Вступ

Етіологія фіброміалгії залишається недостатньо вивченою, а надійні діагностичні маркери все ще відсутні. Вважається, що центральна сенсибілізація відіграє ключову роль у посиленні болю, включаючи як посилення висхідних ноцицептивних шляхів, так і порушення низхідних інгібіторних механізмів. Оцінка цих шляхів може забезпечити цінні об'єктивні маркери як у дослідницьких, так і в клінічних умовах, допомагаючи краще охарактеризувати основні дисфункції та спрямувати цілеспрямовані стратегії лікування.

Протокол повільно повторюваного викликаного болю (SREP) - це нещодавно розроблений метод, який оцінює посилення болю шляхом вимірювання збільшення оцінки болю у відповідь на повторні низькочастотні стимули. Хоча скронева сумація болю (TSP) є найбільш часто використовуваним клінічним тестом, його вища частота стимуляції може в першу чергу відображати процеси центральної сенсибілізації. На противагу цьому, вважається, що нижча частота, яка використовується в SREP, краще фіксує комбінований внесок як висхідної фасилітації, так і низхідного гальмування.

Умовна модуляція болю (УМБ) є добре відомим показником ендогенного гальмування болю і постійно виявляється підданою порушенню в осіб з фіброміалгією, які зазвичай демонструють нижчі відповіді на УМБ порівняно з безсимптомними особами. Метою цього дослідження було вивчення дисфункції ендогенного інгібування болю Дисфункцію ендогенного гальмування болю при фіброміалгіїоцінену за допомогою CPM, між особами з фіброміалгією та контрольною групою без болю, а також дослідити взаємозв'язок між сенсибілізацією SREP та відповідями CPM у групі з фіброміалгією. SREP може опосередковано відображати дефіцит низхідних гальмівних шляхів.

Методи

У дослідженні взяли участь 55 жінок з фіброміалгією (ФМ) і 45 жінок без болю відповідного віку. Діагноз ФМ був поставлений ревматологами відповідно до критеріїв ACR 2010 року. Тільки жінки були включені в дослідження через більшу поширеність ФМ серед жінок. 

Критерії виключення (обидві групи)

• Метаболічні, дегенеративні або цереброваскулярні захворювання
• Важкі фізичні або психічні розлади (наприклад, рак, психоз, зловживання психоактивними речовинами)
• Ожиріння ≥ II ступеня
• Вагітність

Вісім учасників були виключені. У групі ФМ середня тривалість ознак становила 22,15 ± 10,76 року, і 40% повідомили про супутні болі (переважно остеоартрит, грижі та артрит).

Анкети для самозвіту

Клінічний біль оцінювали за допомогою Короткого опитувальника болю (BPI). Втома вимірювали за допомогою Шкала тяжкості втоми (FSS). Занепокоєння та депресію оцінювали за допомогою Госпітальної шкали занепокоєння та депресії (HADS), а занепокоєння стану - за допомогою опитувальника занепокоєння стану (STAI). Тяжкість фіброміалгії оцінювали за допомогою Переглянутого опитувальника впливу фіброміалгії (FIQ-R), середній бал становив 64,82 ± 17,43.

Експериментальні засоби для зменшення болю

Біль при натисканні та толерантність до тиску

Вимірювали за допомогою комп'ютерного альгометра, прикріпленого до третього нігтя недомінантної руки (швидкість: 1 кг/с). Больовий поріг ("перший біль") і толерантність ("максимально переносимий біль") оцінювали двічі, використовували середні значення.

Повільно повторюваний викликаний біль (SREP)

Дев'ять однакових стимулів тиску (5 с, кожні 30 с) застосовували з індивідуально відкаліброваною інтенсивністю, заснованою на порозі та толерантності. Біль оцінювали за шкалою від 0 до 10 після кожного стимулу. Сенсибілізація розраховувалася як різниця між останньою та першою оцінками (T9-T1), де вищі значення вказували на підвищену больову чутливість.

