Вступ

У багатьох людей, які перенесли операцію на хребті з приводу болю в нижній частині спини, успішні результати так і не були досягнуті. Кількість невдалих операцій на спині є високою і спонукає нас шукати інші шляхи надання допомоги людям з болем у попереку. У нехірургічних групах населення когнітивна функціональна терапія видається ефективною стратегією для полегшення болю та покращення функцій. Впровадження когнітивно-функціональної терапії в хірургічній популяції видається перспективним, але вона ще не вивчалася у людей, які вже перенесли операцію з приводу болю в нижній частині спини. Тому це дослідження мало на меті пролити світло на цю тему!

Методи

Це РКВ було створено як дослідження переваги, яке порівнювало когнітивну функціональну терапію та основні вправи в поєднанні з мануальною терапією (CORE-MT) на результати болю та функції у людей з хронічним болем у попереку після хірургічного втручання на хребті.

Кандидати були віком від 18 до 75 років і зверталися за лікуванням болю в попереку, який тривав щонайменше 12 тижнів після перенесеної операції на поперековому відділі хребта. Біль у спині був їхньою основною больовою зоною. Крім того, вони повинні були самостійно пересуватися з допоміжними засобами або без них. Для включення в дослідження потрібно було отримати оцінку не менше 14% за індексом інвалідності Освестрі та мінімальну інтенсивність болю 3/10 за шкалою NRS.

Втручання полягало в когнітивно-функціональній терапії (КФТ). Це втручання було розроблено для покращення результатів лікування болю та інвалідності, допомагаючи пацієнтам самостійно керувати своїм постійним болем у попереку. Це досягається шляхом вирішення конкретних психологічних проблем, пов'язаних з болем, емоціями та поведінкою, які посилюють біль та призводять до інвалідності. До них відносяться уникнення страху, сприйняття болю як загрози, захисна м'язова мускулатура тощо. Інтервенція складається з 3 основних компонентів:

1. Осмислення болю
2. Експозиція з контролем
3. Зміна способу життя

Це втручання порівнювали з основними вправами в поєднанні з мануальною терапією (CORE-MT). Ця програма складалася з 1 щотижневого заняття під наглядом і 2 домашніх занять. Основні вправи були як статичні, так і динамічні. Обидва методи лікування були індивідуалізовані, під наглядом і проводилися прагматично - від 4 до 12 сеансів по 60 хвилин щотижня.

Контрольна група отримувала CORE-MT, але в оригінальній публікації не було вказано, в чому полягали сеанси мануальної терапії. Проте при контакті з авторами було надано більше деталей.

• Для вправ CORE в якості розминки використовувалася вправа на згинання та розгинання хребта "кішка-верблюд". Учасників навчали носити бандаж для живота в положенні лежачи на спині в нейтральному положенні хребта. Для розвитку витривалості м'язів виконувалися вправи на мости (міст, міст лежачи та боковий міст), вправи на колінах з 4-х точок (тобто "птах-собака") та вправи в упорі лежачи (тобто "мертвий жук", скручування). Вправи були індивідуалізованими, і виконувалися з використанням ваги тіла та на нестійких поверхнях відповідно до прогресу кожного учасника.
• Мануальна терапія включала мобілізацію суглобів, розтяжку та звільнення міофасціальних тригерних точок

Основними показниками були інтенсивність болю протягом попереднього тижня та функція. Перший був оцінений за допомогою НСП. В останньому використовується функціональна шкала для конкретного пацієнта, де підсумковий бал є сумою балів за активність/кількість активностей.

Результати

До РКВ було включено 80 учасників, які були порівну розподілені на основну та контрольну групи. У кожній групі учасники пройшли 5-6 індивідуальних занять і були виписані приблизно через 10-11 тижнів. Середня тривалість CFT була дещо довшою, ніж CORE-MT.

Базові характеристики показали, що ця група пацієнтів мала давні скарги, а середній час з моменту першої операції становив 78 місяців! У 80% випадків їм було виконано спондилодез, а понад 70% учасників в обох групах перенесли кілька операцій на хребті. У них були високі вихідні рівні інтенсивності болю, що відображалося в середньому 6,25/10 балів за шкалою NPRS. Вони мали низьку функціональність і високі бали за більшістю показників психосоціальних факторів.

Аналіз первинних результатів виявив значну середню різницю між групами на користь групи КПТ як щодо зменшення інтенсивності болю (ВР = 2,42; 95% ДІ = 1,69-3,14; розмір ефекту = 0,85), так і щодо покращення функції (ВР = -2,47; 95% ДІ = -3,08-1,87; розмір ефекту = 0,95). Розміри ефекту були великими.

Ця різниця на користь КФТ зберігалася і через 22 тижні, хоча тільки розмір ефекту для функції залишався великим. Щодо болю, розмір ефекту на 22 тижні був помірним.

Більшість вторинних результатів підтвердили висновки первинного аналізу з середніми та великими розмірами ефектів. Виняток становили лише тривожність та якість сну. Враховуючи задоволеність пацієнтів, інвалідність, страх руху, катастрофізацію та соціальну ізоляцію, ефект КПТ також був підтверджений результатами вторинного аналізу.

