Вступ

Профілактика (колінного) ОА рекомендована, оскільки це найпоширеніше захворювання суглобів серед людей у всьому світі. ОА колінного суглоба є багатофакторним захворюванням, але часто виникає внаслідок гострих травм колінного суглоба, таких як пошкодження менісків та хрестоподібних зв'язок. Окрім розривів ПКС, існують докази з низьким або помірним ступенем достовірності, що різноманітні одно- та багатоструктурні травми колінного суглоба підвищують ризик розвитку симптомів ОА. Серед цих травм є також ушкодження меніска. У зв'язку з цим, правильні дії у випадку розриву меніска у молодої людини є надзвичайно важливими. Тому терапевтичні варіанти повинні також запобігати подальшим змінам. Наразі вважається, що два основні методи лікування (фізичні вправи та артроскопічна хірургія) також пов'язані з ризиком розвитку та прогресування ОА. Це дослідження мало на меті визначити, чи пов'язана обрана початкова стратегія лікування з розвитком структурних змін колінного суглоба. Який тип лікування меніска, щоб уникнути прогресування ОА, слід обрати?

Методи

Це дослідження було вторинним аналізом дослідження DREAM, в якому фізичні вправи порівнювали з артроскопічною операцією на менісках у молодих людей, які перенесли розрив меніска. Учасники могли брати участь у дослідженні, якщо вони мали підтверджений МРТ розрив меніска та були віком від 18 до 40 років. Вроджений дискоїдний меніск або зміщені розриви ручки ковша, що призводять до гострої фіксації колінного суглоба або дефіциту розгинання, були виключені.

Для вивчення оптимального лікування менісків, щоб уникнути прогресування ОА, пацієнти були рандомізовані на фізичні вправи або артроскопію. Вправа складалася з 12-тижневої програми з 2 супервізованими сесіями на тиждень. Ці учасники пройшли навчання на початку та в кінці програми. Ми описували компоненти програми вправ в одному з наших попередніх оглядів досліджень. Але якщо коротко, то програма складалася з..:

• Розігрітися.
• Зменшення набряків і збільшення діапазону рухів
• Нервово-м'язові вправи: сенсомоторний контроль та функціональна стабільність суглобів
  • Згинання колін, підйоми тазу, планки, бічні планки, підйом по сходах, вправи на зовнішню та внутрішню поверхню стегна з використанням еспандера, ковзаючі вправи з випадами вбік
• Зміцнювальні вправи: збільшення м'язової сили та маси
  • Жим однією ногою, розгинання однієї ноги в коліні, згинання однієї ноги в коліні та махи гирі

Нервово-м'язові вправи були адаптовані до потреб кожного пацієнта, з двома-шістьма рівнями складності та двома-трьома підходами по 10-15 повторень. Нервово-м'язові вправи починали на рівні, визначеному фізичним терапевтом на основі візуального огляду якості руху та сенсомоторного контролю; при цьому мінімальне навантаження, біль під час виконання вправи та відчуття контролю над рухом визначалися пацієнтом.

Для зміцнювальних вправ спочатку використовували два підходи по 15 повторень, потім три підходи по 12 повторень, три підходи по 10 повторень і, нарешті, три підходи по 8 повторень. Вправи на зміцнення виконувалися за принципом "+2", тобто менша кількість повторень у підході і більша вага додавалася, коли пацієнт міг виконати два додаткових повторення в останньому підході.

Артроскопія включала або часткову меніскектомію, або відновлення меніска.

Основним результатом, який нас цікавив, була різниця в погіршенні структурних пошкоджень колінного суглоба між групою, яка отримувала артроскопію або фізичні вправи. Це було підтверджено шляхом порівняння МРТ на початковому етапі та через 2 роки. Структурні пошкодження визначали за допомогою модифікованої версії шкали остеоартриту передньої хрестоподібної зв'язки (ACLOAS), яка є напівкількісною оцінкою результату на основі МРТ.

• Пошкодження хряща оцінюється від 0 до 6 у 14 субрегіонах
• Пошкодження остеохондрозу оцінюється від 0 до 4 у 14 субрегіонах
• Остеофіти оцінюються від 0 до 7 у 12 місцях.

Бали за пошкодження хряща, остеохондральне пошкодження та остеофіти підсумовувалися. Погіршення окремих МРТ-характеристик включає нове або прогресуюче ураження в одному субрегіоні та збільшення кількості уражених субрегіонів. Окрім цих результатів, також враховували ураження кісткового мозку, випіт/синовіт колінного суглоба та стан зв'язок. Опитувальник KOOS на початковому етапі та через 2 роки був включений як результат, про який повідомляли пацієнти. Це був основний результат первинного дослідження DREAM.

Результати

Загалом було включено 121 пацієнта з розривами менісків, які були рандомізовані для отримання артроскопії або фізичних вправ. З них 82 погодилися взяти участь у повторному дослідженні через 2 роки. Їм було в середньому 29,5 років, і більшість з них були активними. Тривалість їхніх симптомів становила від 0 до 12 місяців, і здебільшого ушкодження мали (напів)травматичний початок. На початковому етапі групи були схожими, за винятком віку та дещо кращого показника за шкалою KOOS у групі хірургічного втручання.

