Вступ

У молодих людей вибір між хірургічним втручанням або лікуванням розривів менісків фізичними вправами не призводить до різниці в результатах лікування колінного суглоба. Раніше це було підтверджено дослідженням DREAM. Було проведено кілька дослідницьких аналізів, щоб визначити, чи існують підгрупи, для яких результати можуть відрізнятися. У цьому світлі дане дослідження проливає світло на ще одну можливу підгрупу: розриви менісків внаслідок травматичних інцидентів або нетравматичні розриви, що виникають з часом. Це важливо враховувати, оскільки нетравматичні розриви менісків частіше трапляються у людей похилого віку, тоді як травматичні розриви найчастіше трапляються у молодих людей, які займаються спортом. Таким чином, дане дослідження вивчало відмінності між методами лікування травматичних і нетравматичних розривів менісків.

Методи

У цьому огляді ми обговорюємо ще один пошуковий аналіз дослідження DREAM. В оригінальному дослідженні автори проаналізували, чи раннє хірургічне втручання є кращим за фізичні вправи. В одному з наших попередніх оглядів досліджень ми підсумували експериментальний аналіз, в якому досліджували, чи впливає наявність або відсутність механічних симптомів на результати оригінального дослідження DREAM, а в іншому - автори хотіли дізнатися, чи впливає вибір лікування на прогресування ОА.

Сьогодні ми розглянемо ще один вторинний аналіз дослідження DREAM, в якому порівнювали фізичні вправи з артроскопічною операцією на меніску у молодих людей, які перенесли розрив меніска. У цьому дослідженні автори намагалися з'ясувати, чи впливає на результати лікування розриву меніска хірургічне втручання або фізичні вправи на стан колінного суглоба, порівнюючи етіологію пошкодження меніска. Тому травматичні розриви менісків порівнювали з нетравматичними.

Учасниками могли стати особи з підтвердженим МРТ розривом меніска у віці від 18 до 40 років. Вроджені дискоїдні розриви менісків або неправильно розміщені розриви ручки ковша не розглядалися. 

Вони були рандомізовані для отримання фізичних вправ або артроскопії (часткової меніскектомії або відновлення меніска). Ті, хто був рандомізований для проходження курсу ЛФК, за потреби могли обрати пізнішу операцію. Вправа складалася з 12-тижневої програми з двома сесіями під наглядом щотижня. Ці учасники пройшли навчання на початку та наприкінці програми. У попередньому дослідженні ми описали компоненти програми тренувань. Однак, якщо коротко, то програма складалася з..:

• Розминка
• Зменшення набряків і збільшення діапазону рухів
• Нервово-м'язові вправи: сенсомоторний контроль та функціональна стабільність суглобів
  • Згинання колін, підйоми тазу, планки, бічні планки, підйом по сходах, вправи на зовнішню та внутрішню поверхню стегна з використанням еспандера, ковзаючі вправи з випадами вбік
• Зміцнювальні вправи: збільшення м'язової сили та маси
  • Жим однією ногою, розгинання однієї ноги в коліні, згинання однієї ноги в коліні та махи гирі

Нервово-м'язові вправи були адаптовані до конкретних потреб кожного пацієнта, з двома-шістьма рівнями складності та двома-трьома підходами по 10-15 повторень. Нервово-м'язові вправи починали з рівня, встановленого фізичним терапевтом на основі візуальної оцінки якості руху та сенсомоторного контролю, а мінімальне навантаження, дискомфорт під час виконання вправи та відчуття контролю над рухом визначав сам пацієнт.

Вправи на зміцнення починалися з двох підходів по 15 повторень, потім три підходи по 12 повторень, три підходи по 10 повторень і, нарешті, три підходи по 8 повторень. Вправи на зміцнення були розроблені за принципом "+2", що означає меншу кількість повторень у підході та збільшення ваги, коли пацієнт виконував два додаткових повторення у фінальному підході.

