Вступ

Хронічний біль стає все більш поширеною проблемою і пов'язаний зі структурними змінами в білій речовині мозку. Навчання нейрології болю є ефективним варіантом лікування хронічного болю, але незрозуміло, чи є цей підхід також ефективним у боротьбі зі структурними змінами мозку. Це дослідження фокусується на білій речовині після того, як попереднє дослідження не виявило змін у структурах сірої речовини мозку.

Методи

Це дослідження було вторинним аналізом рандомізованого контрольованого дослідження Malfliet et al. (2018), які досліджували ефективність навчання нейронаукам про біль у поєднанні з тренінгами, спрямованими на пізнання моторного контролю, у порівнянні зі звичайною фізіотерапією у людей з неспецифічним хронічним болем у хребті у віці від 18 до 65 років. Хронічний біль може включати, наприклад, хронічний біль у попереку, синдром невдалої операції на спині (> 3 років), хронічний хлистовий біль або хронічний нетравматичний біль у шиї. Для участі в програмі біль мав бути присутнім щонайменше 3 дні на тиждень протягом щонайменше 3 місяців. Учасників попросили продовжувати приймати лише звичні ліки і не розпочинати жодних нових втручань чи терапій під час участі в дослідженні та за шість тижнів до зарахування в дослідження.

Невропатичний біль, нещодавні операції на спині (< 3 років), остеопоротичні переломи хребців, ревматологічні захворювання, хронічні поширені больові синдроми (такі як фіброміалгія та синдром хронічної втоми) були виключені.

Втручання

Порівнювалися два втручання. Експериментальне втручання включало сучасний підхід до неврології болю, описаний Nijs et al. (2014), що складається з 3 етапів:

1. Навчання з нейронауки болю: було проведено три сесії, що охоплювали механізми болю, центральну сенсибілізацію та нейропластичність. Після того, як адаптивні переконання про біль були набуті, розпочалася фаза 2.
2. Нервово-м'язові тренування, спрямовані на пізнання: в залежності від часу, були включені вправи на сенсомоторний контроль для покращення пропріоцепції та м'язової координації. Після цього відбувався поступовий вплив рухів, які викликали страх. Якщо рівень страху надто високий, можна використати диференційовану моторну візуалізацію.
3. Динамічні та функціональні вправи, спрямовані на пізнання, використовувалися для того, щоб піддати учасників складним і фізично важким завданням і рухам, яких вони боялися.

Контрольне втручання складалося з біомедичного лікування традиційної школи для шиї або спини із загальною лікувальною фізкультурою. Замість того, щоб вивчати неврологію болю, учасники контрольної групи дізналися про механічні причини болю в шиї та спині, анатомію, фізіологію та біомеханіку (наприклад, ергономіку, сили в суглобах, внутрішньодисковий тиск). Вони також були поінформовані про важливість сили, витривалості, фізичної підготовленості та навантажень, пов'язаних зі зміною постави. Після цього учасники контрольної групи виконували вправи, спрямовані на можливі біомедичні дисфункції хребта (рухливість, сила тощо), з переходом до функціональної активності та фізично складних завдань. Учасників навчали, як утримувати хребет у нейтральному положенні під час виконання вправ. Окрім більш біомедичного підходу, іншою важливою відмінністю від експериментального втручання було те, що в контрольній групі використовувався підхід, орієнтований на симптоми. Це означає, що коли симптоми виникали під час або після тренування, інтенсивність або частота вправ була зменшена.

Обидва втручання проводилися протягом 12 тижнів і загалом 18 сесій.

