Вступ

Нейрогенний синдром грудного корінцевого отвору, незважаючи на те, що він зустрічається частіше, ніж судинний синдром грудного корінцевого отвору, є відносно рідкісним захворюванням. З захворюваністю 2-3 випадки на 100 000 людей на рік, ймовірність виникнення нейрогенного синдрому грудного отвору набагато менша, ніж, наприклад, шийного корінцевого синдрому. Незважаючи на те, що цей стан зустрічається досить рідко, ми повинні пам'ятати про нього як про диференціальний діагноз, коли пацієнт скаржиться на біль, сенсорні та рухові порушення, незважаючи на те, що провокаційні тести на шийний корінцевий синдром є негативними. 

Оскільки стан є рідкісним, то й література про нього є рідкісною. Незважаючи на те, що реабілітація рекомендована як стандарт медичної допомоги, компоненти та деталі таких втручань описані погано, що призводить до низької якості доказової бази, як було встановлено в Кокранівському огляді 2014 року. Тому поточний огляд має на меті актуалізувати цю сферу 

Методи

Огляд було проведено з метою визначення та опису компонентів оцінки та реабілітації при нейрогенному синдромі грудного отвору, а також для того, щоб дати уявлення про клінічне обґрунтування визначених стратегій. 

До розгляду приймалися огляди літератури, систематичні огляди, Кокранівські огляди, первинні емпіричні дослідження, керівництва з лікування та клінічні коментарі. Дослідження включали учасників віком від 16 років і старше. Якщо в дослідженнях вивчалися стратегії лікування, вони повинні були бути частиною консервативного або передопераційного лікування. Дослідження післяопераційного догляду не були прийнятні для цього огляду. Дослідження повинні були бути опубліковані англійською мовою, починаючи з 2000 року. Дослідження, які включали пацієнтів з синдромом артеріального або венозного виходу з грудної клітки, були виключені.

Результати

Загалом до цього огляду було включено 29 досліджень. Найпоширенішими типами досліджень були огляди літератури або експертні висновки (n=13), далі йшли: проспективні дослідження (n=4), рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), ретроспективний аналіз і консенсусні дослідження (всі n=3), звіти про випадки (n=2) і одне перехресне дослідження.

Фізичне обстеження

Шістнадцять з 18 досліджень (89%) описали тести на провокацію нейрогенного синдрому грудного викиду: 

• Роос/Схід(89%)
• Описали УЛТТ (77%), але не вказали, який саме
• Тест Адсона (56%)

Одинадцять досліджень (61%) описали пальпацію грудних м'язів та лопаткових м'язів, а також надключично-соскоподібного та підключичного простору як методи діагностики стану. У десяти дослідженнях (56%) описано оцінку постави та лопатково-грудного відділу. 

Тільки в трьох дослідженнях оцінювали мобільність першого ребра, і в одному дослідженні приділяли увагу оцінці дихання. 

Компоненти реабілітації

Більшість включених досліджень, що описують втручання у сфері реабілітації (17/19), включали фізичні вправи як основний елемент. РОЗТЯГНЕННЯ (n = 15), ЗМІЦНЕННЯ (n = 14), НЕЙРОННА МОБІЛЬНІСТЬ (n = 7) і ДІАФРАГМАЛЬНЕ ДИХАННЯ (n = 6) були найпоширенішими компонентами вправ, що зустрічалися. Додаткові втручання у сфері реабілітації були: "Покращення постави" (n = 13), "Мануальна терапія" (n = 10), "Допоміжні засоби" (n = 8), такі як тейпування або брекети, та поради щодо "Модифікації активності" (n = 7). Лише в одному дослідженні було запропоновано використання "психосоціального інформованого лікування". 

Інформація про частоту, тривалість і дозування втручань була мало описана у включених дослідженнях, а в 10 статтях інформація про дозування взагалі була відсутня. У чотирьох дослідженнях при описі зміцнювальних вправ для НТОС було запропоновано підхід "велика кількість повторень, мала вага". 

Найчастіше в описах вправ на розтягнення згадувалися лопаткові та грудні м'язи (n = 10). Стабілізація лопатки (n = 9) була найпоширенішою особливістю зміцнювальних вправ, за нею йшли середньо-нижня трапеція і передній зубчастий м'яз (n = 5). Було надано мінімальну інформацію про вправи на нейронну мобільність, окрім "нейронних ковзань верхніх кінцівок" (n = 6), і жодної додаткової інформації про вправи на діафрагмальне дихання не було надано в жодному з шести досліджень.

