Вступ

Грижа міжхребцевого диска (МХД), найчастіше на рівнях L4-L5 та L5-S1, є основною причиною болю в попереку та корінцевого болю через стискання нервового корінця. Стратегії лікування можуть бути хірургічними або консервативними, причому останні включають ліки, ін'єкції, відпочинок, фізичні вправи та мануальну терапію. Зокрема, мобілізація хребта передбачає м'які, пасивні рухи в суглобах, які можуть зменшити жорсткість, покращити механіку та викликати короткочасні нейрофізіологічні ефекти, такі як полегшення болю. Попередні дослідження показали переваги, в основному за рахунок нейрофізіологічних механізмів, мобілізації болю та функції у пацієнтів з ЛДГ та болем у нижній частині спини, а також те, що регресія грижі можлива при консервативному лікуванні.

Більшість сучасної літератури, як обговорюється в цьому огляді, вказує на те, щоприпускає, що ефективність мануальної терапії значною мірою пояснюється короткочасними нейрофізіологічними механізмами, а не структурними чи механічними змінами. Це дослідження унікально досліджує мобілізацію для регресії грижі оцінюючи, чи можуть різноспрямовані техніки в поєднанні зі стабілізаційними вправами викликати вимірні структурні зміни. Зокрема, досліджується їх вплив на рентгенологічні параметри, такі як розмір грижі, висота диска і відстань між фасетковими суглобами, а також на клінічні результати, включаючи біль, функцію, мобільність і гнучкість.

Методи

Дизайн дослідження

Це дослідження було одинарним сліпим, рандомізованим контрольованим клінічним дослідженням, проведеним в амбулаторній фізіотерапевтичній клініці. Учасники були рандомізовані на дві групи:

• Інтервенційна група: хребетний мобілізація хребта для регресії грижі міжхребцевого диска + стабілізаційні вправи
• Контрольна група: тільки вправи стабілізації

Під час лікування не було дозволено додаткової фізіотерапії або ліків від болю.

Критерії включення

• Підтверджена грижа міжхребцевого диска (МРТ) та діагноз лікаря
• Оцінка болю ≥ 3 за візуально-аналоговою шкалою
• Наполегливий біль протягом щонайменше 8 тижнів
• Вік від 18 до 65 років

Критерії виключення

• Попередня операція на хребетному
• Аутоімунні захворювання
• Спондилолістез
• Переломи хребетного
• Патології серця
• Історія інсульту
• Синдром кінського хвоста
• Поточне використання ліків від болю
• Запалення хребта
• Пухлини хребетного
• COVID-19
• Вагітність

Розмір вибірки та рандомізація

Розмір вибірки був розрахований на основі пілотних даних: для досягнення 80% потужності при 5% похибці потрібно було 16 учасників у групі. Використовувався метод "снігової кулі" з подальшим випадковим розподілом до основної або контрольної груп. Загалом 40 осіб спочатку відповідали вимогам відбору. Через відмову від участі (вагітність, переміщення або невстановлені причини) дослідження завершили 32 учасники (26 чоловіків і 6 жінок).

Рандомізація та засліплення

Учасники були рандомізовані до основних або контрольованих груп (1:1) за допомогою запечатаних конвертів. І учасники, і радіолог/статистик були сліпими щодо групових призначень, тоді як один і той самий фізіотерапевт проводив усі мобілізаційні та клінічні оцінки.

Хронологія вимірювання

Оцінювання проводилося в три моменти часу: до лікування (Т1), після лікування (Т2) та через три місяці після лікування (Т3).

Базові та первинні результати

Демографічні дані включали діагноз, вік, стать, зріст, вагу та Індекс Маси Тіла (імт). На МРТ, виконаних до і після лікування сліпим рентгенологом, вимірювали висоту диска, товщину грижі та відстань між фасетковими суглобами. У випадках множинних гриж аналізувався найтяжчий рівень.

Оцінка болю

Дослідження кількісно оцінювало рівень болю учасників за допомогою візуально-аналогової шкали (VAS ВІЗУАЛЬНА АНАЛОГОВА ШКАЛА), перевіреного та надійного інструменту. Vas Візуальна Аналогова Шкала являє собою лінію, на одному кінці якої розташовані дескриптори "відсутність болю", а на іншому - "сильний біль". Пацієнти самостійно повідомляли про свій поточний рівень болю, відмічаючи точку вздовж цієї лінії. Результат вимірювання, проведений від кінцевої точки "без болю" до позначки пацієнта, дає числове значення інтенсивності болю.

