Вступ

Наполегливе постурально-перцептивне запаморочення (PPPD) - це хронічний функціональний вестибулярний розлад, що характеризується наполегливим не обертальним запамороченням, нестійкістю та головокружінням, що триває щонайменше три місяці. Симптоми зазвичай погіршуються при вертикальному положенні, русі або впливі складного візуального оточення і часто виникають після події, яка спочатку викликала гостре запаморочення або дисбаланс. PPPD виникає через неадекватний постуральний контроль і центральну вестибулярну обробку, а не через структурне пошкодження вестибулярного апарату.

Хоча селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) і психотерапія можуть принести короткострокову користь, побічні ефекти і обмежені докази обмежують їх ефективність. VRT -VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY- ВЕСТИБУЛЯРНА РЕАБІЛІТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ використовує дозовані рухи очима, головою та фізичні вправи для сприяння вестибулярній компенсації, пристосуванню та звикання. Вона може покращити запаморочення, баланс та повсякденні функції і вважається безпечним та неінвазивним варіантом. Хоча деякі дослідження підтверджують ефективність Vrt -vestibular rehabilitation therapy- при PPPD, наявні докази обмежені невеликими вибірками та методологічними невідповідностями. Попередні огляди були переважно описовими. Цей мета-аналіз кількісно узагальнює наявні дослідження з використанням опитувальника запаморочення, Dhi як первинного результату, щоб надати більш переконливі докази ефективності реабілітації персистуючого постурального перцептивного запаморочення. Реабілітація наполегливого постурального перцептивного запаморочення.

Методи

Дослідження проводилося відповідно до рекомендацій PRISMA. 

Критерії включення 

Пошук включав загальнодоступні англомовні дослідження, які відповідали наступним критеріям:

1. Учасники: Особи будь-якого віку, статі та країни з діагнозом PPPD відповідно до клінічної картини та діагностичних критеріїв Товариства Банані.
2. Втручання: Пацієнти отримували вестибулярну реабілітаційну терапію (VRT -VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY- ВЕСТИБУЛЯРНА РЕАБІЛІТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ) після підтвердження Pppd. Необхідно було повідомляти про результати до та після лікування, зокрема , результати опитувальника запаморочення, dhi. необхідно було повідомляти.
3. Результати: У дослідженнях оцінювали ознаки, пов'язані з PPPD, за допомогою показників вестибулярної функції, якості життя, фізичної працездатності, функціонального балансу або емоційного благополуччя, при цьому перевагу надавали DHI як метриці результату. Мінімальна клінічно важлива різниця DHI становить 18 балів.

Критерії виключення

Два рецензенти отримували дані незалежно один від одного, а розбіжності вирішувалися шляхом консультацій з третім автором. Дослідження були виключені, якщо вони:

1. дублювали або не мали відношення до питання дослідження;
2. Складається з оглядів, листів, звітів про випадки або коментарів;
3. Не надано оригінальних даних досліджень;
4. Залучені нелюдські суб'єкти.

Витяг даних 

Використовуючи стандартизовану форму для збору даних, два незалежні рецензенти вилучили ключову інформацію з усіх досліджень, що відповідають критеріям, включаючи ім'я автора, рік публікації, характеристики учасників, умови втручання і контролю, тривалість втручання і показники результатів, про які повідомлялося в звітах. Оцінки ефекту та їх 95% довірчі інтервали були отримані на основі аналізу, скоригованого на найбільшу кількість факторів, що заважають.

Оцінка якості

Два рецензенти незалежно оцінювали методологічну якість і ризик упередженості включених досліджень за допомогою Ньюкасл-Оттавської шкали (NOS), обраної для оцінки нерандомізованих досліджень, зокрема, щодо упередженості відбору та визначення результатів. Будь-які розбіжності були детально розглянуті, а невирішені питання вирішувалися шляхом консультацій з третім рецензентом для досягнення консенсусу.