Клінічне обґрунтування

Деякі дослідження дають уявлення про клінічне обґрунтування. Враховуючи прогноздва дослідження одного і того ж автора виявили значні відмінності між пацієнтами, яким покращився стан лише завдяки реабілітації (31%), і тими, кому не допомогла реабілітація (69%). Пацієнти, у яких спостерігалося покращення, мали меншу ніжність при пальпації, менше позитивних ознак за клінічними діагностичними критеріями (CDC), менш виражені симптоми за опитувальником шийно-плечового синдрому (CBSQ) та короткою формою 12 (SF-12), а також могли переносити довший тест EAST до відмови. Два дослідження припустили, що тривалі втручання у спосіб життя та модифікація постави, а також сидяча робота є позитивними прогностичними факторами для відповіді на реабілітацію. З іншого боку, ожиріння, депресія, попередня травма верхньої кінцівки та хронічність симптомів були негативними прогностичними факторами.

Щодо управлінських рішеньУ консенсусному дослідженні членів Європейської асоціації нейрохірургічних товариств (EANS) було запропоновано підкласифікацію нейрогенного синдрому грудного виходу. Ця підкласифікація може бути основою для прийняття рішень щодо реабілітації. Згідно з цим консенсусом, пацієнти з атрофією та об'єктивною слабкістю (NTOS 1) повинні бути скеровані на термінове обстеження для можливої операції. Учасників без слабкості та/або атрофії (NTOS 2 і 3a) можна скерувати на консервативне лікування, і лише у випадку відсутності відповіді на консервативне лікування може бути розглянуте питання про хірургічне втручання. Пацієнтам з цервікоскапулярною (NTOS 3b) або дифузною (NTOS 3c) формою слід протікати до операції лише в рідкісних випадках.

Інше консенсусне дослідження, проведене Міжнародною робочою групою з хірургії кисті при нейрогенному синдромі верхньої апертури грудної клітки (NTOS), рекомендує консервативне лікування від 3 до 6 місяців для всіх пацієнтів з NTOS, за винятком тих, у кого є об'єктивна слабкість і атрофія (NTOS 1).

Діагноз

Другою метою огляду було з'ясувати, як встановлювали діагноз нейрогенного синдрому грудного отвору у включених дослідженнях. Шістнадцять з 29 досліджень (55%) обговорювали діагноз. У дев'яти з 16 (56%) досліджень цитувалися клінічні діагностичні критерії Товариства судинних хірургів або клінічні діагностичні критерії Консорціуму досліджень і освіти з синдрому верхньої апертури грудної клітки (TOS), або обидва критерії. Інші дослідження були менш чіткими, але згадували комбінації тестів EAST, ULTT і Тесту Адсона за відсутності інших, більш вірогідних діагнозів. 

В одному дослідженні описано найпоширеніші елементи клінічних діагностичних критеріїв CORE-TOS, виявлені в їхньому дослідженні (n = 150 пацієнтів). Елементи, що зустрічалися у понад 90% пацієнтів, включали: біль (99%), ознаки, що посилюються при піднесеннях (97%), ніжність при пальпації скальпельного трикутника/підкоракоподібного простору (96%), оніміння, парестезії або слабкість у руці та/або кисті (94%), а також позитивний EAST-тест (94%). Найменш поширеними позитивними елементами були перелом ключиці/першого ребра в анамнезі або наявність шийного ребра (8%), попередні операції на шийному або периферичному нерві (20%), попереднє лікування іпсилатерального TOS (21%) та слабкий хват кисті/внутрішня атрофія кисті (23%).

Два консенсусні дослідження підкреслили важливість історії пацієнта/ анамнезу та клінічного обстеження, а також ознак у руці, що відносяться до розподілу С8/Т1. 

Вимірювання

67% досліджень використовували опитувальник QuickDASH, 44% - опитувальник ознак шийно-плечового синдрому (CBSQ) і третина досліджень посилалися на Коротку форму 12 (SF-12). Оцінка недієздатності за шкалою TOS, шкала Шкала катастрофізації болюОцінки за шкалою TOS, шкалою катастрофічності болю та шкалою самооцінки депресії Zung були представлені двічі. 

Чотири дослідження об'єктивізували силу хватки, ізокінетичну силу ротатора плеча, зміни в діапазоні руху або болючість при пальпації. 

Питання та думки

Стратегії клінічного обґрунтування були "суб'єктивно оцінені по суті" провідним автором і обговорені з другим рецензентом на основі їх власного клінічного досвіду ведення Нейрогенного Синдрому Верхньої Апертури Грудної Клітки (NTOS). Це може включати суб'єктивність і клінічну упередженість, які вплинули на синтез і табуляцію результатів клінічного обґрунтування. 

