Вступ

"Невже ця вправа має бути такою болючою?" - це те, що ви могли б почути, призначаючи її пацієнтам з болем у плечі, пов'язаним з ротаторною манжетою (RCRSP). Деякий біль під час фізичних вправ - це нормально, але здебільшого ми не хочемо робити його дуже важким. У цьому дослідженні, метою якого було вивчити потенційні переваги больових вправ при хронічному RCRSP, все навпаки. Переваги силових вправ при цьому стані були детально вивчені, тому вони використовуються в реабілітації RCRSP для підвищення здатності до навантаження і толерантності в плечовому суглобі. Вправи з опором також викликають ендогенну гіпоальгезію та активують низхідні механізми інгібування болю. У систематичному огляді та мета-аналізі, проведеному Смітом у 2017 році, помірні докази вказують на те, що больові вправи можуть потенційно мати перевагу над безболісними вправами в короткостроковій перспективі. Існує гіпотеза, що чим сильніше зростає біль під час тренування, тим сильніше може відбуватися пригнічення болю.

Методи

Це дослідження було техніко-економічним обґрунтуванням з чотирма основними цілями. Першим було вивчення прихильності та побічних ефектів. Другим було вивчення часу, необхідного для збору даних. Третім завданням дослідження було отримання зворотного зв'язку від учасників та фізіотерапевтів. Четверта мета полягала в тому, щоб дослідити вплив болючих фізичних вправ для полегшення хронічного RCRSP.

До участі в конкурсі допускалися учасники віком від 18 до 65 років. У них був біль у плечі в передньолатеральній ділянці плеча протягом щонайменше 3 місяців. У стані спокою максимальний рівень болю становив 2/10 за вербальною ВАШ. Потрібно було мати щонайменше 3 позитивні результати з наведених нижче:

• Біль під час проведення тесту Ніра
• Біль під час проби Хокінса-Кеннеді
• Біль за допомогою тесту Джобса
• Болюча дуга від 60° до 120°
• Біль або слабкість під час тесту на стійкість до зовнішнього обертання

Кожен сеанс фізичної терапії тривав приблизно 30 хвилин, включаючи 15-20 хвилин ЛФК (фізичні вправи через біль) та 10-15 хвилин мануальної терапії (концентрація на розтягуванні задніх м'яких тканин плеча).

Загалом було проведено дев'ять тренувань під наглядом протягом 12 тижнів. Щотижня протягом перших п'яти тижнів проводилися заняття під наглядом і два заняття без нагляду в домашніх умовах. Решта сеансів були розподілені на наступні 7 тижнів, причому 3 сеанси без нагляду були заплановані на тижні без нагляду.

Лікуючий фізіотерапевт міг вибрати 4 вправи для кожного учасника, які були обрані зі списку можливих вправ. Серед них були такі:

• Натисніть на стілець, руки витягнуті та обернені назовні, коліна зігнуті під кутом 90°, повна двостороння опора на стопи
• Віджимання на стільці, двостороння опора на кінчиках пальців ніг
• Віджатися на стільці, одностороння опора для ніг (наприклад, 1 нога витягнута)
• Притискання до стільця, одностороння опора на кінчики пальців ніг
• Притискання до столу, двостороння опора на кінчики пальців ніг
• Притискання до столу, одностороння опора на пальці ніг
• Притиснутись до столу, без опори для ніг
• Віджимання на кухонній стільниці, двостороння опора для пальців ніг
• Віджимання на кухонній стільниці, одностороння опора для пальців ніг
• Віджимання на кухонній стільниці, без опори для ніг

Виштовхуй.

• Відштовхніться від стіни обома руками
• Натиснути на стіну ураженою рукою (на малюнку не показано)
• Відштовхніться від стіни ураженою рукою, витягнувши протилежну ногу
• Відштовхніться від кухонної стільниці обома руками
• Виштовхнутися на кухонну стійку з ураженою рукою
• Виштовхнутися на кухонну стійку з ураженою рукою, витягнувши протилежну ногу
• Виштовхніть на стіл/столик обома руками
• Виштовхнути на стіл/столик ураженою рукою
• Виштовхнути на стіл/столик уражену руку, витягнувши протилежну ногу
• Виштовхування на меншій висоті / сходах
• Виштовхніть на підлогу

