Вступ

Ми всі колись відчували шум у вухах, можливо, після того, як почули гучні звуки або повернулися додому з гучного заходу. Шум у вухах може мати багато причин, хоча на нього може впливати змінений соматосенсорний вхід з шийного відділу хребта та скронево-нижньощелепної ділянки. Наявність сполучних волокон між щелепою і шиєю та дорзальним ядром кохлеарної системи пояснює цей зв'язок. Змінений соматосенсорний вхід від щелепи охоплює дисфункцію скронево-нижньощелепного суглоба та м'язів, а також парафункціональні оральні звички, такі як бруксизм. За даними досліджень поширеності, шум у вухах зустрічається у 30-64% пацієнтів із скронево-нижньощелепними розладами. Попередні дослідження показали позитивний вплив орофаціальної фізичної терапії на скарги на шум у вухах, але вони часто характеризувалися високим ризиком упередженості. Тому це дослідження було рандомізованим контрольованим дослідженням і мало на меті мінімізувати ризик упередженості.

Методи

Було проведено рандомізоване контрольоване дослідження з відстроченим дизайном лікування. Пацієнти з помірним або тяжким хронічним суб'єктивним шумом у вухах, що характеризувався показником функціонального індексу шуму у вухах (TFI) від 25 до 90, який був стабільним протягом щонайменше 3 місяців, були відібрані з третинної клініки шуму у вухах. Крім того, пацієнти також повинні були мати скронево-нижньощелепні розлади або проявляти парафункціональні звички в ротовій порожнині.

Всі пацієнти отримали консультацію та інформацію про шум у вухах перед початком будь-якого іншого лікування. Лікування щелепно-лицьової фізіотерапії складалося з масажу жувальних м'язів, вправ на розтяжку, релаксаційної терапії, консультацій щодо зміни ротової звички, бруксизму, гігієни сну, рекомендацій щодо способу життя та біологічного зворотного зв'язку. Якщо пацієнти скреготали зубами, їм встановлювали оклюзійну шину. Мобілізація та вправи для шийного відділу хребта додавалися, якщо пацієнти мали супутні проблеми з шийним відділом хребта.

Пацієнти були рандомізовані до групи раннього або пізнього орофаціального лікування. Пацієнти ранньої групи починали фізіотерапію з 0-9 тижня, тоді як група з відкладеним початком лікування займала вичікувальну позицію в той самий період і розпочинала лікування орофаціальною фізіотерапією з 9-18 тижня. Це був період спостереження за групою ранньої фізіотерапії. Тижні 18-27 були наступними для групи відкладеної фізіотерапії. Протягом 9-тижневого періоду дозволялося провести максимум 18 сеансів.

Первинним показником результату були зміни в Опитувальнику шуму у вухах (TQ). Це валідована анкета з 52 питань, на які потрібно відповісти за 3-бальною шкалою від "вірно" (0 балів), "частково вірно" (1 бал) до "не вірно" (2 бали). Загальна кількість балів коливається від 0 до 84, причому вищі бали вказують на більшу дратівливість шуму у вухах. Загальна кількість балів може бути використана для класифікації людей на 4 категорії дистресу, пов'язаного з шумом у вухах: Ступінь 1 (легкий) - від 0 до 30 балів, ступінь 2 (середній) - від 31 до 46 балів, ступінь 3 (важкий) - від 47 до 59 балів, ступінь 4 (вкрай важкий) - від 60 до 84 балів.

Результати

Всього було включено 80 пацієнтів, які були однаково рандомізовані в групу ранньої або пізньої орофаціальної фізичної терапії. На початковому етапі обидві групи були порівнянними за клінічними та демографічними характеристиками. Протягом перших 9 тижнів у ранній групі спостерігалося зниження TQ на -4,1 бала, тоді як у групі з відстроченим початком лікування - на -0,2 бала. Ця різниця між групами не була ні статистично значущою, ні клінічно значущою. Коли група з відкладеним лікуванням отримувала орофаціальну фізіотерапію протягом 9-18 тижнів, було виміряно аналогічне недостовірне зниження на 6 балів. Після спостереження спостерігалося зниження на -2 бали в ранній групі та -1,2 бали в групі з відстроченим терміном.

Таким чином, не було виявлено суттєвих або клінічно значущих групових відмінностей між групами раннього та пізнього лікування за первинним показником результату. Внутрішньогруповий аналіз показав достовірне зниження між вихідним рівнем і після орофаціального лікування та подальшого спостереження в обох групах. Тут відмінності були значними, але не клінічно значущими, оскільки зниження залишалося меншим, ніж мінімально клінічно значуща зміна на 8,72 бала. Загалом, 34% пацієнтів досягли клінічно значущого покращення TQ після лікування і 46% - після подальшого спостереження.

Питання та думки

Це дослідження показало значне зниження дратівливості шуму у вухах після лікування орофаціальною фізичною терапією (як видно з внутрішньогрупового аналізу), однак це зниження первинного показника результату не досягло клінічно значущого порогу.

