Вступ

Міжнародна Асоціація З Вивчення Болю (IASP) визначила, що біль поділяється на ноцицептивний, нейропатичний та ноципластичний біль. Ці три фенотипи можуть допомогти лікарям вибрати найбільш підходяще лікування для кожного стану. Хоча вважається, що тендинопатія здебільшого має ноцицептивне походження, є припущення, що можуть бути присутніми і зміни в обробці больових відчуттів. Оскільки не так багато відомо про змінену обробку болю при тендинопатії, у цьому систематичному огляді та метааналізі досліджували поширеність нейропатичних ознак при тендинопатії та травмах верхніх і нижніх кінцівок, спричинених надмірним навантаженням. 

Методи

Цей систематичний огляд з метааналізом включав дорослих віком від 18 років з болючою тендинопатією верхніх або нижніх кінцівок. У них не було жодних захворювань, які могли б призвести до зміни ноцицептивного болю, таких як фіброміалгія або ревматоїдний артрит.

Діагноз тендинопатії був встановлений і міг би бути доповнений позитивною візуалізацією, проте цього не було потрібно. Включені в дослідження люди з тендинопатією повинні були порівнюватися з групою людей без болю, які не мали захворювань скелетно-м'язового апарату. 

Поширеність нейропатичних ознак у тендинопатії та/або надмірному навантаженні, оцінена за допомогою будь-якого показника результату, про який повідомляв пацієнт (ПАСИВНИЙ ДІАПАЗОН РУХУ (PROM)). Відповідними дослідженнями були перехресні, проспективні дослідження типу "випадок-контроль" або когортні дослідження. Клінічні дослідження також можуть бути включені, але в цьому випадку для аналізу використовуються лише вихідні дані. Дослідження, що вивчали експериментально викликаний біль у сухожиллях, були виключені. 

Результати

З 1285 записів до огляду та метааналізу було включено 8 досліджень. П'ять з них були когортними дослідженнями, одне - дослідженням "випадок-контроль" і два - клінічними дослідженнями. У двох статтях розглядалася латеральна епіконділалгія, у трьох - тендинопатія колінного суглоба або квадрицепса, у двох - підошовний п'ятковий біль/підошовний фасціїт, у двох - больовий синдром великого вертлюга, а в п'яти - тендинопатія ахіллового сухожилля. В одному дослідженні не згадується про досліджувану тендинопатію.

Включення цих восьми досліджень дозволило сформувати вибірку з 920 пацієнтів з тендинопатією. В середньому половина з них були Жіночі, а середній вік становив 51 рік (SD): 12,5 років). Середня тривалість болю становила 30 місяців (SD: 28,5 місяців). 

У дослідженнях оцінювали наявність нейропатичних ознак при тендинопатії за допомогою опитувальника painDETECT у 5 дослідженнях, Лідського опитувальника самооцінки невропатичних симптомів (S-LANSS) у 2 дослідженнях, а також опитувальника Douleur Neuropathique-4 (DN-4) в одному дослідженні. 

Було виявлено загальну наявність нейропатичних ознак при тендинопатії у 30% (95% ДІ від 22% до 38%), з високою гетерогенністю (I2 = 79%). Спостерігалася значна варіативність у наявності нейропатичних ознак у різних ділянках тіла. Підошовний п'ятковий біль і латеральна епіконділалгія найчастіше супроводжувалися нейропатичними ознаками, поширеність яких становила 44% і 42% відповідно. Синдром великого вертлюга поширений нейропатичними ознаками у 32%. Поширеність нейропатичних ознак при ахілловій тендинопатії відрізнялася між неінсерційними та інсерційними тендинопатіями, причому при інсерційній тендинопатії було виявлено 38% поширеності, тоді як при неінсерційній - лише 11%. Нарешті, 16% поширеності було зареєстровано при тендинопатії квадрицепса/надколінника.

Питання та думки

Загальна поширеність нейропатичних ознак у 30% є досить значною і не повинна залишатися поза увагою. Поширеність варіювала залежно від стану, причому більша поширеність спостерігалася при підошовному болю в п'ятці порівняно з неінсерційною тендинопатією. 

Особливо при диференціальному діагнозі, ці змішані фенотипи болю можуть ускладнити клінічне обґрунтування. Не було вказано, як саме встановлювався діагноз тендинопатії в окремих включених дослідженнях, тому ми не зовсім впевнені, що в них були включені лише пацієнти з істинною тендинопатією. 