Тим не менш, саме в цьому і полягає проблема, пов'язана зі скоупінг-оглядами. Оскільки оглядовий огляд - це тип синтезу досліджень, який має на меті зіставити наявні докази з широкої теми або питання, його часто використовують як попередній крок до більш цілеспрямованого систематичного огляду або для уточнення концепції. Хоча він підходить для відображення поточної терапії НТОС і виявлення існуючих прогалин у літературі, він не оцінює ефективність втручань (як це робив би систематичний огляд). Дотримання настанов PRISMA-SCR та використання методології Інституту Джоанни Бріггс для визначення обсягу огляду дозволило підвищити точність і прозорість пошукової стратегії. 

Оцінка сучасної літератури проводилася за період з 2000 року по сьогоднішній день, але з 2020 року було опубліковано 22 дослідження. Значна частина літератури присвячена оцінці, і хоча вона має вирішальне значення для ефективної діагностики нейрогенного синдрому грудного отвору, доказова база щодо стратегій реабілітації залишається мізерною. Крім того, очевидним є біомедичний акцент: лише в одному дослідженні обговорюється "психосоціальне інформоване лікування", тоді як всі інші дослідження описують більш механістичні погляди на "декомпресію нервово-судинних структур" і "відкриття" грудного отвору.

Клінічне обґрунтування, виявлене у включених дослідженнях, часто було непослідовним. Наприклад, деякі дослідження застерігають від використання вправ на нейронну мобільність і опір через побоювання загострення ознак, незважаючи на те, що і ті, і інші займають чільне місце в більшості описів реабілітації. Іншим прикладом є застосування мануальної терапії до першого ребра, яку заохочували в п'яти дослідженнях, але виключили з пакету реабілітації в РКВ, оскільки вважали, що вона може посилити біль. Це дві невідповідності, але їх було більше, ніж наведено в цьому прикладі. Виявлені слабкості в реабілітації підвищують важливість подальших досліджень на цю тему, особливо щодо того, як ефективно реабілітувати цей стан.

Поговори зі мною про ботаніку

Обмеженням скоупінг-огляду є відсутність оцінки якості або ризику упередженості. Проте, використання контрольного списку TIDieR (Шаблон для опису та відтворення інтервенцій) є сильними сторонами. Цей валідований інструмент допомагає отримати послідовну та детальну інформацію про компоненти втручання, що має вирішальне значення при спробі зрозуміти, як проводилася реабілітація в різних дослідженнях.

Ще одним обмеженням цього огляду є те, що контрольний список TIDieR виявив загалом поганий опис компонентів реабілітації з точки зору дозування та частоти, що ще більше ускладнює і без того складну реабілітацію. Оскільки більшість досліджень були літературними/описовими оглядами або експертними висновками (n=13), докази переважно низької якості, і автори вже згадували про виключення великої кількості досліджень через недостатню деталізацію параметрів реабілітації. Це ще більше підкреслює складність узагальнення відтворюваних програм терапії. 

Вражаючим висновком є використання терапевтичних підходів для "подовження" грудних і лопаткових м'язів, але повторне оцінювання проводиться рідко. Автори також описують, що оцінка довжини м'язів рідко проводиться в об'єктивний або відтворюваний спосіб, що ставить під сумнів достовірність цих оцінок. 

Повідомлення на пам'ять

Цей огляд підтверджує, що консервативне лікування НТОС, насамперед за допомогою фізіотерапії, ґрунтується на ядрі компонентів, але в літературі дуже нечітко описано його специфіку. Основною метою лікування, визначеною в цьому огляді, є створення більшого простору для нервів і кровоносних судин у грудному відділі. Терапевти широко використовують комбінацію специфічних вправ - розтягування напружених м'язів передньої частини шиї та грудної клітки, а також зміцнення м'язів, що забезпечують стабілізацію лопатки. Вони також включають практичну терапію, роботу з поставою та поради щодо зміни обтяжливих видів діяльності. Незважаючи на теоретичну правдоподібність цих підходів, виявлено відсутність повторного тестування та переоцінки. Лише одне дослідження підкреслює важливість психосоціально обґрунтованого лікування, закликаючи до більш психосоціальних підходів на підтримку стратегій біомедичного обґрунтування, а не просто біомедичної аргументації.атегії біомедичного обґрунтування. 

Посилання

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Фізична оцінка та реабілітація при нейрогенному синдромі верхньої апертури грудної клітки (NTOS): Оглядовий огляд. Hand Ther. 2026 лют 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub випереджає друк. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.