Вступ

Як фізіотерапевти, ми отримуємо багато звернень від пацієнтів з болем у спині. Більшість з них неспецифічні, але в деяких випадках може бути присутня специфічна патологія. Грижі міжхребцевих дисків найчастіше виникають у поперековому відділі хребта і можуть бути пов'язані з неврологічними симптомами, що віддають вниз по нозі. Це обмежує здатність людини брати участь у повсякденній та професійній діяльності. Щоб протидіяти цьому, часто призначають фізіотерапію. Пацієнтам з грижами міжхребцевих дисків можна запропонувати багато варіантів, і вправи для контролю моторики є одним з них. Метою вправ на руховий контроль є активізація стабілізуючих м'язів хребта для оптимізації навантаження на поперековий відділ хребта. Залучаються глибокі м'язи тулуба, такі як багатороздільні м'язи, поперечні м'язи живота і м'язи тазового дна. Вправи для контролю моторики вивчалися при болях у попереку, але на сьогоднішній день не було проведено жодного мета-аналізу для вивчення цих вправ у пацієнтів з грижею міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.

Методи

У цьому дослідженні вивчалася ефективність вправ для контролю моторики порівняно з іншими поширеними втручаннями, такими як фізичні терапевтичні втручання, хірургічне втручання та плацебо/фіктивне лікування у пацієнтів із симптоматичними грижами поперекових дисків. Систематичний огляд включав клінічні дослідження, які порівнювали вправи з моторного контролю з іншими поширеними втручаннями, такими як загальні вправи, транскутанна електрична стимуляція нервів (TENS), хірургічне втручання, плацебо/фіктивне втручання, мінімалістичне втручання або відсутність втручань. Цільовою групою були дорослі люди з болем у ногах (з болем у попереку або без нього), спричиненим грижею міжхребцевого диска поперекового відділу хребта. Тільки справжні грижі були прийнятні для цього дослідження, тому випинання дисків не були включені. Ефективність вправ з контролю моторики вивчалася за показниками болю та функціонального стану.

Результати цього дослідження були виражені як середні та стандартні середні різниці для болю та функціонального стану відповідно. Мінімально значущі відмінності були визначені як середня різниця в 15 для болю і 10 для функціонального стану. Негативний розмір ефекту вказує на те, що ЗПТ є більш корисною, ніж терапія порівняння, а це означає, що учасники мають менше болю або менше функціональних обмежень.

Результати

До метааналізу було включено шістнадцять досліджень, в яких загалом обстежували 861 пацієнта впродовж 10 місяців. Вік учасників коливався від 29 до 65 років, а середній вік становив 54,38 (+/-9,81) років.

Результати були поділені на учасників, які перенесли хірургічне втручання, і тих, хто його не переніс. Зменшення болю у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання і виконували вправи з контролю моторики, могло покращити рівень болю в короткостроковій перспективі порівняно з іншими формами вправ (ВР -8,40 (95% ДІ від -13,15 до -3,66)), але цей ефект був непереконливим у середньо- та довгостроковій перспективі (середньостроковий ВР -9,92 (від -19,09 до -0,76); довгостроковий ВР -4,00 (від -14,49 до -6,49)). Однак, результати на середньострокову перспективу є значними. Вправи з контролю моторики не були кращими за інші втручання під керівництвом фізіотерапевта в середньостроковій та довгостроковій перспективі (середньостроковий MD -5,88 (від -20,63 до 8,87); довгостроковий MD -0,12 (від -7,88 до 10,24)). У довгостроковій перспективі він забезпечує таке ж полегшення болю, як і хірургічне втручання, у тих, хто раніше переніс операцію з приводу грижі міжхребцевого диска (MD -1,20 (від -13,66 до 11,26)). У короткостроковій перспективі вправи з контролю моторики забезпечили клінічно значуще полегшення болю порівняно з відсутністю втручання або мінімальним втручанням, або коли пацієнт займався самоконтролем, але результати були непереконливими. Однак, дивлячись на довірчий інтервал, я б сказав, що результати не є непереконливими, але вони не є значущими (ДІ -19,50 (від -41,77 до 2,76)). Автори стверджують, що "у проміжній та довгостроковій перспективі результати показали, що вправи з контролю над рухами призводять до незначного зменшення болю порівняно з мінімальним втручанням, самоконтролем або відсутністю втручання". Але якщо подивитися на довірчі інтервали, ми бачимо, що відмінності не є значущими, а отже, не є клінічно значущими: (середньостроковий ДІ 5,03 (від -3,84 до 13,90); довгостроковий ДІ 1,18 (від -7,88 до 10,24)).

