Вступ

Біль у попереку (БНЧС) - провідна причина недієздатності у всьому світі - призводить до високого рівня використання медичних послуг, проте результати залишаються поганими через складну біопсихосоціальну природу цього захворювання. Важливо, що очікування пацієнта від лікування ЛБП формують його активність та одужання, а оптимістичні переконання часто покращують результати. Однак невідповідні очікування - наприклад, переоцінка переваг операції - можуть погіршити довгострокове функціонування.

У цьому дослідженні вивчається, як базові очікування щодо лікування ЛБХ (фізичні вправи або операція) прогнозують біль і функцію у пацієнтів з ЛБХ, які отримують нефармакологічне лікування. Виявивши, які очікування відповідають кращим результатам, результати дослідження можуть покращити комунікацію між лікарем і пацієнтом, допомагаючи спрямувати пацієнтів до науково обґрунтованої, чутливої до очікувань медичної допомоги - ключового кроку в покращенні лікування ЛБП.

Методи

Це проспективне когортне дослідження включало 629 учасників з трьох різних рандомізованих контрольованих досліджень. До цього об'єднаного аналізу увійшли учасники трьох випробувань нефармакологічних методів лікування ЛБП з нульовим результатом (без значущих ефектів лікування), які проводилися в госпіталях Військової системи охорони здоров'я США. Всі пацієнти пройшли скринінг на наявність червоних прапорців і отримали один з них: (1) Фізіотерапія на основі ранньої класифікації, (2) навчальне відео з рекомендаціями щодо самоконтролю або (3) лікування з урахуванням ризиків за допомогою інструменту STarT Back. Контрольовані групи отримували звичайну первинну медичну допомогу. Спільними елементами були навчання фізичним вправам/поради щодо підтримання активності, а деякі учасники отримували структуровані фізичні втручання. Слід зазначити, що жодне випробування не передбачало хірургічної рандомізації або подальших операцій під час спостереження.

На початковому етапі пацієнти оцінювали свою згоду (за шкалою від 1 до 5) з тим, що конкретні методи лікування покращать їхній біль у спині. Аналіз зосередився на очікуваннях щодо операції та фізичних вправ (аеробних / опір) як ключових контрастних лікувань болю. Відповіді були розподілені на такі категорії: високі очікування (4-5 балів), нейтральні (3 бали) та низькі очікування (1-2 бали) для:

1. Операція ("високі хірургічні очікування")
2. Обидва аеробні і вправи з опором ("високі очікування від вправ")

Така дихотомізація дозволила порівняти пацієнтів, які до отримання нехірургічної допомоги були твердо переконані в ефективності кожного з методів лікування.

Первинний результат: У дослідженнівикористовувалася розроблена NIH інформаційна система PROMIS (інформаційна система вимірювання результатів, повідомлених пацієнтом) для вимірювання перешкод від болю. Домен больових перешкод PROMIS - це тест, який кількісно визначає, наскільки біль заважає повсякденній діяльності (наприклад, роботі, соціальній активності) протягом останнього тижня. Бали виводяться з відповідей пацієнтів на динамічні, зважені за ступенем тяжкості питання (наприклад, "Наскільки біль заважав виконанню домашніх справ?"). Первинною кінцевою точкою був PROMIS PI на 4-6 тижні, дані об'єднувалися з усіх випробувань (бали за шкалою Освестрі одного випробування були переведені в PROMIS PI за допомогою перехресних таблиць).

Вторинні результати:PROMIS також оцінював фізичну функцію (ФФ), вимірюючи мобільність і виконання завдань (наприклад, "Чи можете ви піднятися сходами?"). Обидва показники використовують T-бали (середнє значення = 50, SD = 10 у загальній популяції), де:

• ПРИВАТНИЙ ДЕТЕКТИВ: Вищі бали = гірша недієздатність, пов'язана з болем
• ПФ: Вищі бали = краща функція.

Статистичний підхід

Окремі регресійні моделі (всього n=6) оцінювали очікування щодо фізичних навантажень і операцій як незалежні предиктори короткострокових (4-6 тижнів) і довгострокових (6 місяців) результатів, уникаючи проблем колінеарності, оскільки очікування не були взаємовиключними. Узагальнені лінійні моделі, скориговані на базові бали, вік, статус військовослужбовця та військове звання. Консервативний поріг значущості (p<0,025) враховував множинні порівняння. Сувора валідність моделі підтвердила припущення про лінійність, незалежність та гомоскедастичність за допомогою діагностики залишків. Відсутні дані були отримані за допомогою методу множинної байєсівської імплікації (20 ітерацій). Аналіз чутливості на повних випадках (n=595 первинних; n=481 вторинний результат) підтвердив надійність результатів.

