Вступ

Хронічний біль у попереку (ХБП) є основною причиною недієздатності та значним соціально-економічним тягарем. Хронічний біль у попереку характеризується як тривалий біль і недієздатність (більше 3 місяців). Анатомічне джерело болю часто важко ідентифікувати, а хронічний біль у попереку пов'язаний з багатовимірними характеристиками, такими як біофізичні, соціально-економічні, генетичні та емоційні розлади. Зважаючи на складність хронічного болю в попереку, традиційні системи класифікації, що використовуються для адаптації лікування до особливостей пацієнта, часто не можуть оцінити багатогранність цієї патології.

Оскільки лікування, орієнтоване на багатовимірний аспект хронічного болю в попереку, як було продемонстровано, впливає на результати лікування болю в попереку, залишається розробити валідовану систему класифікації пацієнтів на основі болю в попереку. Модель Модель факторів болю та недієздатності (PDDM) PDDM надає багатовимірну класифікацію фенотипування болю в попереку, яка перевершує традиційні анатомічні системи, оскільки включає як фізичні, так і психосоціальні чинники.

Щоб заповнити цю прогалину, в цьому дослідженні вперше вивчається прогностична цінність PDDM щодо болю та недієздатності. По-друге, дослідники мали на меті визначити аналітичну цінність PDDM для пацієнтів з ХЛБП.

Методи

Дизайн дослідження

У цьому дослідженні використовувався ретроспективний, моноцентричний когортний дизайн, що означає, що дослідники ретроспективно оцінювали дані пацієнтів з однієї лікарні без попередньо визначеного протоколу втручання, щоб оцінити результати та визначити прогностичну цінність багатовимірної системи класифікації фенотипування болю в попереку.

Населення

Всі учасники були зараховані до мультидисциплінарної програми реабілітації хронічного неспецифічного болю в попереку (ХНБП) за умови, що вони:

1. Пройшли щонайменше 3 тижні програми
2. Виконано всі вимоги для вступу на програму:
   • Хронічний неспецифічний біль у попереку
   • Труднощі на роботі через ХНЗЛ (або ≥1 місяця відсутності на роботі за останній рік, або перебування на лікарняному в даний час)
   • Виражена мотивація повернутися до роботи

Огляд програми

Ця інтенсивна 4-тижнева програма реабілітації вимагала від пацієнтів відвідувати щоденні 6-годинні заняття 5 днів на тиждень. Спеціалізована медична команда, до складу якої входили фізіотерапевти, лікарі, ерготерапевти, психологи та інші експерти, проводила комплексне втручання з трьома ядрами: фізична реабілітація (включаючи розтягування, зміцнення, кардіотренування та акватерапію), навчання з питань болю (що охоплює хребетну патофізіологію, механізми болю та ергономіку), а також оздоровчі семінари (йога, ци-гун та техніки релаксації). Пацієнти брали участь у невеликих групах по 4-6 осіб, з можливістю отримання додаткових індивідуальних консультацій (дієтолога, психолога або соціального працівника). Важливо зазначити, що в цьому дослідженні пацієнти не отримували жодних спеціалізованих методів лікування, таких як поетапна експозиція до рухів, яких вони бояться, ведення журналу активності або дзеркальна терапія.

Протокол оцінки

Програма починалася і закінчувалася ретельними оцінками, включаючи клінічні огляди, фізичне тестування та валідовані психосоціальні опитувальники, що вимірюють стрес, пов'язаний з роботою (Karasek), психічне здоров'я (Госпітальна шкала тривоги і депресії), функціональні обмеження (Шкала тривоги і депресії), функціональні обмеження (Шкала тривоги і депресіїІндекс недієздатності Освестрі) та пов'язані з болем переконання (Опитувальник переконань щодо уникнення страху, Шкала катастрофізації болю). Пацієнти отримували структуроване спостереження через 1, 3 і 6 місяців після завершення програми із заохоченням підтримувати фізичну активність і реінтеграцію на роботі.