Хоча Міжнародна Асоціація З Вивчення Болю (iasp) визначає 3 різних фенотипи болю, існують дискусії щодо валідності класифікації болю. Згідно з дослідженням Kosek та ін. (2021), ця схема може допомогти диференціювати фенотипи болю.

Середня тривалість болю становила 30 місяців, що може викликати занепокоєння. Чи лікувалися ці люди раніше, чи ні? Звісно, до дослідження було включено гетерогенну популяцію з різною локалізацією тендинопатії. Коли хтось відчуває біль протягом тривалого періоду, це може спричинити багато негативних наслідків. Якщо початковий больовий фактор був переважно ноцицептивного походження, можуть розвинутися зміни в больовій матриці мозку, що призведе до посилення ноципластичного болю. Але крім цього, декондиціонування може послабити м'язи та сухожилля, що призводить до зниження сили та витривалості. Все це може призвести до різних проблем у повсякденному житті, порушувати сон і соціальну взаємодію, що може бути основною причиною хронічного болю, про який повідомлялося.

Поговори зі мною про ботаніку

Поширеність нейропатичних ознак при тендинопатії та травмах від надмірного навантаження реєстрували за допомогою опитувальників для самозвіту. Хоча ці ознаки є сенсорними за походженням, існують вимірювання для об'єктивізації нейропатичного залучення, наприклад, кількісне сенсорне тестування. Автори дійшли висновку, що клінічного діагнозу тендинопатії достатньо. 

Діагнози тендинопатії у включених дослідженнях в основному встановлювалися клінічно, без підтвердження змін сухожиль за допомогою візуалізаційних методів. Однак для діагнозу больової тендинопатії візуалізація не потрібна, як ми вже показували в нашому огляді, присвяченому тендинопатії заднього великогомілкового м'яза. Однак ми не отримали жодної інформації про те, як розглядалися диференціальні діагнози, що ускладнює впевненість у тому, що були включені лише 100% чистих тендинопатій. Дослідження Traweger et al. (2025) дає зрозуміти, що існує багато диференціальних діагнозів при розташуванні ахіллового сухожилля, як видно на малюнку нижче. Коли патологія суглобового нерва помилково діагностується як тендинопатія середнього відділу ахіллового сухожилля, наявність більш невропатичних ознак буде очевидною. Обмеженням цього дослідження є те, що ми не знаємо, як саме був встановлений діагноз тендинопатії.

Загальна якість включених досліджень була від помірної до доброї, але через високу гетерогенність об'єднаних результатів слід ретельно розглядати отримані результати. Лише для синдрому великого вертлюга виявлено низьку гетерогенність, тоді як латеральна епіконділалгія і тендинопатія надколінника/квадрицепса мали помірну гетерогенність у результатах. Але навіть якщо розглядати різні анатомічні регіони, низька кількість включених досліджень на кожну область тіла може також вимагати обережності. 

Оскільки між дослідженнями спостерігалася значна варіація, про що докази свідчать широкими інтервалами впевненості, узагальнення результатів є обмеженим. Ця варіація може бути пов'язана з різними діагностичними критеріями, популяціями пацієнтів або тривалістю симптоматики в окремих дослідженнях. 

Повідомлення на замітку

Наявність нейропатичних ознак при тендинопатіях і травмах від надмірного навантаження свідчить про те, що тендинопатії не завжди можуть бути суто ноцицептивними. Натомість вони можуть мати змішаний профіль болю, що включає як ноцицептивні, так і нейропатичні механізми. Висока гетерогенність вимагає обережної інтерпретації результатів, оскільки між дослідженнями спостерігалася значна варіація (наприклад, тривалість тендинопатії коливалася від 13,5 місяців до 43,2 місяців). Тим не менш, ви повинні враховувати наявність нейропатичних ознак, щоб краще зрозуміти фенотипи болю, що лежать в основі скарг пацієнта. 

Посилання

Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Arias-Buría JL, Navarro-Santana MJ, Arendt-Nielsen L, Fernández-de-Las-Peñas C. Наявність нейропатичних ознак у осіб з болючою тендинопатією/надмірними травмами: Систематичний огляд та мета-аналіз. "Клінічний журнал Біль". 2025 Apr 14. doi: 10.1097/AJP.0000000000001292. Epub випереджає друк. ПМІД: 40211736.