Умовна модуляція болю (CPM)

CPM використовували для оцінки ендогенної інгібуючої здатності болю через парадигму "біль інгібує біль". Умовний стимул застосовувався шляхом міжпальцевого затискання перетинки (між третім і четвертим пальцями домінуючої руки) за допомогою альгометра. Тиск поступово збільшували до тих пір, поки учасники не повідомляли про інтенсивність болю на рівні 6/10 за цифровою шкалою, а потім утримували його протягом 30 секунд.

Під час цього умовного подразника тестовий стимул (больовий поріг при натисканні) наносили на третій ніготь недомінантної руки за тією ж процедурою, що і на базовому рівні. Больові пороги вимірювали до (Tnc) і під час (Tc) дії умовного подразника. Відповідь CPM розраховували як різницю між пороговими значеннями (Tc - Tnc), де позитивні значення вказують на ефективне ендогенне пригнічення болю.

Процедура

Спочатку учасники заповнювали клінічні анкети, після чого проводився етап ознайомлення для забезпечення розуміння порогу болю, толерантності та шкали оцінки болю (VNS). Оцінка больового порогу (з умовним болем і без нього) проводилася в протилежному порядку, розділеному 5-хвилинним періодом відпочинку. Протокол SREP проводився через 5 хвилин після оцінки CPM.

Учасники були проінструктовані уникати анальгетиків протягом 24 годин і кофеїну протягом 6 годин перед тестуванням. Всі надали інформовану згоду.

Статистичний аналіз

Розмір вибірки базувався на попередніх дослідженнях для забезпечення достатньої статистичної потужності. Дані були розподілені нормально, що дозволило використовувати параметричні тести.

• Аналіз CPM: Двосторонній ANOVA порівнював больові пороги до та під час кондиціонування (Tnc vs. Tc) між групами (ФМ проти контрольованих). Додаткові t-критерії порівнювали пацієнтів з ФМ, які показали відповідь CPM (Tc - Tnc > 0), з тими, хто її не показав.
• Аналіз SREP: Двосторонній дисперсійний аналіз (ANOVA) досліджував рейтинги болю за 9 стимулами (T1-T9) між групами для оцінки сенсибілізації болю.
• Асоціації: Кореляції були використані для вивчення взаємозв'язків між сенсибілізацією SREP, відповіддю CPM та клінічними змінними (біль, втома тощо), з довірчими інтервалами, оціненими за допомогою бутстрапінгу.
• Модель прогнозування: Множинний регресійний аналіз перевірив, чи відповідь CPM, інтенсивність болю (BPI) та втома (FSS) передбачають сенсибілізацію до SREP.

Результати

Жінки з фіброміалгією (ФМ) показали більш важкий клінічний профіль порівняно з контрольною групою без болю. Вони повідомили про вищий рівень болю, втоми і занепокоєння, а також про нижчий больовий поріг і толерантність, вищу сенсибілізацію до SREP і знижену відповідь CPM (слабше гальмування болю).

Щодо больової сенсибілізації, оцінка болю зростала при повторних стимулах у всій вибірці. Однак цей ефект відрізнявся між групами:

• Група FM: значне посилення болю з часом, що є індикацією явної сенсибілізації
• Контрольна група: без значного збільшення

Це вказує на те, що підвищена скронева сенсибілізація до болю є специфічною для ФМ.

Для дисфункція інгібування болю при фіброміалгіїрезультати парадигми КПМ показали чітку різницю між групами. Здорові учасники продемонстрували ефективне ендогенне пригнічення болю, тоді як цей механізм був порушений при ФМ:

• 40% пацієнтів з ФМ показали відповідь на КФМ
• 80% контролів показали реакцію CPM

У групі FM асоціації між змінними показали, що:

• Підвищена втомлюваність була пов'язана з:
  • Підвищення обізнаності про SREP
  • Зменшення реакції CPM
• Вища інтенсивність болю була пов'язана з підвищеною чутливістю SREP до сенсибілізації
• Вище занепокоєння було пов'язано з гіршою відповіддю на КЗМ

Регресійний аналіз також показав, що відповідь CPM була єдиним значущим предиктором сенсибілізації SREP, що свідчить про те, що дисфункція гальмування болю при фіброміалгії безпосередньо сприяє підвищенню сенсибілізації до болю.