Оцінка діапазону руху

Діапазон руху у стегновому суглобі об'єктивно вимірювали за допомогою валідованого тесту з підняттям прямої ноги (SLRT) у поєднанні з цифровим інклінометром. Для цього тесту учасник лежав на спині, а інклінометр розміщувався на великогомілкової кістки. Коліно утримувалося в повному розгинання, а стегно згиналося. Тест вважався позитивним, а кут фіксувався в тій точці, де учасник відчував біль у нижній кінцівці. Для забезпечення точності та фіксації максимального діапазону тест проводився тричі, для аналізу використовувалося найбільше значення.

Оцінка гнучкості

Гнучкість поперекового відділу хребта оцінювали за допомогою валідованого тесту Sit and Reach Test. Учасники сиділи з випрямленими ногами та рівною поверхнею стоп на тестовій дошці. Потім вони нахилялися вперед від пояса, відштовхуючись кінчиками пальців від мірної дошки, зберігаючи коліна прямими, і затримувалися в кінцевому положенні на 1-2 секунди. Досягнута відстань вимірювалася в сантиметрах. Цю процедуру повторювали тричі, вираховували середнє значення цих відстаней і записували його для аналізу даних.

Протокол втручання

Для порівняння ефективності лікування в дослідженні брали участь дві групи. Контрольована група отримувала лише програму стабілізаційних вправ. На противагу цьому, учасники основної групи виконували ті ж самі вправи стабілізації, але з додаванням попередньо застосованих технік мобілізації хребта. Весь курс лікування складався з десяти сеансів, які проводилися двічі на тиждень протягом п'яти тижнів. Втручання розпочалося з навчання безпечним рухам хребта та усвідомлення нейтрального положення хребта, підкреслюючи роль глибоких м'язів-стабілізаторів у підтримці цього вирівнювання. Під наглядом фізіотерапевта учасники практикували активацію цих м'язів, зберігаючи нейтральність хребта. Тренування проходило поетапно: спочатку забезпечення правильної активації і контролю, потім розвиток витривалості шляхом збільшення кількості повторень, і, нарешті, збільшення сили шляхом додавання опору або модифікації плеча важеля. Впродовж усього процесу забезпечувався зворотний зв'язок, щоб гарантувати безпечне і точне виконання вправи.

Вправи для стабілізації: 

Це була прогресивна трифазна програма під наглядом фізіотерапевта.

Фаза 1 сфокусований на активації локальних глибоких м'язів (поперечні м'язи живота та багатороздільні м'язи) за допомогою таких вправ, як утримання нейтральних положень в упорі лежачи на спині та положення лежачи на спині, розтягування піріформіса та базове зведення мостів. 

Етап 2 ускладнення вправ, таких як мости на одній нозі та підйоми на перехресті рук і ніг в положенні лежачи на спині та повзучи. 

Етап 3 ввели динамічні рухи, включаючи міні-присідання, розгинання ніг на м'ячі та латеральні містки.

Учасникам були надані брошури, і після офіційного періоду лікування їм було рекомендовано продовжувати виконувати вправи вдома до тримісячного спостереження під щотижневим телефонним моніторингом з боку дослідницької групи.

Практики мобілізації хребетного:

Мобілізація для регресії грижі міжхребцевого диска мобілізація для регресії грижі міжхребцевого диска Компонент мобілізації для регресії грижі міжхребцевого диска складався з трьох специфічних технік, описаних як такі, що виконуються за Мейтлендом IV. Методики включали:

• Передньо-задня мобілізація: Тиск на поперекові відростки хребта в положенні пацієнта лежачи на спині.
• Поперекова ротаційна мобілізація: Прикладання ротаційної сили до поперекового відділу хребта в положенні пацієнта на боці.
• Мобілізація суглобів у положенні згинання: МОБІЛІЗАЦІЯ Окремих хребців у положенні пацієнта лежачи на спині у поперековому згинанні.

Кожна з цих мобілізаційних технік повторювалася 20 разів на кожен поперековий хребець під час лікування.

Статистичний аналіз

Команда перевірила, що всі їхні дані відповідають нормальному розподілу, що є ключовою вимогою для статистичних тестів, які вони використовували. Вони перевірили метрики, які називаються асиметрія і ексцес, і переконалися, що всі значення знаходяться в межах прийнятного діапазону.