Міжгруповий аналіз є менш релевантним, оскільки в обох групах застосовувалося однакове лікування. Використання вичікувального періоду в групі відкладеного лікування було способом мінімізувати ризик упередженості шляхом створення контрольної групи, оскільки вважалося недоречним не пропонувати лікування цим особам у цій третинній клінічній установі. Ще однією перевагою такого підходу є те, що він дозволяє отримати уявлення про наслідки природної еволюції стану. Оскільки набрані пацієнти були направлені в третинну клініку і мали стабільні скарги на шум у вухах протягом щонайменше 3 місяців, можна було припустити, що після періоду очікування в групі відкладеного лікування не буде помітно багато переваг. Тому цікаво бачити, що дійсно, ці пацієнти не досягли покращення протягом 9 тижнів очікування на лікування.

В обох групах спостерігалося значне зниження дратівливості від шуму у вухах після орофасциального лікування, і цей ефект зберігався навіть після завершення спостереження. Загальне зниження, однак, не досягло клінічно значущого порогу 8,72 бала, але це можна частково пояснити тим, що на початковому етапі середній показник дратівливості шуму у вухах був посереднім (37 у ранній групі та 34 у групі відстроченого лікування), а також тим, що опитувальник складався з питань, які оцінювалися за трибальною шкалою, що може означати, що ця шкала менш чутлива до менших змін дратівливості шуму у вухах. Вторинний результат Функціональний індекс шуму у вухах (TFI), де питання щодо тяжкості шуму у вухах оцінюються за 11-бальною шкалою Лайкерта, показав значні та клінічно значущі покращення в обох групах. Хоча це дослідження не було спрямоване на виявлення відмінностей у TFI, значущість клінічно значущого зниження TFI і кореляція між TFI і TQ можуть вказувати на можливу клінічну користь.

Якщо первинний результат не досягнутий, є кілька питань, які можна поставити, намагаючись оцінити клінічну значущість результатів дослідження. 

Існують деякі ознаки потенційної користі, оскільки зниження TQ було значним і наближалося до порогу клінічно значущої різниці. Використання TQ як первинного результату видається доцільним, але, можливо, недостатньо чутливим для виявлення змін порівняно з TFI. Проте обидва опитувальники добре корелюють між собою, і в останньому спостерігалося значуще зниження показників. Розглядаючи популяцію, слід зазначити, що це були пацієнти зі стабільними скаргами на шум у вухах, яких було направлено на третинну медичну допомогу, і що 9 тижнів застосування орофаціальної фізичної терапії, можливо, було трохи замало.

Отже, щоб відповісти на деякі з цих питань, так, є ознаки потенційної користі, а вторинні результати показують позитивні результати у відповідній популяції, де дозування терапії, можливо, було трохи заниженим.

Дещо менш зрозумілим є вплив лише щелепно-лицевої фізіотерапії, оскільки в цьому дослідженні також призначалися оклюзійні шини для тих, хто скрипить зубами, і проводилося лікування шийного відділу хребта для тих, хто мав супутні скарги на хребет. Тому, оскільки орофаціальна терапія не була досліджена дуже ретельно, ми не можемо виключити, що спостережувані ефекти дійсно пов'язані лише з лікуванням орофаціальною фізичною терапією.

Поговори зі мною про ботаніку

До позитивних аспектів цього дослідження можна віднести те, що воно було зареєстроване і використовувало розрахунок обсягу вибірки до початку процедур дослідження. Мінімальна клінічно значуща різниця у 8,72 бала була врахована при розрахунку обсягу вибірки. Відсутні дані були проаналізовані за методом наміру лікуватися. Той факт, що рандомізація була прихована і що лікуючий терапевт не знав, до якої групи належать пацієнти, відповідає правилам мистецтва.

Отримуйте домашні повідомлення

Лікування орофаціальною фізіотерапією має потенційні переваги у зменшенні скарг на шум у вухах у пацієнтів, яких скеровують на третинну медичну допомогу. Можливо, на ефект впливає лікування шийного відділу хребта та оклюзійні шини. Хоча клінічно значущого зниження не було досягнуто, результати дослідження можуть бути важливими з огляду на хронічну популяцію, яка може бути більш резистентною до терапії. Крім того, обраний первинний результат міг бути не найбільш чутливим для реєстрації менших змін. Подальші дослідження повинні вивчити, чи можна досягти клінічно значущих знижень у цих хронічних пацієнтів, коли лікування триває трохи довше, ніж 9 тижнів, або коли використовується більш чутливий опитувальник.

Посилання

Ван дер Валь, А., Майклз, С., Ван де Хейнінг, П., Брем, М., Вішер, К. М., Топсакал, В., ... & Де Хертог, В. (2020). Лікування соматосенсорного шуму у вухах: рандомізоване контрольоване дослідження з вивчення впливу орофаціального лікування в рамках мультидисциплінарної програми. Журнал клінічної медицини, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (2016). Первинний результат не досягається - що далі? New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.