Протокол збору даних

У дослідженні було зібрано базову соціально-демографічну інформацію (вік, стать, тривалість болю та відсутність на роботі), а також комплексне біопсихосоціальне профілювання з використанням структури PDDM. Два медичних працівники (лікар і фізіотерапевт) незалежно застосовували багатовимірну класифікацію фенотипування болю в попереку для розподілу пацієнтів за доменами PDDM (O, A або B), вирішуючи невідповідності шляхом консенсусу та арбітражу третьої сторони, коли це було необхідно. Хоча надійність між експертами коливалася від помірної до доброї для типових випадків, вона виявилася більш мінливою для нетипових презентацій. Підготовчих навчальних випадків не проводилося, що могло б поставити під сумнів валідність класифікації.

Заходи за результатами

Вимірювані результати включали сприйняту функцію (ODI) та інтенсивність болю (VAS, 0-100) на початковому етапі (T0) та наприкінці програми (T4). Моніторинг результативності проводився до останнього доступного спостереження, яке продовжувалося після запланованих 1/3/6-місячних контрольних точок, якщо пацієнти поверталися для отримання додаткової допомоги.

Статистичний аналіз буде додатково обговорено в розділі "Поговори зі мною, ботаніком".

Результати

З 322 пацієнтів, які брали участь у мультидисциплінарній програмі реабілітації, 317 були включені в аналіз. Середній вік пацієнтів становив 41 рік, 54% з них були жінками. Пацієнти мали хронічний біль у попереку в середньому 40 місяців і були непрацездатними близько 14 місяців. Базовий рівень недієздатності (ODI) становив 41/100, що свідчить про тяжку недієздатність. Включені основні клінічні профілі: 37% не відповідають ноцицептивним класифікаціям, 36% з ознаками центральної сенсибілізації, 33% з фізичними або психічними супутніми захворюваннями, 58% з дезадаптивними когнітивно-емоційними факторами і 44% з труднощами на роботі або в соціумі. Програма призвела до значного зниження рівня недієздатності (середня зміна: 7,2) та інтенсивності болю (середня зміна: 9.8).

Основна мета: Прогностична цінність PDDM

В основному багатофакторному аналізі пацієнти, віднесені до категорії В когнітивно-емоційної сфери, що відповідає дезадаптивній поведінці при болю, показали значно менше покращення недієздатності порівняно з пацієнтами категорії О (оціночна різниця: -7,8%).

На противагу цьому, класифікації в інших областях - ноцицептивна, дисфункція нервової системи, супутня патологія та контекстуальна - суттєво не впливали на зміну інвалідності впродовж програми (див. Таблицю 3). Окремий аналіз з використанням лише повних випадків також не виявив значущого зв'язку між будь-якими класифікаціями доменів та зміною недієздатності з часом.

При біваріантному аналізі спостерігалася та сама тенденція: пацієнти категорії В когнітивно-емоційної сфери мали менше зниження недієздатності порівняно з пацієнтами категорії О. Відмінності в інших сферах не були статистично значущими. Рисунок 1 ілюструє показники ІГД на початку (T0) та наприкінці (T4) програми для різних категорій.

Вторинні результати

Що стосується інтенсивності болю, то пацієнти в категорії О ноцицептивної області зазнали більшого зменшення болю (-53,8%), тоді як пацієнти в категорії А екологічної області продемонстрували незначне збільшення інтенсивності болю (+16,8%). Жодна інша доменна класифікація не була достовірно пов'язана зі зміною інтенсивності болю (табл. 4).

Нарешті, логістичний регресійний аналіз показав, що результати повернення до роботи не були достовірно пов'язані з жодним доменом багатовимірної моделі фенотипування болю в попереку під час остаточного спостереження.