Для порівняння двох груп в один момент часу - наприклад, на основі демографічних даних пацієнтів або разових радіологічних результатів - використовували t-тести з незалежною вибіркою. Цей тест визначає, чи середній бал однієї групи суттєво відрізняється від іншого.

Аналіз змін у часі проводився двома способами. Для відстеження змін в одній групі в двох часових точках, наприклад, до і відразу після лікування, використовувався парний t-тест для парних вибірок, щоб побачити, чи покращився стан учасників порівняно з їх власним базовим рівнем. Для вимірювань, проведених у трьох або більше часових точках, застосовувався більш потужний тест, який називається дисперсійний аналіз повторних вимірювань (ANOVA). Якщо цей тест виявляв значні зміни, використовувався спостереження (тест найменшої значущої різниці), щоб точно визначити, які саме часові точки відрізнялися одна від одної.

Найважливіше те, що для відповіді на ключове питання про те, чи призвело нове лікування до кращого поліпшення, ніж контроль, дослідники використовували двосторонній і тристоронній ANOVA-тести. Цей метод безпосередньо порівнює, як характер змін у часі відрізняється між групами втручання та контрольованими групами.

Протягом усього дослідження результат вважався статистично значущим, якщо ймовірність його випадкового виникнення була меншою за 5%, дотримуючись загальноприйнятого порогу р < 0,05.

Результати

Демографічні профілі учасників, включаючи вік, вагу, зріст та Індекс Маси Тіла (імт), були порівнянними між основною та контрольною групами. Обидві групи мали подібний розподіл статі: 81,2% чоловіків і 18,8% жіночої, і не було виявлено статистично значущих відмінностей за жодною демографічною характеристикою, що підтверджує однорідність груп.

У міжгруповому аналізі (до і після лікування) рентгенологічні дані показали значне збільшення висоти диска в основній групі, тоді як у контрольній групі таких змін не спостерігалося. В обох групах спостерігалося зменшення відстані між грижами, причому в основній групі ефект був приблизно вдвічі більш вираженим. Відстані правого та лівого Z-подібних проміжків також значно збільшилися в обох групах. Однак порівняння між групами не виявило статистично значущих відмінностей між основною та контрольною групами за жодним із рентгенологічних параметрів.

Клінічно в обох групах спостерігалося значне покращення болю (VAS), функціональних показників (Шкала функціональних показників спини), кута підйому прямої ноги та гнучкості при сидінні та дотягуванні, причому зміни, як правило, з'являлися на ранніх етапах спостережень. Розміри ефекту були стабільно більшими в групі, що приймала участь у програмі, проте статистично значущих відмінностей між групами при порівнянні після лікування не спостерігалося.

Питання та думки

Одне з питань полягає в тому, чи адекватно автори контролювали програму домашніх вправ (ПХВ). Чи дійсно пацієнти виконували вправи з призначеною інтенсивністю та частотою? Було згадано про спостереження за телефоном, але в результатах не було надано даних про прихильність до домашніх вправ. 

Інший момент стосується фізіотерапевта, який проводить втручання. Оскільки в дослідженні брав участь лише один терапевт, і немає інформації про те, чи мав він спеціальну сертифікацію з мануальної терапії, результати можуть бути інтерпретовані лише як: "мобілізація при грижі диска регрес виконана цим конкретним фізіотерапевтом, була пов'язана зі зменшенням грижі міжхребцевого диска Це обмежує можливість узагальнення результатів.

При відборі пацієнтів не використовували жодної формальної системи класифікації для визначення шляхів лікування. Єдиним критерієм класифікації були рентгенологічні дані, які, як відомо, погано корелюють із ознаками пацієнтів.

Освітній компонент втручання також є дискусійним. У світлі останніх літературних даних поняття "безпечні рухи для хребта" або необхідність стабілізації спини в нейтральному положенні все частіше ставиться під сумнів. Крім того, техніки мобілізації, вправи стабілізації та навчальний зміст суперечливі. Мануальні техніки сприяють згинанню поперекового відділу хребта (хоча ступінь згинання хребта на рисунку 4 є сумнівним), тоді як вправи стабілізації сприяють нейтральному хребту та зміцненню. Такий суперечливий підхід може викликати кінезіофобію у деяких пацієнтів.

Іншим обмеженням є те, що спостереження МРТ через три місяці не проводилося, як повідомляється, через фінансові обмеження. Такі дані дали б цінну інформацію про довгострокові наслідки мобілізації для регресії грижі міжхребцевого диска. мобілізації для регресії грижі міжхребцевого диска.