Питання та думки

Фізіотерапія після операції на хребті здебільшого більш консервативна з точки зору мобілізації і, ймовірно, буде використовувати активний підхід, але оскільки це РКВ передбачає проведення мануальної терапії, воно, ймовірно, буде включати певну пасивну форму лікування. Проте, мануальна терапія або фізіотерапія після операції на хребті часто обмежена в пасивних можливостях, особливо коли наступні хребці зростаються, як це було у більшості учасників. Тож мені було цікаво дізнатися, як вони розуміли мануальну терапію. Це були маніпуляції чи мобілізації? У публікації це не вказано, але автор кореспонденції люб'язно поділився цією інформацією. Мануальна терапія в цьому дослідженні включала мобілізацію суглобів, розтягування та звільнення міофасціальних тригерних точок. Але далі нічого не уточнюється. Дуже шкода.

У деталях набору учасників дослідження зазначалося, що вони набирали пацієнтів, які шукали лікування болю в попереку тривалістю не менше 12 тижнів після хірургічного втручання в поперековому відділі хребта з приводу болю в попереку або сідничному відділі хребта. Крім того, вони виключали учасників, у яких основний біль був не в поперековій ділянці, і якщо біль у ногах був основною проблемою (через компресію нервового корінця або пролапс диска з істинним корінцевим болем / радикулопатією, латеральне заглиблення або центральний спинномозковий стеноз). Здається, що це невідповідність у критеріях включення, оскільки одним із критеріїв діагностики корінцевого болю є те, що біль у нозі є сильнішим, ніж біль у спині.

Я розумію, що вони хотіли включити учасників, прооперованих з приводу болю в попереку, а ті, хто має корінцевий біль у нозі, безумовно, мають проблеми з попереком. Популяція може бути неоднорідною, оскільки деякі люди могли мати специфічну причину болю (наприклад, стиснення нервового корінця), в той час як інші могли перенести операцію з приводу неспецифічних причин болю в попереку. Цього категорично не рекомендується робити, але часто робиться.

Поговори зі мною про ботаніку

Це дослідження було прагматично сплановане, що, на мою думку, є чудовим підходом, оскільки воно найбільш наближено до клінічної практики. РКД здебільшого мають дуже суворий дизайн з вузькими критеріями включення, і часто це відображається в лікуванні, яке надається за принципом "один розмір підходить всім". Тут прагматичний дизайн полягав у тому, щоб дозволити лікувальному фізіотерапевту вирішувати, коли виписати учасника. Незрозуміло, чи міг фізіотерапевт також модифікувати підхід до потреб учасників, чи він повинен був дотримуватися заданого набору заздалегідь визначених вправ і послідовностей.

Дуже гарним висновком було те, що учасники залишалися в програмі і після завершення курсу. Тим більше, що для цієї групи пацієнтів були характерні тривалі болі після операцій на хребті. Їх вважають такими, що мають "синдром невдалої операції на спині". Як на мене, ці результати є дуже багатообіцяючими, оскільки ця група населення часто важко піддається лікуванню, оскільки вони стикаються не лише з болем. Вони можуть бути дуже стурбовані, розчаровані та песимістично налаштовані, оскільки розуміють, що операція не допомогла їм позбутися болю. Таким чином, це дослідження висвітлює перспективний шлях допомоги людям, від яких часто відмовляються медичні працівники.

Можливість того, що дещо більша тривалість КПТ, ніж CORE-MT, вплинула на результати, була перевірена шляхом включення цього фактору в аналіз як фактору, що ускладнює аналіз. Більше про цю різницю не згадувалося, тому ми припускаємо, що вона не вплинула на результати.

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні порівнювали когнітивну функціональну терапію та основні вправи в поєднанні з мануальною терапією для полегшення болю та покращення функцій у людей з хронічним болем у попереку після операції на хребті.

Це була сильна заява, оскільки в цій роботі брали участь пацієнти з синдромом невдалої операції на спині. У тих випадках, коли хірургічне втручання не могло полегшити біль, у цьому дослідженні застосовували когнітивно-функціональну терапію. Це лікування спрямоване на вирішення конкретних психологічних проблем, пов'язаних з болем, емоціями та поведінкою, які сприяють посиленню болю та інвалідності, і спрямоване на їх усунення. В одному з наших попередніх оглядів досліджень ми обговорювали, що може включати в себе CFT, тому я рекомендую вам прочитати розділ "Питання та думки"!

Посилання

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Ефективність когнітивно-функціональної терапії порівняно з основними вправами та мануальною терапією у пацієнтів з хронічним болем у попереку після операції на хребті: Рандомізоване контрольоване дослідження. Фізіотерапія. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub випереджає друк. ПМІД: 37548608. 

Додаткове посилання

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Was ist empfehlenswert? Що має бути вирішено і чому це все ж таки зроблено? [Діагностика та терапія болю в спині: що доцільно? Чого слід уникати і чому це все ще робиться?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 Травень;63(5):527-534. Німецька. Дой: 10.1007/s00103-020-03121-y. ПМІД: 32189043.