Зовнішнє обертання до стіни

• Зовнішнє обертання на бічній дошці, стоячи біля стіни (відстань 1 фут)
• Та ж вправа, що і 2, опора на одну ногу
• Збільшити відстань від ніг до стіни (2 фути)
• Та ж вправа, що і 3, опора на одну ногу
• Зовнішня поворотна бічна планка на кухонній стільниці / спинці дивана
• Та ж вправа, що і 5, опора на одну ногу
• Зовнішня поворотна бічна планка на столі/столі
• Та ж вправа, що і 7, опора на одну ногу
• Бічна планка зовнішнього обертання в горизонтальному положенні (підлога, ліжко...)
• Та ж вправа, що і 9, опора на одну ногу

Перекидання над головою

• Ковзайте по стіні обома руками на невеликій* відстані від стіни (на малюнку не показано)
• Ковзайте по стіні обома руками, на невеликій відстані від стіни, одна нога витягнута (на малюнку не показана)
• Ковзайте по стіні обома руками, на більшій* відстані від стіни
• Ковзати по стіні обома руками, на більшій відстані від стіни, одна нога витягнута
• Ковзайте по стіні ураженою рукою на невеликій відстані від стіни
• Ковзайте по стіні ураженою рукою на невеликій відстані від стіни, витягнувши одну ногу
• Ковзайте по стіні ураженою рукою на більшій відстані від стіни
• Ковзати по стіні ураженою рукою на більшій відстані від стіни, витягнувши одну ногу
• Ковзайте по кухонній стільниці обома руками
• Ковзайте по кухонній стільниці ураженою рукою
• Ковзайте по столу/столові обома руками
• Ковзайте ураженою рукою по столу/столовій дошці
• Ковзання по підлозі з опори на коліна обома руками
• Ковзання по підлозі з опори на коліно ураженою рукою

Ті ж самі рухи можна зробити, використовуючи поролоновий рулон на стіні (або наволочку на подушку вдома)

*Менша відстань відповідає 1 футу, більша відстань відповідає 2 футам

Вправа з градуйованою еластичною стрічкою

• Зовнішня ротація при 0° відведення
• Зовнішнє обертання з градуйованою еластичною стрічкою (10 кг), лікоть зігнутий
• Зовнішнє обертання з градуйованою еластичною стрічкою (15 кг), лікоть зігнутий
• Зовнішнє обертання з градуйованою еластичною стрічкою (20 кг), лікоть зігнутий
• Зовнішнє обертання з градуйованою еластичною стрічкою (25 кг), лікоть зігнутий

Зовнішня ротація при 90° відведення

• Зовнішнє обертання в положенні над головою з градуйованою еластичною стрічкою (10 кг), лікоть зігнутий
• Зовнішнє обертання в положенні над головою з градуйованою еластичною стрічкою (15 кг), лікоть зігнутий
• Зовнішнє обертання в положенні над головою з градуйованою еластичною стрічкою (20 кг), лікоть зігнутий
• Зовнішнє обертання в положенні над головою з градуйованою еластичною стрічкою (25 кг), лікоть зігнутий

Горизонтальна аддукція

• Горизонтальне приведення з градуйованою еластичною стрічкою (10 кг), лікоть зігнутий
• Горизонтальне приведення з градуйованою еластичною стрічкою (15 кг), лікоть зігнутий
• Горизонтальне приведення з градуйованою еластичною стрічкою (20 кг), лікоть зігнутий
• Горизонтальне приведення з градуйованою еластичною стрічкою (25 кг), лікоть зігнутий

Під час виконання вправ вимагався рівень болю від 4 до 7 за вербальною ВАШ. З чотирьох вправ одну потрібно було виконувати в напрямку, що викликає біль, а інші три вправи виконувалися в безболісному напрямку, але було зроблено так, щоб вони були болючими, шляхом збільшення опору.

Біль під час фізичних навантажень зменшився протягом останніх трьох тижнів програми. Це було зроблено для того, щоб "дозволити пацієнту виконувати вправи в менш болючому діапазоні після нервово-м'язової адаптації, що відбулася на попередньому етапі".

Результати

У дослідженні взяли участь дванадцять учасників, середній вік яких становив 50 років. Симптоми у них спостерігалися близько 6,5 місяців, і в більшості випадків була уражена домінантна рука.

Щодо першого завдання, то 88% учасників дотримувалися принаймні 7 з 9 занять під наглядом, тоді як цей показник знизився до 50% серед учасників, які виконали принаймні 22 з 27 домашніх занять без нагляду.