Результати

Аналіз включав 629 учасників (середній вік 33,4±8,3 років; 28,8% жіночої статі; 83,1% військовослужбовців строкової служби). Демографічні характеристики були відносно збалансовані між групами очікування.

Виявлено модель очікувань від лікування ЛБП:

• 32,9% мали високі очікування від фізичних вправ (вважали, що допоможуть як аеробні, так і тренування з опором).
• 28,9% мали високі очікування лише щодо фізичних вправ.
• 11% мали високі очікування від операції.
• 7% мали високі очікування лише щодо операції.
• Лише 4% мали високі очікування щодо обох лікувань.
• 60,1% мали низькі очікування як від фізичних вправ, так і від операції.

Примітно, що група з високим рівнем очікування операції мала гірший вихідний стан: найвищі показники болю та найнижчі показники фізичної функції.

Очікування щодо больового синдрому та фізичної функції

Очікування від операції:

Високі очікування не були значущим предиктором больового синдрому або фізичної функції при 6-тижневому або 6-місячному спостереженні (табл. 2 і 3).

Очікування від вправи:

У шість тижнів: Високі очікування щодо фізичних навантажень передбачали менший біль і кращу фізичну функцію.

У шість місяців: Високі очікування щодо зменшення болю та покращення функцій залишалися значущими.

Вплив коваріатів

Вік демонстрував прогресування з часом, не показуючи зв'язку з короткочасним больовим синдромом, але стаючи значущим предиктором погіршення фізичної функції як через 6 тижнів, так і через 6 місяців, а також посилення болю через 6 місяців.

військове звання вибірково впливало на довгострокові результати, причому рядовий склад демонстрував клінічно значущі поліпшення через 6 місяців - повідомляючи про зменшення болю і поліпшення фізичної функції порівняно з офіцерами. Ці демографічні закономірності доповнили основні висновки, зроблені на основі очікувань, і водночас висвітлили різні скроневі траєкторії для різних коваріацій.

Питання та думки

Хоча це дослідження проводилося серед специфічної групи військовослужбовців - з відмінними соціальними та демографічними характеристиками, які обмежують його узагальнення, - воно, тим не менш, висвітлює критичний розрив у переконаннях пацієнтів. Лише 32,9% учасників мали високі очікування від фізичних вправ, і серед них більшість (55,1%) одночасно висловлювали сумніви щодо ефективності операції. Ця недовіра до консервативних та інвазивних методів лікування була тісно пов'язана з гіршими результатами, що свідчить про те, що песимізм перед лікуванням може створити пророцтво, яке самоздійснюється. З клінічної точки зору, це підкреслює необхідність проактивного подолання помилкових уявлень про фізичні вправи на ранніх стадіях лікування. Наприклад, використання методів мотиваційного інтерв'ю для вивчення страхів ("Що вас турбує при спробі спробувати фізичні вправи?") або розповідь про історії успіху подібних пацієнтів може допомогти переосмислити очікування.

Примітно, що пацієнти з більш високим вихідним рівнем болю та недієздатності частіше очікували, що операція допоможе - навіть незважаючи на те, що тяжкість болю рідко корелює зі структурними ушкодженнями при болях у спині. Це рефлексія поширеної серед пацієнтів хибної думки про те, що інтенсивність болю є наслідком тяжкості пошкодження тканин, що вимагає агресивного втручання. Тут освіта в галузі нейронауки болю може зіграти трансформаційну роль, пояснюючи, як працює біль (наприклад, центральна сенсибілізація) і чому рух часто є безпечним і корисним. Майбутні дослідження повинні перевірити, чи зменшує таке навчання очікування операції в підгрупах з високим рівнем болю.

Динамічна природа очікувань від лікування ЛБП, сформована взаємодією лікарів та часовими проміжками, є одночасно і викликом, і можливістю. Суворе визначення "високих очікувань від вправ" (що вимагає віри в аеробні та тренування опору) може недооцінювати оптимізм щодо конкретних втручань. Це свідчить про те, що адаптовані оцінки очікувань (наприклад, запитання про йогу чи силові тренування) можуть краще прогнозувати прихильність до занять і результати. Обмеження, такі як відсутність даних про очікування після лікування, підкреслюють необхідність поздовжнього відстеження того, як змінюються переконання під час лікування.

Зрештою, ці висновки визначають положення лікарів як "архітекторів очікувань". Нормалізуючи сумніви ("Багато пацієнтів поділяють ваші побоювання"), переосмислюючи операцію ("Це лише один з інструментів, але ваша нервова система часто загоюється завдяки активності") і використовуючи плацебо-ефекти ("Цей підхід допоміг іншим людям з подібним болем"), лікарі можуть узгодити переконання пацієнтів з доказами одужання. Наступним кроком є впровадження стратегій модифікації очікувань у випробування і практику - від 5-хвилинного "фреймінгу вигоди" перед вправою до багатоточкового моніторингу очікувань.