Статистичний аналіз

Безперервні результати були узагальнені як середнє ± стандартне відхилення. Якщо в дослідженнях замість середніх значень і стандартних відхилень наводилися медіани і квартилі, ці величини оцінювалися за методом Wan et al. Статистична значущість визначалася як p < 0,05 з 95% інтервалом впевненості.

Середньозважена різниця (СР) використовувалася як міра ефекту. WMD - це середня різниця в результатах (наприклад, у показниках DHI) між групами до і після втручання або між групами втручання і контрольною групою, при цьому більша вага надається дослідженням з більшим обсягом вибірки або меншою дисперсією. 

Гетерогенність досліджень - ступінь, до якого результати досліджень відрізняються один від одного більше, ніж можна було б очікувати випадково - оцінювали за допомогою статистики Cochrane Q та індексу I². Гетерогенність може виникати через відмінності в досліджуваних популяціях, протоколах втручання, інструментах вимірювання або методологічній якості. При виявленні значної неоднорідності (p < 0,05 для Q або I² > 50%) застосовували модель з випадковими ефектами, припускаючи, що справжній ефект варіюється в різних дослідженнях. Коли неоднорідність була низькою (I² < 50%), використовували модель з фіксованими ефектами, припускаючи, що в основі лежить єдиний істинний ефект. Упередженість публікацій оцінювали візуально за допомогою воронкоподібних графіків.

Результати 

Рисунок 1 ілюструє процес відбору досліджень, показуючи, як були визначені та пройшли скринінг дослідження, що відповідають критеріям, перед їх включенням до кількісного аналізу та подальшого мета-аналізу. У Таблиці 1 наведено детальну інформацію про кожне включене дослідження. 

Первинні результати

Об'єднані сумарні дані DHI з усіх восьми досліджень (522 учасники) показали значну перевагу реабілітації реабілітації наполегливого постурального перцептивного запаморочення порівняно з контрольованими втручаннями WMD = 21,84 (див. рис. 2).

Підгруповий аналіз загальних балів DHI

Дослідження були стратифіковані за РЕАБІЛІТАЦІЯ наполегливого постурального перцептивного запаморочення типом: індивідуальна VRT та VRT на основі віртуальної реальності. Обидва підходи призвели до значного зниження загальних балів за DHI серед пацієнтів з Pppd. Індивідуалізована VRT показала покращення WMD = 21,06, тоді як реабілітація на основі віртуальної реальності РЕАБІЛІТАЦІЯ НАПОЛЕГЛИВОГО ПОСТАВНОГО ЗАПАМОРОЧЕННЯ продемонструвала аналогічну користь - WMD = 23,77 (див. рис. 2).

Вторинні результати: мета-аналіз фізичних, емоційних та функціональних субшкал DHI

Об'єднані дані п'яти досліджень (412 учасників) показали, що Реабілітація наполегливого постурального перцептивного запаморочення значно перевершила контрольовані втручання за всіма субшкалами DHI. Покращення спостерігалося у фізичній, емоційній та функціональній сферах (Рис. 3A-C).

Підгруповий аналіз функціональних, фізичних та емоційних показників DHI

В аналізі підгруп персоналізована vrt -vestibular rehabilitation therapy- показала значне покращення функціональних і фізичних показників DHI, але не емоційних показників DHI.

VRT -vestibular Rehabilitation Therapy- призвела до значного покращення лише функціональних показників DHI, без суттєвих змін в емоційній та фізичній сферах.

Питання та думки

У дослідженні застосовувалися дуже обмежені критерії виключення, і деякі потенційно важливі фактори, такі як тривалість втручання, модальність втручання (наприклад, програми на основі віртуальної реальності) або супутні діагнози, не були враховані. Оскільки критерії включення були настільки широкими, виникла значна клінічна гетерогенність, яка, ймовірно, сприяла високим значенням I² (див. рис. 2 і 3) і, отже, послабила загальну силу та інтерпретацію мета-аналізу. Крім того, автори майже не надали інформації про характер контрольованих втручань (наприклад, фіктивна терапія, вичікувальна тактика, звичайний догляд), що ускладнює оцінку справжньої величини ефекту лікування.