Через 1 рік 16 з 61 пацієнта (26%) перейшли з групи фізичних вправ на артроскопію. Між 1 і 2 роками ще 2 пацієнти перейшли на артроскопію, а 4 пацієнтам з групи артроскопії зробили другу операцію на колінному суглобі.

З огляду на результати, на початковому етапі не було ніяких відмінностей у типі сліз між групами. На МРТ було виявлено лише кілька структурних змін. Протягом 2-річного періоду дослідження у 9% учасників спостерігалося погіршення стану хряща, а у 3% учасників з'явилися остеофіти. Це погіршення було однаковим як у групі фізичних вправ, так і в групі артроскопії. У більшості учасників ураження кісткового мозку, випіт/синовіт колінного суглоба, синовіт Гоффа та кісти Бейкера були без змін, без жодних міжгрупових відмінностей.

Так само не було значущих відмінностей між групами за результатами KOOS від початкового рівня до 2 років. Автори вказують, що груба та скоригована різниця між групами була на користь групи фізичних вправ, однак вона не була значущою. Найбільше покращення було досягнуто протягом перших 6 місяців. Через 2 роки група артроскопії покращилася на 16,4 бала (95% ДІ 10,4-22,0), а група фізичних вправ - на 21,5 бала (95% ДІ 15,0-28,0), і це було відображено в різних субшкалах KOOS. Удосконалення шкали WOMET підтримало результати KOOS.

Питання та думки

Це дослідження виявило менш виражене погіршення стану колінного суглоба, ніж у порівняльних дослідженнях. Це могло бути пов'язано з відносно молодою популяцією, тоді як в інших дослідженнях в основному включали людей з більш дегенеративними ураженнями менісків, а не з більш гострими травматичними ушкодженнями, як у цьому дослідженні. Крім того, критерії включення допускали лише людей без розривів зв'язок. У дослідженні Pedersen et al. (2020), повні розриви ПЗЗ та супутні травми менісків призводять до погіршення функції колінного суглоба у спорті та рекреації через 2-10 років після реконструкції ПЗЗ. Тут меніск був єдиною пошкодженою тканиною, що може мати кращий прогноз, ніж комбіновані травми. Результати цього дослідження збігаються з дослідженням van der Graaff et al. (2022 ) та Damsted et al. (2023), який ми вже розглядали в минулому.

Поговори зі мною про ботаніку

Це був вторинний аналіз дослідження DREAM, в якому порівнювали фізичні вправи та артроскопію при травмах менісків у молодих людей. Оригінальне дослідження показало, що раннє хірургічне втручання на менісках не є більш корисним, ніж фізичні вправи та освіта, порівняно з необов'язковим відкладеним хірургічним втручанням у молодих, активних дорослих з пошкодженнями менісків.

Міжрейтингова узгодженість і надійність оцінок МРТ були оцінені як значні або майже ідеальні.

Результати МРТ відповідали первинним результатам оригінального дослідження.

Значна частина учасників була втрачена для подальшого спостереження (32%), хоча не було виявлено жодних відмінностей між тими учасниками, за якими здійснювалося спостереження, і тими, які були втрачені для подальшого спостереження.

Оскільки фізичні вправи призводять до однакових результатів у порівнянні з хірургічним втручанням, вправи є кращим методом лікування менісків, щоб уникнути прогресування ОА, оскільки пов'язані з ними ускладнення потенційно менш серйозні в порівнянні з хірургічним втручанням.

Повідомлення на пам'ять

Це дослідження підтверджує результати дослідження DREAM та інших споріднених досліджень(STARR), які показали, що фізичні вправи та освіта повинні бути основою лікування травм менісків. Порівняння показало, що програма вправ приносить користь пацієнтам і, що важливо, не призводить до погіршення структурних наслідків для колінного суглоба, таких як пошкодження хряща та розвиток остеофітів. Навіть у молодих людей з (напів)травматичним початком захворювання 2-річне погіршення структурних пошкоджень, визначених за допомогою МРТ, було обмеженим і подібним між тими, хто лікувався хірургічним втручанням або фізичними вправами з додатковим відкладеним хірургічним втручанням. Обидві групи мали подібні клінічно значущі покращення в KOOS, що свідчить про те, що вибір стратегії лікування не впливає на 2-річні структурні пошкодження колінного суглоба та результати лікування пацієнтів. Вправи повинні бути першим варіантом лікування розриву меніска, щоб уникнути прогресування ОА у молодих людей.

Посилання

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Дворічні структурні пошкодження, визначені за допомогою МРТ, та результати, отримані від пацієнтів після хірургічного втручання або фізичних навантажень при розривах менісків у молодих людей. Спортивна медицина. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. ПМІД: 37879858.