Загалом, дослідження виявило покращення показників дисків у групах, якщо порівнювати показники до і після втручання, але не виявило суттєвих відмінностей між групами. Існує докази У літературі є дані про те, що грижі міжхребцевих дисків можуть регресувати спонтанно через природний процес загоєння. Це може частково пояснити зменшення відстані між грижами, яке спостерігалося в обох групах цього дослідження. З огляду на невеликий розмір вибірки та методологічні обмеження, які більш детально обговорюються в розділі "Поговори зі мною як ботанік", висновки цього дослідження слід інтерпретувати з обережністю.

Поговори зі мною про ботаніку

Презентація Таблиць 2 і 3 є принципово незрозумілою, що значно ускладнює однозначну інтерпретацію результатів. Основна проблема очевидна в Таблиці 3, де повністю відсутні числові дані для критично важливого моменту часу після лікування (T2), залишаючи тільки p-значення. Це упущення заважає читачам оцінити величину змін, про які йдеться у звіті. Крім того, маркування в таблицях є неоднозначним; наприклад, єдине значення, представлене в рядку "Висота диска", не вказує, чи відповідає воно базовій лінії (T1) або іншому вимірюванню, що створює невизначеність щодо потенційної невідповідності всього набору даних. Відсутність чіткості у представленні основних даних серйозно підриває впевненість до представлених результатів.

На додаток до проблем з таблицями, статистична звітність викликає інші занепокоєння. Методологія, яка використовується для розрахунку розмірів ефекту, не вказана, тому незрозуміло, чи ці значення відображають d Коена, частковий ета-квадрат або іншу метрику. Це упущення викликає особливе занепокоєння, оскільки деякі з наведених розмірів ефекту виглядають незвично високими, наприклад, 0,94 для "правої Z-розриву" контрольної групи в Таблиці 2, що вимагає чіткого обґрунтування. Нарешті, використання "p = 0,000" є статистично неправильним, оскільки p-значення ніколи не може бути точно рівним нулю; стандартна практика полягає в тому, щоб повідомляти про такі результати як "p < 0,001". Ці повторювані проблеми в сукупності знижують статистичну достовірність дослідження і обмежують впевненість у його висновках.

Повідомлення на пам'ять

Внутрішньогруповий аналіз показав, що в групі, яка приймала участь у програмі, спостерігалося покращення за такими показниками:..:

• Висота диска (значне збільшення)
• Відстань між грижами (більше зменшення, ніж у контрольній групі)
• Права та ліва Z-відстані між зазорами
• Клінічно обидві групи покращилися в..:
  • Біль (VAS)
  • Функціональні можливості (Шкала функціональних можливостей спини)
  • Кут підйому прямої ноги
  • Гнучкість поперекового відділу хребта (тест на розгинання рук в упорі сидячи)

Розміри ефекту були послідовно більшими в групі втручання, хоча порівняння між групами не виявило статистично значущих відмінностей у радіологічних або клінічних результатах.

Результати цього дослідження обмежені значними методологічними проблемами. 

• Невеликий розмір вибірки (32 учасники завершили дослідження)
• Один фізіотерапевт проводить втручання та оцінює пацієнтів
• Дотримання програми домашніх вправ не вимірюється об'єктивно
• Короткострокове спостереження (без 3-місячної МРТ для оцінки структурних змін)
• Проблеми методологічної та статистичної звітності (неоднозначні таблиці, нечіткі розрахунки розміру ефекту, неналежна звітність щодо р-значення)
• Відсутність формальної системи класифікації для індивідуального лікування

Практичні повідомлення для фізіотерапевтів:

Результати цього дослідження слід інтерпретувати з обережністю через занепокоєння щодо статистичної звітності. Тим не менш, мобілізацію хребта можна сміливо включати в комплексний план лікування пацієнтів з дискогенним болем у попереку. Хоча точні механізми мануальної терапії залишаються незрозумілими, деякі біомеханічні ефекти мобілізація для регресії грижі міжхребцевого диска були запропоновані, як підкреслено в цьому огляді Physiotutors. 

Крім того, ця стаття надає всебічний, заснований на доказах огляд грижі міжхребцевого диска поперекового відділу хребта, досліджуючи основні механізми та ефективні стратегії лікування..

Посилання

Чи можлива регресія грижі поперекового диска поперекового відділу хребта за допомогою мобілізації хребта? Одноосібне сліпе рандомізоване контрольоване клінічне дослідження. Taşkaya, Burhan et al. Міжнародний журнал остеопатичної медицини, том 56, 100760