Поговори зі мною про ботаніку

Дослідження показало, що очікування щодо лікування ЛБП - зокрема, переваги фізичних вправ над операцією - безпосередньо впливають на довгострокові больові та функціональні результати. Оскільки учасники могли мати високі очікування щодо обох лікувань одночасно, дослідники уникнули статистичної плутанини, змоделювавши очікування щодо фізичних вправ та операцій окремо. Такий підхід був критично важливим, оскільки пацієнти могли мати сильні переконання щодо обох ліків одночасно, що - при спільному аналізі - могло б затьмарити, чи справді покращення були зумовлені очікуваннями від фізичних вправ, очікуваннями від операції або їхньою взаємодією. Щоб повністю ізолювати ці ефекти, враховуючи різні часові рамки результатів, вони запустили шість різних лінійних регресійних моделей - статистичних тестів, які вимірюють, як очікування передбачають результати, окремо оцінюючи кожен тип очікувань (вправи/операція) у порівнянні з короткостроковими (4-6 тижнів) і довгостроковими (6 місяців) показниками як больового втручання, так і фізичної функції. Такий комплексний підхід не лише запобіг статистичному переплутуванню очікувань, що перетинаються, але й виявив, чи змінюється їхній вплив залежно від типу результату або періоду спостереження.

Кожна модель враховувала базові бали, вік, статус військовослужбовця та військове звання, щоб виокремити специфічний вплив очікувань. Щоб забезпечити надійність результатів, вони перевірили ключові статистичні припущення (наприклад, лінійні зв'язки та узгоджені моделі помилок) за допомогою діагностичних графіків і тестів, застосовуючи при цьому більш суворий поріг значущості (p<0,025) для врахування множинних порівнянь.

Припускалося, що пропущені дані про результати виникають випадково (наприклад, через адміністративні прогалини, а не через невдачі в лікуванні) і вирішувалися за допомогою байєсівської множинної імплікації з використанням моделювання ланцюгових марковських моделей Монте-Карло (MCMC) (20 ітерацій). Цей метод замінює відсутні значення статистично вірогідними оцінками, заснованими на закономірностях у спостережуваних даних, використовуючи ітеративну вибірку для підвищення точності з урахуванням невизначеності. Дослідники повторно провели всі аналізи, використовуючи лише повні випадки - учасники без пропущених даних(N=595 для первинних результатів; N=481 для вторинних результатів), щоб переконатися, що процес інтерполяції не призвів до штучного спотворення результатів. Якщо висновки з імпліцитних наборів даних (зі статистичними припущеннями щодо відсутніх значень) збігалися з аналізом повних випадків, це підтверджувало це:

1. Модель імплікації була надійною.
2. Висновки не ґрунтувалися на припущеннях про відсутність даних.

Отримуйте домашні повідомлення

Цей огляд підтверджує, що очікування пацієнтів щодо лікування ЛБП суттєво впливають на результати - як на рівень болю, так і на функціональне одужання. Проактивна оцінка та подолання цих переконань повинні стати рутинною практикою в клінічній практиці.

Як оцінити переконання

Запитай прямо: Використовуйте прості запитання на кшталт:"Що ви очікуєте від фізичних вправ для своєї спини?""Чи виправдалися ваші очікування від попереднього лікування?"

Щоб допомогти вам оцінити та управляти реабілітацією болю в попереку та очікуваннями пацієнтів, вивчіть ці ресурси для клінічної практики від Physiotutors:

Стандартні інструменти: Доповніть валідними шкалами:

• STarT Назад (стратифікація ризиків)
• Шкала Тампа для Кінезіофобії (страх руху)
• Шкала катастрофізації болю (негативне мислення)

Стратегії для зміни некорисних переконань

• Поступовий вплив: Систематично повторюйте рухи, яких дитина боїться (наприклад, згинання, піднімання), щоб спростувати очікування шкоди.
• Активація: Співпрацюйте над планами поступового повернення до активної діяльності, щоб відновити впевненість.
• Командний догляд: Зверніться до психологів або фахівців з болю, якщо у вас є укорінений страх/катастрофізація.

Посилання

Очікування щодо користі фізичних вправ, а не операції, пов'язані з майбутнім болем і фізичною функцією у пацієнтів з неспецифічним болем у попереку. Рон, Деніел І. та ін. The Journal of Bile, том 31, 105414