Цікавим спостереженням є те, що VRT на основі віртуальної реальності не призвела до значного покращення показників емоційної та фізичної субшкал DHI. (Хоча, як обговорювалося в Поговори зі мною, ботаніком У цьому розділі, спосіб представлення результатів на рисунках вносить плутанину і можливі помилки в позначеннях). Цей результат є дещо несподіваним: якщо загальний бал DHI покращується, можна було б очікувати пропорційного зниження як фізичної, так і емоційної субшкал. Аналогічно, індивідуалізована VRT -vestibular rehabilitation therapy- вестибулярна реабілітаційна терапія не продемонструвала покращення емоційних результатів, що знову ж таки видається контрінтуїтивним, оскільки покращення фізичних ознак теоретично могло б полегшити емоційний дистрес. Тісний взаємозв'язок між між фізичною та емоційною симптоматикою при Pppd загальновизнаний, і можна очікувати, що поліпшення в одній сфері позитивно вплине на іншу.

Отримані результати можна інтерпретувати таким чином: емоційні ознаки при PPPD можуть бути незалежним фактором, що сприяє розвитку захворювання, а не вторинним наслідком фізичної дисфункції. Необхідні подальші дослідження для вивчення структурних і психологічних механізмів, що пов'язують фізичні та емоційні компоненти при Pppd, а також для з'ясування того, чи потребують емоційні ознаки цілеспрямованих втручань, що виходять за рамки традиційної VRT -vestibular Rehabilitation Therapy- Вестибулярна Реабілітаційна Терапія.

Варто також зазначити, що втручання з використанням віртуальної реальності, включені в мета-аналіз, були дуже низької інтенсивності: більшість з них проводилися лише двічі на тиждень і протягом надзвичайно короткого часу (одне дослідження включало лише два тижні лікування). Крім того, дуже мало досліджень, включених до цього огляду, досліджували vrt-based VRT, що ускладнює формування чітких висновків про її ефективність для РЕАБІЛІТАЦІЯ НАПОЛЕГЛИВОГО ПОСТАВНОГО ЗАПАМОРОЧЕННЯ. Для визначення справжньої терапевтичної цінності віртуальної реальності необхідні більш ретельні, адекватно дозовані та довготривалі втручання, щоб визначити їхню справжню терапевтичну цінність.

Поговори зі мною про ботаніку

Хоча автори чітко зазначають у тексті, що емоційна субшкала DHI (DHI-E) не продемонструвала значущого зниження в аналізі підгруп VRT -vestibular Rehabilitation Therapy- Вестибулярна Реабілітаційна Терапія, відповідні цифри виглядають непослідовно позначеними. У статті повідомляється про наступні результати:

В аналізі підгруп індивідуалізована VRT продемонструвала значне зниження показників DHI-F (ВШ = 15,42, 95% ДІ: [4,84, 25,99]) і DHI-P (ВШ = 21,76, 95% ДІ: [7,97, 35,55]), але не показника DHI-E (ВШ = 13,17, 95% ДІ: [-0,63, 26,97]). VRT -VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY- ВЕСТИБУЛЯРНА РЕАБІЛІТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ покращила показники DHI-F (ВМД = 13,84, 95% ДІ: [10,24, 17,44]), але не покращила показники DHI-E (ВШД = 0,91, 95% ДІ: [-1,56, 3,38]) або DHI-P (ВШД = 3,29, 95% ДІ: [-1,65, 8,23])".

Однак на рисунку 3C, який мав би ілюструвати емоційні результати DHI, значення для підгрупи віртуальної реальності становить WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-результат, який фактично відповідає субшкалі DHI-функціональний (DHI-F). Така невідповідність свідчить про те, що автори неправильно позначили або змішали свої дані при підготовці рисунків, що помітно підриває чіткість і достовірність результатів.