У цьому вторинному аналізі дослідники заглибилися у вплив навчання нейронаукам про біль на мозок, зокрема на такі структурні компоненти, як біла та сіра речовина. Тому вони порівняли групи з оригінального РКД за структурними параметрами мозку:

• передня корона випромінює,
• внутрішню капсулу,
• поясна звивина гіпокампу,
• верхня ніжка мозочка,
• верхній поздовжній фасцикул

Результати

За два тижні до початку дослідження всі учасники пройшли базову магнітно-резонансну томографію (МРТ). Пороги больового тиску (ПБТ) оцінювали за допомогою цифрового альгометра в інший день. Зафіксовано середнє значення двох вимірювань у верхньому трапецієподібному м'язі (посередині між С7 і кінчиком акроміона), на 5 сантиметрів збоку від остистого відростка L3 і на чотириголовому м'язі. У разі двостороннього болю для оцінки ППТ обирали найболючіший бік.

Було зібрано кілька показників результатів, пов'язаних з пацієнтами:

• Числова рейтингова шкала (NRS) використовувалася для вимірювання болю в хребті за останні 3 дні за шкалою від 0 до 10.
• Опитувальник центральної сенсибілізації (CSI) оцінює соматичні та емоційні симптоми, пов'язані з центральною сенсибілізацією.
• Шкала катастрофізації болю (ШКБ ) вимірює аспекти катастрофічного сприйняття болю, пов'язаного з румінацією.
• 17-пунктова Тампаська шкала кінезіофобії (TSK) оцінює страх руху та повторної травми.
• Індекс больової інвалідності (ІБІ) відображає інвалідність, пов'язану з болем при виконанні соціальних ролей (сімейні/домашні обов'язки, відпочинок, соціальна активність, професія, сексуальна поведінка, самообслуговування та діяльність з підтримки життєдіяльності).
• Короткий опитувальник стану здоров'я (SF-36) вимірює функціональний стан, самопочуття та якість життя, пов'язану зі здоров'ям, і має дві основні підшкали: фізичне здоров'я (SFPH) та психічне здоров'я (SFMH).

Ці вимірювання проводилися на початковому етапі, після втручання та через 1 рік. Дослідження мало на меті виявити структурні зміни головного мозку (білої речовини) та хронічний біль у хребті, а також потенційну відповідь на терапію.

Результати

В оригінальне РКВ було включено 120 учасників, які були порівну розподілені між експериментальним втручанням з навчання нейронаукам про біль та біомедично орієнтованим контрольним втручанням. У цьому вторинному аналізі було проаналізовано 40 учасників експериментального втручання і 43 учасники контрольної групи, оскільки мала місце низька якість даних і відсів. Обидві групи були порівнянними на початковому етапі.

Для первинного результату, зміни структури білої речовини головного мозку, не було виявлено значущого основного ефекту лікування або ефектів взаємодії. Були виявлені різні значущі ефекти часу, які вказують на те, що протягом дослідження в обох групах відбулися зміни в структурі білої речовини мозку, незалежно від того, в якій групі лікування вони перебували.

Оригінальне дослідження виявило значні клінічні покращення в обох групах, причому в групі, яка пройшла експериментальне навчання з нейронауки болю, покращення було більшим. Поточне дослідження вказує на те, що ці покращення не були пов'язані зі змінами білої речовини в мозку.

Питання та думки

Оригінальне РКД 2018 року продемонструвало значне зменшення болю, симптомів, пов'язаних з центральною сенсибілізацією, інвалідністю та кінезіофобією. Крім того, покращилася функціональність, і люди відчули покращення больового порогу. Однак поточне дослідження не виявило значного лікувального ефекту щодо змін у структурі білої речовини мозку. Може бути кілька причин, чому не спостерігалося жодного ефекту в мозку, незважаючи на клінічні покращення після навчання з нейронаук про біль у цій популяції.