Вторинна мета: Аналітична цінність PDDM

На початку програми (ODI на етапі T0 за 100-бальною шкалою) базовий рівень недієздатності варіювався відповідно до класифікацій доменів PDDM:

• У сфері ноцицепції пацієнти категорії О мали значно нижчий вихідний рівень недієздатності порівняно з іншими (середня різниця: -14,4 бала)
• При дисфункції нервової системи приналежність до категорії А або В була пов'язана з більш високим вихідним рівнем інвалідності:
  • Категорія А: +5.9 балів
  • Категорія В: +7.0 балів
• У когнітивно-емоційній сфері пацієнти категорії А та В також мали вищий вихідний рівень недієздатності:
  • Категорія А: +5.0 балів
  • Категорія В: +9,2 бала
• На противагу цьому, класифікації в межах супутньої патології та контекстуальних доменів не були достовірно пов'язані з вихідним рівнем недієздатності.

Питання та думки

Це дослідження може бути проаналізоване через призму моделі ADTO для догляду за пацієнтами, запропонованої Кевіном Спраттом. Ця модель описує структурований і суворий процес клінічного обґрунтування, що включає чотири ключові кроки:

• А - Оцінка: Лікар збирає вичерпну інформацію про симптоми, стан здоров'я, медичну історію та очікування пацієнта.
• D - Діагноз: На основі оцінки лікар визначає стан пацієнта, використовуючи структурований діагностичний підхід.
• T - Лікування: Рішення про лікування приймаються на основі діагнозу та результатів обстеження.
• O - Результати: Результати лікування пацієнтів відстежуються та переоцінюються для оцінки ефективності лікування та коригування стратегій у разі потреби.

У цьому дослідженні компонент оцінки багатовимірної моделі фенотипування болю в попереку передбачає визначення факторів, що сприяють виникненню болю та недієздатності. Автори оцінили п'ять сфер PDDM (ноцицептивна, дисфункція нервової системи, супутні захворювання, когнітивно-емоційні та контекстуальні фактори) за допомогою валідованих опитувальників. До них належать опитувальник Карасека (психосоціальний ризик), Госпітальна шкала тривоги та депресії (HAD), Шкала катастрофізації болю (PCS) та Опитувальник переконань щодо уникнення страху (FABQ). Хоча ці інструменти надають цінні кількісні дані для когнітивно-емоційної, контекстуальної та коморбідної сфер, вони дають обмежене уявлення про ноцицептивну сферу та сферу дисфункції нервової системи. Крім того, відсутність кількісних оцінок або поглиблених досліджень для цих останніх сфер обмежує надійність і послідовність їх оцінки.

Що стосується етапу "Діагноз", то основним обмеженням моделі PDDM є відсутність кількісних порогів для класифікації пацієнтів у межах п'яти доменів, що ставить під сумнів її надійність як класифікаційного інструменту. У ноцицепції дослідження спирається на систему класифікації, що базується на лікуванні (Treatment-Based Classification, TBC). Однак дослідження показали помірну надійність для БСХ, причому узгодженість категорій коливається в діапазоні від 66% до 81%. Така варіабельність ставить під сумнів діагностичну узгодженість біопсихосоціальної класифікації болю в попереку і, як наслідок, адекватність лікування на її основі.

Для порівняння, система механізму діагнозу і терапії (МДТ) продемонструвала помірну і добру надійність серед підготовлених лікарів, але значно нижчу надійність серед тих, хто не пройшов формальну підготовку з МДТ 1. Якщо інструмент класифікації ненадійний або застосовується непослідовно, отримані в результаті результати лікування за своєю суттю є упередженими. Це ускладнює інтерпретацію прогресування пацієнта: Чи зумовлені покращення ефективністю лікування, контекстуальними факторами, ефектом плацебо, чи просто природним одужанням?