При порівнянні пацієнтів з ФМ на основі відповіді на КФМ:

• У тих, хто не отримав відповіді на МДП, було::
  • Посилення тяжкості симптомів (втома, занепокоєння, загальний вплив)
  • Зниження толерантності до болю

Зрештою, наявність додаткових супутніх захворювань, пов'язаних з болем, суттєво не впливала на показники болю або клінічні ознаки.

Загалом, отримані дані свідчать про те, що фіброміалгія характеризується поєднанням підвищеної сенсибілізації до болю та дисфункції гальмування болю в дисфункція гальмування болю при фіброміалгії, причому ці механізми виявляються тісно взаємопов'язаними.

Питання та думки

Патофізіологічні механізми, що лежать в основі фіброміалгії, залишаються недостатньо вивченими. Як результат, багато жінок можуть отримати діагноз "фіброміалгія" за відсутності чіткого медичного пояснення їхніх ознак. У цьому контексті фіброміалгія може стати "зручним діагнозом", який слугує як ярликом для пацієнтів, так і клінічною відправною точкою для лікарів. Однак деякі інші захворювання, такі як міофасціальний больовий синдром або дрібноволокниста нейропатія -можуть проявлятися схожими ознаками і часто не діагностуються, особливо у жінок.

Це викликає більш широке занепокоєння щодо гендерної нерівності в охороні здоров'я, коли ознаки жінок часто не розпізнаються або неправильно інтерпретуються, що призводить до запізнілого або менш точного діагнозу. Відносна нестача досліджень щодо станів, в яких переважають жінки, ще більше загострює цю проблему.

Широке і неспецифічне визначення фіброміалгії також ставить під сумнів критерії включення, використані в цьому дослідженні. Діагноз учасникам ставили на основі критеріїв Американського коледжу ревматології (ACR) 2010 року, які базуються на симптоматичних показниках (WPI та SS) та відсутності інших пояснювальних станів. Хоча ці критерії є практичними, вони охоплюють гетерогенну популяцію пацієнтів і можуть розмивати відмінності між фіброміалгією та іншими хронічними станами з болем.

Крім того, відсутність золотого стандарту для діагнозу обмежує оцінку психометричної валідності цих критеріїв. Їх широко критикують за недостатню специфічність, що потенційно посилює діагноз виключення і ускладнює диференціальну діагностику.

Хоча експериментальні показники болю, використані в цьому дослідженні (наприклад, SREP, CPM), не є діагностичними інструментами, вони дають цінну інформацію про Дисфункцію інгібування болю при фіброміалгії, особливо щодо сенсибілізації та модуляції болю. Ці оцінки можуть допомогти лікарям, особливо фізіотерапевтам, краще адаптувати втручання. Однак слід визнати, що вони не мають специфічності для фіброміалгії, оскільки подібні зміни можуть бути присутніми і при інших хронічних больових станах.

Поговори зі мною про ботаніку

Оскільки патофізіологічні механізми, що лежать в основі фіброміалгії, залишаються недостатньо вивченими, останні дослідження все більше зосереджуються на досягненнях на молекулярному та нейрофізіологічному рівнях, щоб краще охарактеризувати цей стан.

Як зазначалося раніше, широкий характер критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR) викликає занепокоєння щодо їхньої надійності, специфічності та чутливості. Це підкреслює необхідність більш точного розуміння механізмів, що лежать в основі фіброміалгії. У цьому контексті центральна сенсибілізація може бути більш об'єктивно оцінена за допомогою таких інструментів, як функціональна МРТ (фМРТ) та викликані ЕЕГ-потенціали, зокрема для дослідження змін у низхідних шляхах інгібування болю.