Що стосується функціонального стану, то, за словами авторів, результати були непереконливими при порівнянні вправ з моторного контролю з іншими формами вправ у короткостроковій та проміжній перспективі (короткостроковий SMD -0,95 (-1,32 до -0,58); середньостроковий SMD -0,77 (-1,32 до -0,22)). Хоча ці відмінності не є клінічно значущими, вони є статистично значущими, тому я не зовсім розумію, чому вони називають ці докази непереконливими. У довгостроковій перспективі вправи на руховий контроль були кращими, ніж інші форми вправ, про що свідчить показник SMD -2,49 (від -3,19 до -1,78). Порівняно з іншими втручаннями під керівництвом фізіотерапевта, вправи з контролю моторики статистично та клінічно краще покращували функціональний стан у короткостроковій перспективі (SMD -2,30 (від -2,69 до -1,64)). У середньостроковій і довгостроковій перспективі автори стверджують, що докази є непереконливими, однак вони не є значущими, про що свідчать довірчі інтервали (середньостроковий ДІ -0,14 (від -0,75 до 0,48); довгостроковий ДІ 0,08 (від -0,31 до 0,46)). Вправи з моторного контролю в довгостроковій перспективі дорівнюють хірургічному втручанню (SMD -0,30 (від -0,82 до 0,23)). Але в короткостроковій перспективі вправи з моторного контролю покращують функцію краще, ніж відсутність втручання, мінімальне втручання або самоконтроль (SMD -1,34 (від -1,87 до -0,81)).

Пацієнти, які не піддавалися хірургічному втручанню, мали значне клінічне і статистичне зменшення болю при виконанні вправ на руховий контроль у порівнянні з TENS (середня різниця -28,85, 95% ДІ від -40,04 до -17,66). У короткостроковій перспективі не було виявлено різниці у зменшенні болю при порівнянні вправ на воді та на суші для контролю моторики. Було виявлено статистично значущу різницю в інтенсивності болю між вправами на руховий контроль і загальними вправами в проміжному і довгостроковому періодах, але ця різниця не була клінічно значущою (проміжний термін): ВР -7,30, 95% ДІ від -14,38 до -0,22; довгостроковий: ВР -8,20, 95% ДІ від -13,75 до -2,65).

Враховуючи функціональний стан у тих, хто не зазнав хірургічного втручання, вправи з контролю моторики дали значну клінічну користь для покращення функції порівняно з короткостроковим лікуванням ТЕНС (СШР -1,98, 95% ДІ -2,57-1,40). Вправи з моторного контролю не перевершували інші форми вправ у короткостроковій, проміжній або довгостроковій перспективі для покращення функції (короткостроковий SMD 0,21 (від -0,51 до 0,93); проміжний (SMD 0,04 (від -0,46 до 0,53)). Проте довірчий інтервал показує, що в довгостроковій перспективі СМР був значним (СМР -0,83 (-1,35 до -0,31)). Не було виявлено різниці у функціональному стані при виконанні вправ на управління рухами на суші або у воді (SMD 0,37 (від -0,46 до 1,20)).