Ця невизначеність може пояснити, чому в дослідженні не спостерігалося суттєвого покращення у пацієнтів, віднесених до категорії ноцицептивних та дисфункціональних порушень нервової системи. Крім того, центральна сенсибілізація не була безпосередньо оцінена в цьому дослідженні, що обмежує можливість її вирішення за допомогою передових методів лікування, таких як градуйовані рухові образи. Програма лікування важко узагальнити, оскільки вона включала інтенсивні сеанси тривалістю шість годин на день, п'ять днів на тиждень. Більше того, відсутність лікування, орієнтованого на пацієнта, індивідуального догляду та спеціалізованого втручання, можливо, обмежила її ефективність. Оскільки PDDM (Модель факторів болю та інвалідності) є цінним інструментом для визначення біопсихосоціальних факторів, що сприяють виникненню болю та недієздатності у пацієнтів, вона повинна бути орієнтиром для проведення цільових втручань. Попередні огляди Physiotutors 2, 3. продемонстрували ефективність когнітивно-функціональної терапії (КФТ) у зменшенні болю та недієздатності пацієнтів з хронічним неспецифічним болем у попереку.

Що стосується результатів, то в дослідженні було проведено переоцінку лише недієздатності (ODI), рівня болю та статусу повернення до роботи. Інші важливі результати, про які повідомляли пацієнти, такі як психологічний дистрес і поведінка, спрямована на уникнення страху (виміряні за шкалами Karasek, HADS, PCS і FABQ), не були повторно оцінені після втручання. Це упущення ускладнює визначення того, чи покращилися ці психосоціальні та емоційні сфери, і якщо так, то чи вплинули вони на результати щодо болю та інвалідності. З іншого боку, залишається незрозумілим, чи можуть наполегливі психологічні або контекстуальні фактори обмежувати одужання.

Переоцінка всіх сфер могла б забезпечити більш індивідуалізоване розуміння. Наприклад, якщо пацієнт спочатку показав високий рівень емоційного дистресу за HADS і отримав відповідне психосоціальне втручання, може спостерігатися кількісне зменшення депресії або занепокоєння. Якщо це не корелює з поліпшенням болю або функції, лікарі можуть переглянути свої клінічні міркування і сформувати нові гіпотези, що потенційно можуть пристосувати план лікування.

Поговори зі мною про ботаніку

Описовий аналіз

Дослідники використовували описову статистику для узагальнення вибірки дослідження. Для кількісних змінних (таких як вік або ступінь недієздатності) наводилося середнє значення та стандартне відхилення, а категоріальні змінні (такі як стать або класифікація в межах доменів PDDM) виражалися у відсотках.

Для оцінки змін у часі розраховували середню зміну в інвалідності та середню зміну в інтенсивності болю від початку до кінця програми. Ці зміни були перевірені за допомогою парних t-критеріїв Стьюдента в дослідницьких цілях.

Основна мета - основний аналіз

Щоб оцінити, чи може багатовимірне фенотипування болю в попереку на основі PDDM передбачити зміни інвалідності, дослідники провели багатовимірний лінійний регресійний аналіз. Результатом була відсоткова зміна недієздатності між T0 і T4. Як пояснювальні змінні вони включали п'ять доменів моделі PDDM, кожен з яких кодувався як категоріальна змінна з трьома рівнями:

• O: відсутність проблем, пов'язаних з доменом
• A: помірна присутність
• B: сильна присутність

 Вони використовували модель множинної лінійної регресії, щоб дослідити, як категорії кожного домену PDDM були пов'язані з відсотковою зміною інвалідності. Це дозволило їм оцінити індивідуальний внесок кожного домену, скоригувавши вплив інших.

Додаткові коваріанти (такі як вік або стать) не були включені, оскільки структура PDDM призначена для інтеграції всіх відповідних біопсихосоціальних факторів, пов'язаних з болем та інвалідністю.

Вторинні та пошукові аналізи

Щоб доповнити первинний аналіз, вони провели двовимірні порівняння, щоб дослідити зв'язок між кожним доменом PDDM і відсотковою зміною інвалідності. Ці порівняння мали на меті запропонувати попереднє, не скориговане уявлення про те, як результати недієздатності відрізняються між трьома рівнями (O, A, B) у кожній сфері. Залежно від розподілу даних використовували t-критерій Стьюдента або критерій Вілкоксона.