Транскутанна електрична стимуляція нервів (TENS) також досліджувалася як потенційний підхід до терапії. Деякі дослідження припускають, що TENS може знижувати збудливість центральної нервової системи шляхом посилення низхідних гальмівних механізмів. Наприклад, плацебо-контрольоване дослідження показало, що один сеанс TENS збільшує умовну модуляцію болю (УМБ) і зменшує біль та втому у пацієнтів з фіброміалгією. Однак, останні систематичні огляди повідомляють про неоднозначні висновки щодо його загальної ефективності у зменшенні болю. Послаблені результати щодо впливу TENS на біль можна пояснити відсутністю надійних діагностичних критеріїв та інших факторів, що впливають на нього. 

Механізми, що лежать в основі TENS, традиційно пояснюються теорією контролю воріт, згідно з якою стимуляція неноцицептивних Aβ-аферентних волокон інгібує висхідний ноцицептивний вхід на хребетному рівні. Крім того, вважається, що TENS активує низхідні гальмівні шляхи, що може пояснити його потенційний вплив на CPM і модуляцію болю.

Останнім часом привертає увагу роль імунної системи у розвитку фіброміалгії, зокрема, участь нейтрофілів. Ці імунні клітини першої лінії виявляються більш активними у людей з фіброміалгією, сприяючи виникненню стану системного запалення низького ступеня. Нейтрофіли вивільняють прозапальні цитокіни, такі як IL-6, IL-8 та TNF-α, які, як відомо, спричинюють сенсибілізацію ноцицептивних шляхів. У сукупності ці дані сприяють більш комплексному розумінню патофізіології фіброміалгії і можуть допомогти в розробці цілеспрямованих фармакологічних і нефармакологічних втручань.

Повідомлення на пам'ять

Фіброміалгію не слід розглядати виключно як периферичний стан з больовими відчуттями, а скоріше як розлад обробки болю, що характеризується поєднанням підвищеної сенсибілізації та дисфункції гальмування болю при фіброміалгії. дисфункція гальмування болю при фіброміалгії..

• Оцінюйте не лише інтенсивність болю. Пацієнти з фіброміалгією мають змінену модуляцію болю:
  • ↑ Сенсибілізація (SREP)
  • ↓ Гальмівна здатність (CPM)

Розглянути можливість інтеграції простих клінічних показників модуляції болю (наприклад, реакція на повторні стимули, загострення, час одужання).

• Пристосувати лікування до нервової системи, а не лише до тканин. Втручання повинні бути спрямовані на:
  • Зменшити центральне збудження
  • Посилення низхідного гальмування

Подумайте про дозоване навантаження, поступове виконання вправ, знеболення, навчання, темп, а не про суто структурні підходи.

• Визначте підгрупи пацієнтів. Пацієнти з порушеним гальмуванням болю (низький CPM):
  • Схильні до погіршення ознак (втома, занепокоєння, тяжкість)
  • Можуть по-різному реагувати на лікування → Персоналізація лікування є ключовим фактором.
• Використання методів лікування, спрямованих на модуляцію болю. Такі методи, як:
  • Вправа
  • TENS
  • Когнітивні та поведінкові підходи можуть працювати частково через посилення низхідних гальмівних шляхів.
• Розгляньте психосоціальні чинники. Втома і занепокоєння тісно пов'язані з:
  • ↑ Сенсибілізація
  • ↓ Гальмування → Підсилює необхідність біопсихосоціального підходу біопсихосоціальний підхід
• Будьте обережні з діагнозом. Фіброміалгія - це гетерогенний і неспецифічний ярлик:
  • Завжди проводьте скринінг для диференціальних діагнозів
  • Не зводьте пацієнта лише до етикетки

Посилання

Garcia-Hernandez A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Больова сенсибілізація та низхідне інгібування болю при фіброміалгії. Clin J Pain. 2025 Dec 1;41(12):e1327. doi: 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID: 40977392.