Питання та думки

Чотирнадцять досліджень були оцінені як такі, що мають високий ризик упередженості, а два дослідження мали певний ризик упередженості, що перешкоджає висновкам, зробленим в огляді. Крім того, надійність висновків була низькою, а загальна достовірність доказів - від дуже низької до низької. Це означає, що майбутні дослідження, швидше за все, змінять результати. Ви можете використовувати тренування рухового контролю у пацієнтів з грижами міжхребцевих дисків, але не покладайтеся лише на це лікування. Я думаю, що найважливішим висновком з цього дослідження є те, що тренування рухового контролю може мати позитивний вплив на зменшення болю та покращення функцій у людей, які перенесли або не перенесли хірургічне втручання на хребті. Вона може використовуватися разом з іншими видами вправ і є безпечним варіантом лікування. У тих, хто не мав хірургічного втручання, покращення буде більш вираженим у короткостроковій перспективі, тоді як у тих, хто мав хірургічне втручання, покращення буде більш вираженим у довгостроковій перспективі.

Цікавим у тренуванні рухового контролю є те, що воно відбувається в кілька етапів: навчання сегментарній стабілізації хребта, виконання її під час виконання інших рухів, інтеграція її під час функціональних рухів та діяльності, а також під час рухів усього тіла. Таким чином, використовується прогресивний підхід для адаптації пацієнта до різних функціональних навантажень, переходячи від лежачого положення до простих видів діяльності і, зрештою, до складних функціональних рухів, необхідних у повсякденному житті. Я вважаю, що не стільки вплив рухових вправ спричиняє покращення болю та функціонального стану. Скоріше, на мою думку, позитивний ефект є результатом прогресивного підходу, який використовується для повернення пацієнта з симптоматичною грижею міжхребцевого диска до участі в його ЛФК. Як і з будь-якою травмою, ви починаєте повільно, а потім переходите до функціональної активності, яка вимагає від вас багато зусиль, чи не так? Тож, можливо, вам не потрібно прагнути до святого Грааля - "вправ з контролю моторики для стабілізації хребта", а розглядати цей тип тренувань у світлі прогресивної реабілітації та реінтеграції функціональної активності. На жаль, у багатьох дослідженнях не розглядалася ця прогресія, і, можливо, в подальших дослідженнях буде більше можливостей для вдосконалення.

Поговори зі мною про ботаніку

Окрім того, що я вже згадував про дуже низьку або низьку достовірність доказів, методологія цього огляду була виконана відповідно до правил. Результати були обмежені лише тими пацієнтами, які мали грижі міжхребцевих дисків, тобто зміщення пульпозного ядра через фіброзне кільце. Отже, випинання дисків тут не розглядалися, що важливо відзначити при інтерпретації цих результатів і наслідків доказів для вашої клінічної практики.

Отримуйте домашні повідомлення

Пацієнти, які перенесли хірургічне втручання, можуть отримати користь від виконання вправ з управління рухами для зменшення болю в короткостроковій і проміжній перспективі порівняно з виконанням інших форм вправ, а також для поліпшення функціонального стану в короткостроковій, проміжній і довгостроковій перспективі порівняно з іншими вправами. Тренування рухового контролю перевершує інші втручання під керівництвом фізіотерапевта в короткостроковій перспективі і є кращим, ніж відсутність втручання, мінімальне втручання або самоконтроль.

Коли пацієнтам не проводять хірургічне втручання, тренування рухового контролю дає значний ефект у вигляді зменшення болю в короткостроковій перспективі та функціонального покращення порівняно з TENS. Виконання вправ на руховий контроль може зменшити біль більше, ніж загальні фізичні вправи в середньостроковій і довгостроковій перспективі, але дорівнює результатам інших вправ у короткостроковій, середньостроковій і довгостроковій перспективі.

Однак єдине клінічно значуще зменшення болю було отримано, коли вправи з контролю моторики порівнювали з TENS у короткостроковій перспективі, про що свідчить середня різниця, яка була більшою, ніж попередньо визначений MCID 15 для болю. На жаль, рівень доказовості тут був низьким, і достовірність цього результату не була підтверджена.

Посилання

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Чи покращує тренування рухового контролю біль та функцію у дорослих із симптоматичною грижею поперекового диска? Систематичний огляд і мета-аналіз 861 суб'єкта в 16 дослідженнях. Спортивна медицина. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub випереджає друк. ПМІД: 35701082.