Дослідники провели додатковий багатофакторний аналіз для вивчення прогностичної цінності багатовимірних доменів фенотипування болю в попереку для додаткових клінічно значущих результатів:

• Множинна лінійна регресія була проведена на імпліцитних даних, щоб оцінити, чи класифікації доменів PDDM передбачають відсоткову зміну інтенсивності болю (VAS) впродовж програми.
• Множинна логістична регресія була проведена на завершених випадках, щоб дослідити, чи були класифікації PDDM пов'язані зі статусом повернення до роботи (так/ні) під час остаточного спостереження.

Ці дослідницькі аналізи мали на меті визначити, чи може система PDDM також забезпечити прогностичне розуміння не лише результатів недієздатності, оцінюючи її потенціал для прогнозування зменшення болю та повернення до роботи.

Робота з відсутніми даними

Вони припустили, що відсутні дані були пропущені випадковим чином (MAR), і використали статистичну імпліцитність для їх усунення.

• Категоріальні змінні були обчислені за допомогою моделі пропорційних шансів.
• Безперервні змінні були обчислені з використанням прогнозованого середнього значення.

Для перевірки надійності своїх висновків вони також провели аналіз чутливості, використовуючи тільки повні випадки для первинного аналізу. Узгодженість між основним аналізом та аналізом чутливості свідчить про те, що відсутні дані не вплинули суттєво на результати.

Специфіка моделі

У всіх багатофакторних регресійних моделях в якості референтної групи була обрана категорія А ноцицептивної області, а не звичайна категорія О. Цей вибір ґрунтувався на тому, що всі пацієнти, включені в програму, мали біль у попереку, що робить категорію А найбільш клінічно репрезентативною групою. Однак кілька пацієнтів, які потрапили в категорію О (тобто без ноцицепції), також були включені в аналіз.

Для решти доменів PDDM вони використовували категорію O як базовий рівень, що означає відсутність релевантних ознак у кожному домені.

Отримуйте домашні повідомлення

Прогностична інформація з класифікації PDDM:

• Неадаптивна поведінка (когнітивно-емоційний домен B) прогнозує гірші довгострокові результати інвалідності.
• Базовий рівень недієздатності залежить від підтипу:
  • Відсутність ноцицептивного болю була пов'язана з нижчим рівнем інвалідності.
  • Дисфункція нервової системи та когнітивно-емоційні проблеми були пов'язані з більш високим рівнем інвалідності.
  • Супутні захворювання не були пов'язані зі збільшенням базової недієздатності.

Пріоритети оцінки та лікування:

• Ретельно скринінг: Використовуйте валідні інструменти для раннього виявлення когнітивно-емоційних рушіїв (наприклад, уникнення страху, катастрофізація) та здійснюйте їхній поздовжніймоніторинг.
• Ставте діагноз спільно: Узгодьте підтипи (наприклад, ноцицептивний проти нейропатичного) з ознаками, про які повідомляє пацієнт та
• Лікувати динамічно: Адаптувати втручання до домінуючих чинників (наприклад, диференційований вплив на дезадаптивну поведінку), а потім провести повторне оцінювання для валідності класифікації підтипів.

Обмеження дослідження, які слід враховувати на практиці:

• Повторно оцінювати психосоціальні фактори під час лікування(а не лише на початковому етапі).
• Систематично документуйте протоколи лікування, щоб уточнити, що працює для кожного підтипу МДДМ.

Хочете дізнатися більше про PDDM? Послухайте подкаст Physiotutors з Янніком Тусіньяном-Лафламом, одним із співавторів дослідження.

Посилання

Морфологія Cam (фемороацетабулярне Зіткнення) Ретроспективне когортне дослідження. J Скелетно-м'язовий рехабілітаційний центр. 2025 Лип 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub випереджає друк. PMID: 40660851.