ефектів інтерпретувалися як малі (0,2-0,5), середні (0,5-0,8) або великі (>0,8), що дає змогу зрозуміти, чи були спостережувані зміни не лише статистично значущими, але й клінічно значущими.

У підсумку, незважаючи на високий рівень відсіву, спричинений пандемією COVID-19, як зазначають автори, дослідження використовувало надійні статистичні методи для мінімізації упередженості. Відсутні дані не екстраполювалися і не імпутувалися; натомість лінійні моделі змішаних ефектів (ЛМЗЕ) використовували всі наявні спостережувані дані для визначення тенденцій на рівні популяції без прогнозування окремих відсутніх значень. Аналіз чутливості підтвердив надійність результатів, продемонструвавши, що висновки є достовірними навіть за різних припущень. Крім того, для кількісної оцінки величини впливу втручання на симптоми пацієнтів використовувалися розміри ефекту (G Хеджеса), які дають уявлення про статистичну значущість і клінічну значущість.

Повідомлення на пам'ять

Рання фізіотерапія після черепно-мозкової травми призводить до швидших темпів покращення ключових результатів, зокрема, рухової активації та контролю рівноваги. Це дослідження висвітлює цінні клінічні інструменти, такі як SCAT5, вестибулярно-очний моторний скринінг (VOMS), Mini-BESTest і тест центральної сенсомоторної інтеграції (CSMI), які можуть бути легко інтегровані в клінічну практику як для первинної оцінки, так і для повторних тестів. Ці інструменти допомагають забезпечити комплексну оцінку прогресу відновлення.

Перш ніж дозволити пацієнтам повернутися до роботи, дуже важливо оцінити як зникнення симптомів, так і функціональне відновлення. Пацієнт може не відчувати жодних симптомів, але все одно мати функціональні обмеження, що наражає його на ризик повторної травми. Це підкреслює необхідність проведення ретельних, багатовимірних оцінок при лікуванні ЧМТ.

Отримані дані підтверджують переваги фізіотерапії після черепно-мозкової травми, підкреслюючи важливість адвокації ролі фізичних терапевтів у системі охорони здоров'я. Сприяючи ранньому доступу до медичної допомоги та використовуючи науково обґрунтовані інструменти, фізичні терапевти можуть відігравати ключову роль в оптимізації одужання та зниженні ризику довгострокових ускладнень.

Посилання

Коді Р. Кемпбелл, Прокопіос Антонелліс, Роберт Д. Петерка, Дженніфер Л. Вільгельм, Кетлін Т. Скенлан, Наталі С. Петтігрю, Сайтінг Чен, Люсі Паррінгтон, Пітер С. Фіно, Джеймс С. Чеснатт, Фей Б. Горак, Тімоті Е. Халлар, Лорі А. Кінг, У людей з підгострою легкою черепно-мозковою травмою рання фізична терапія покращувала симптоми швидше, ніж пізня фізіотерапія: Рандомізоване контрольоване дослідження, Фізична терапія, том 105, випуск 2, лютий 2025 р., с. 180,