Фізіотерапевти зазначили, що їм було важко виконувати 4 болючі вправи протягом усього курсу навчання. Деякі учасники одужували дуже швидко, в той час як інші ставали демотивованими від болю, що ставав нестерпним. З огляду на дотримання домашніх вправ, пораду виконувати вправи з днем відпочинку між ними часто ігнорували або збільшували заняття спортом, що впливало на рівень болю.

За даними пацієнтів, які повідомляли про результати лікування, 3 з 8 учасників досягли значного зниження SPADI, причому різниця перевищила MCID на 20 балів. Один з них мав значну зміну нижче MCID.

Питання та думки

Комбінація 3 з 5 тестів на плечі мала бути позитивною. Це було для підтвердження наявності RCRSP чи для структурованого та стандартного обстеження плечового суглоба?

Як вони поінформували П про те, навіщо виконувати вправи до болю для RCRSP? Чи пояснили їм, що фізичні вправи через біль насправді можуть допомогти їм покращити своє здоров'я? Тому що для того, щоб змусити когось пройти через біль, потрібно дуже сильно мотивувати, але тоді це може викликати позитивні очікування, які можуть заплутати ефект. Тому дуже цікаво побачити подальші дослідження на цю тему.

Втрати від подальшого спостереження були великими, і це може поставити під сумнів доцільність програми. Це було занадто інтенсивно? Чи варто включати більше нагляду?

Поговори зі мною про ботаніку

Це було техніко-економічне обґрунтування, тому не було рандомізації і не відбулося засліплення. Проте, чого вона може нас навчити і які перші результати? Обґрунтування дослідження підтверджується систематичним оглядом Smith та ін., 2017, які виявили, що больові вправи дають невелику, але значну перевагу над безболісними видами діяльності. Але вони також зазначили, що немає однозначної переваги одного методу лікування над іншим у середньостроковій і довгостроковій перспективі. Таким чином, вони дійшли висновку, що успішні результати не обов'язково вимагають наявності болю під час лікувальних вправ при хронічному болю в опорно-руховому апараті.

Вправи були обрані прагматично, зі списку з 8 можливих вправ. Про те, як обиралися вправи, не згадувалося. Проте уникати універсального підходу до лікування краще, ніж застосовувати його, оскільки це більш точно відтворює реальну практику.

Прихильність до дослідження була виміряна лише у 8 учасників, тоді як було включено 12. Таким чином, рівень прихильності, ймовірно, буде набагато нижчим, ніж зазначені 88 і 50%. Здається, що важко мотивувати учасників продовжувати виконувати вправи через біль.

Не всі учасники досягли заданого діапазону болю за шкалою NRS від 4 до 7/10. Розглядаючи середній показник болю в чотирьох вправах для кожної контрольованої сесії протягом перших 9 тижнів, чотири пацієнти (57%) тренувалися в діапазоні від 4 до 7 балів за вербальним показником NRS, тоді як троє (43%) не досягли цього діапазону. Це викликає занепокоєння щодо валідності процедур дослідження, оскільки мета дослідження (болючі фізичні вправи при хронічному RCRSP) не була досягнута. Таким чином, може виявитися, що є підгрупи учасників, які здатні витримати біль, тоді як інші можуть не захотіти продовжувати.

Вплив фізичних вправ на біль вивчається, але він доповнюється мануальною терапією. Це більше, ніж добавка, оскільки вона зайняла половину часу лікування. Краще було б говорити про "вплив фізичних вправ на біль у поєднанні з мануальною терапією". Мануальна терапія була спрямована на розтягнення задніх м'яких тканин плеча, але більш детальної інформації не було надано.

Отримуйте домашні повідомлення

Це був перший крок до визначення можливості виконання фізичних вправ до болю при хронічному RCRSP. Дослідження показало, що його було важко проводити, і пацієнти або швидко одужували, або відмовлялися від фізичних навантажень, оскільки біль ставав нестерпним. Можливо, мануальна терапія вплинула на результати. Прихильність до сеансів без нагляду була низькою, а прихильність до сеансів з наглядом була досліджена лише у 8 з 12 учасників. У дослідженні була лише одна група, і процедури не були рандомізовані, тому здається, що це єдиний спосіб зробити висновок про можливу ефективність вправ на біль при хронічному ПКСРБ.

Посилання

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Вправи на біль при хронічному болю в плечі, пов'язаному з ротаторною манжетою: проспективне одногрупове дослідження доцільності. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. ПМІД: 37802620; PMCID: PMC10565173.