На рисунку 1 представлено загальні результати DHI. Для кожного дослідження середньозважена різниця (СВР) відображає зміну в показниках ІГІ між основною та контрольною групами. Ці ЗМВ зважені відповідно до розміру вибірки та дисперсії. Розподіл розмірів ефекту між дослідженнями є відносно послідовним, однак дослідження Ібрагіма та ін. демонструє помітно вищий розмір ефекту порівняно з іншими. Оскільки автори надають дуже обмежену методологічну інформацію щодо цього конкретного дослідження, важко визначити, чи ця різниця відображає справді сильніший ефект втручання, чи вплив інших факторів, таких як відмінності в протоколах вправ або характеристиках контрольної групи.

Воронкоподібні графіки (рис. 4) вказують на можливість упередженості публікацій. Дослідження, що повідомляють про сильні позитивні ефекти вестибулярної реабілітації, здаються більш представленими, тоді як невеликі дослідження зі скромними або негативними результатами можуть бути відсутніми в доступній літературі. Ця Асиметрія також відображається в наявності ефектів малих досліджень: кілька досліджень з вищими стандартними похибками (тобто з меншим розміром вибірки) повідомляють про непропорційно більші ефекти лікування. Така закономірність може свідчити про те, що невеликі дослідження мають тенденцію переоцінювати ефективність ДРТ, або ж про те, що невеликі дослідження з нульовими або негативними результатами не були опубліковані.

Загальна дисперсія точок на графіках воронки також є рефлексією значної неоднорідності між дослідженнями. Ця варіативність узгоджується з раніше зазначеними методологічними відмінностями між дослідженнями. Разом ці тенденції - упередженість публікацій, ефекти малих досліджень і гетерогенність - підкреслюють недоліки існуючої бази доказів і вимагають обережної інтерпретації оцінок об'єднаного ефекту.

Повідомлення на пам'ять

• ВЕСТИБУЛЯРНИЙ РЕАБІЛІТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ (VRT -VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY-) ефективно знижує загальну інвалідизацію, пов'язану із запамороченням, при PPPD, з послідовним покращенням загального показника DHI в усіх дослідженнях.
• Покращення в першу чергу зумовлені фізичному (DHI-P) та функціональному (DHI-F) домени, тоді як емоційні симптоми (DHI-E) емоційні ознаки (DHI-E) демонструють менш послідовні зміни.
• Індивідуалізована VRT -VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY- ВЕСТИБУЛЯРНА РЕАБІЛІТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ призводить до значного покращення показників DHI-P та DHI-F, але не DHI-E.
• VRT -VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY- ВЕСТИБУЛЯРНА РЕАБІЛІТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ покращує лише DHI-F і не виявляє не виявляє значного впливу на DHI-E або DHI-P.
• Ця закономірність свідчить про те, що емоційний дистрес при Pppd може бути частково незалежним від фізичних ознакщо узгоджується з відомими зв'язками між Pppd, занепокоєнням та емоційною дисрегуляцією.
• Віртуальна реальність (VR) має потенціал, але поки що не може бути рекомендована як самостійний метод РЕАБІЛІТАЦІЯ НАПОЛЕГЛИВОГО ПОСТАВНОГО ЗАПАМОРОЧЕННЯ Лікування; існуючі дослідження нечисленні, мають низьку інтенсивність (наприклад, 2 сеанси на тиждень протягом 2 тижнів) і занадто короткі, щоб зробити остаточні висновки.
• Висока неоднорідністьможлива упередженість публікаційі кілька методологічні обмеження знижують загальну силу та достовірність доказів.

Цей курс Physiotutors в дії поглибить ваші знання та навички з провідними світовими експертами в області наполегливого постурального запаморочення.

Посилання

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Ефект вестибулярної реабілітаційної терапії у пацієнтів зі стійким постуральним перцептивним запамороченням: систематичний огляд та мета-аналіз. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Помилка в тексті: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.