• Можливо, що втручання призвело до клінічного покращення, але мозку потрібно більше часу, щоб адаптуватися. Тому більш тривалі дослідження можуть дати відповідь на питання, чи сприяє тривалість навчання нейронаукам про біль прояву структурних змін у мозку.
• Інша можливість полягає в тому, що зображення було недостатньо чутливим, щоб зафіксувати зміни в білій речовині. Зміни можуть бути дуже малопомітними, і хоча сучасна візуалізація здатна зафіксувати багато інформації, ледь помітні зміни можуть вислизнути з поля зору.
• Крім того, ще одним можливим поясненням може бути те, що інші ділянки мозку, ніж ті, що вивчалися тут, більше задіяні в поліпшенні болю і функцій. А можливо, структурних змін мозку взагалі не відбулося, але відбулися функціональні зміни, такі як покращення зв'язку, нейромедіаторного балансу або синаптичної пластичності.
• Базова цілісність білої речовини також могла вплинути на результати. Оскільки популяція включала людей різного віку (від 18 до 65 років), локальні зміни кровотоку або кровоносних судин можуть спричинити пошкодження білої речовини та зміну функції. Ми знаємо, що ураження білої речовини можуть бути субклінічними (тобто не викликати симптомів), а здоров'я білої речовини нерозривно пов'язане зі здоров'ям серцево-судинної системи. Оскільки ці люди були проаналізовані разом у віці від 18 до 65 років, велика варіабельність стану здоров'я серцево-судинної системи (наприклад, наявність атеросклерозу) могла вплинути на цілісність білої речовини і спричинити незбалансованість груп. Майбутнє дослідження покликане вивчити ранні зміни мозку, пов'язані з субклінічним атеросклерозом у здорових людей середнього віку (40-54 роки), що змусило мене замислитися над тим, чи могло це вплинути на результати поточного дослідження. Аналізи контролювалися за віком, але субклінічні зміни могли вплинути на ці результати.
• Не була виключена мігрень, в той час як у цих людей був показаний підвищений ризик розвитку уражень білої речовини і підвищена поширеність уражень білої речовини. Опосередковано дослідження показало, що куріння може збільшити частоту головного болю при мігрені, а отже, куріння може опосередковано впливати на білу речовину мозку. Не було зроблено поправки на куріння або мігрень, що могло б вплинути на результати.
• Той факт, що зміни білої речовини були вторинною змінною результату в оригінальному РКВ 2018 року, міг стати причиною того, що дослідження було недостатньо потужним, щоб зафіксувати відмінності

Поговори зі мною про ботаніку

Це було перше дослідження, яке оцінило структурні зміни мозку у відповідь на навчання нейронаукам про біль. У дослідженні взяли участь учасники з кількох центрів первинної медико-санітарної допомоги. Автори успішно включили підхід з поправкою Бонферроні для врахування множинних порівнянь. Такий підхід утримав дослідження від використання очевидно статистично значущих результатів, які зникли після корекції.

Обмеженням цього дослідження є те, що не було включено контрольну групу без болю. Не менш важливо, що не було включено жодної групи, яка б не отримувала лікування. Пороги больового тиску не вимірювали протягом 1 року спостереження. На жаль, значна кількість людей (n=37) була втрачена для подальшого спостереження через технічні труднощі при проведенні МРТ (низька якість зображень через надмірні рухи голови під час отримання МРТ).

Необхідно також бути обережним, оскільки це був вторинний аналіз рандомізованого контрольованого дослідження, проведеного в 2018 році, основною метою якого було вивчення впливу освіти з нейронауки про біль на клінічні результати, такі як біль, інвалідність та когніції болю.

Повідомлення на пам'ять

Навчання неврології болю в поєднанні з часовим підходом до фізичних вправ змогло покращити клінічні результати у людей, які страждають від хронічного болю в хребті, але не було виявлено жодних відмінностей у структурних змінах білої речовини з часом.

Посилання

Коппітерс, І., Найс, Я., Меус, М., Даннелс, Л., Руссель, Н., Каньї, Б., ... & Малфлієт, А. (2025). Чи може навчання нейронаукам про біль у поєднанні з когнітивно-орієнтованою фізичною терапією змінити структуру білої речовини у людей з хронічним болем у хребті? рандомізоване контрольоване дослідження. Журнал клінічної медицини, 14(3), 867.