У цьому конкретному аналізі автори хотіли дізнатися, чи люди з травматичним або нетравматичним розривом меніска утворюють підгрупу, яка реагує інакше, ніж люди, проаналізовані в оригінальному дослідженні. Травматичні сльози визначалися як сльози, отримані під час специфічного (наприклад, падіння на коліно, ковзання та/або скручування коліна тощо) або під час насильницького інциденту (наприклад, під час занять спортом, аварії, зіткнення або подібного). Нетравматичні розриви менісків були описані як такі, що розвиваються повільно з плином часу

Первинним результатом, як і в оригінальному дослідженні, була різниця між групами в оцінці результатів травми колінного суглоба та остеоартрозу (KOOS), отримана на основі підшкал біль, симптоми, функція в спорті та відпочинку і якість життя, але без урахування підшкали KOOS активності повсякденного життя. Різницю між групами вимірювали на початковому етапі, через 3, 6 і 12 місяців, причому остання була первинною кінцевою точкою.

Результати

Шістдесят учасників були рандомізовані на хірургічне втручання, а 61 - на фізичні вправи та навчання, таким чином, загальна кількість учасників склала 121 особу. У групі ЛФК 42 пацієнти зазнали травматичного розриву, тоді як 47 учасників хірургічного втручання мали травматичні розриви. Шістнадцять учасниць з групи вправ перейшли до хірургічного втручання, але кількість травматичних і нетравматичних розривів була однаковою. Семеро пацієнтів хірургічної групи зрештою не були прооперовані.

Дослідження KOOS не виявило різниці між групами через 12 місяців, коли учасників з травматичними розривами менісків порівнювали з учасниками з нетравматичними розривами. Ці результати були підтверджені вторинними результатами. В обох групах, які проходили хірургічне втручання та фізичні вправи, спостерігалися клінічно значущі покращення. Ці результати вказують на те, що при різних типах етіології розривів менісків не потрібно змінювати тактику лікування. 

Питання та думки

Було проведено аналіз чутливості, щоб виключити травматичні розриви меніска, отримані під час конкретного інциденту, з тих, що розвиваються поступово. Це було зроблено тому, що немає єдиної думки щодо визначення травматичного розриву меніска, і розриви, отримані під час незначної травми, можуть реагувати інакше, ніж розриви, отримані під час насильницької травми. Хоча це важливо для перевірки надійності результатів первинного аналізу, це, в свою чергу, зменшує кількість проаналізованих учасників. Це може обмежити висновки. 

Окрім аналізу наміру лікувати, був проведений аналіз кожного протоколу, щоб дізнатися, чи з'явилися відмінності в результатах при розгляді учасників, які перейшли до хірургічного втручання або не брали участі в достатній кількості занять фізичними вправами. При аналізі за протоколами пацієнти, рандомізовані в групу ЛФК, були виключені, якщо вони брали участь у 17 або менше з 24 сеансів ЛФК (n=15) або переходили до хірургічного втручання (n=16), а пацієнти в групі хірургічного втручання були виключені, якщо їм не проводили операцію (n=8). Цей аналіз за протоколами не виявив жодних відмінностей від аналізу наміру лікувати. 

Поговори зі мною про ботаніку

Підшкала повсякденного життя опитувальника KOOS не використовувалася в цьому дослідженні, оскільки повідомлялося, що вона не є чутливою в молодій досліджуваній популяції. Мінімально клінічно важлива різниця (MCID) була встановлена на рівні 10 балів за кожною підшкалою для визначення відповідного покращення за опитувальником KOOS. Важливо, що це дослідження визначило релевантні відмінності лише тоді, коли 95% довірчий інтервал не включав значень, нижчих за MCID. Хоча це хороший підхід, не слід забувати, що це залишається дослідницьким аналізом, а це означає, що статистична сила, отримана в оригінальному дослідженні DREAM, не була дійсною для того, щоб робити висновки в цьому дослідженні. Таким чином, результати можуть дати напрямок майбутнім дослідженням, але спочатку їх слід підтвердити.

Таким чином, дві субшкали WOMET і субшкали спортивно-оздоровчої діяльності KOOS, схоже, свідчать на користь хірургічного втручання при травматичних розривах менісків, однак довірчі інтервали були широкими і незначущими, що може мати інший результат у повномасштабному РКВ. Коли з'явиться можливість перевірити це конкретно, висновки цього дослідницького аналізу можуть змінитися. Таким чином, результати цього дослідження можуть дати напрямок, але не можуть бути використані як беззаперечні докази доти, доки вони не будуть підтверджені в майбутньому. З іншого боку, результати цього дослідницького аналізу підтвердили результати дослідження STARR, в якому артроскопічну часткову меніскектомію порівнювали з лікувальною фізкультурою у дорослих віком 18-45 років. 

Результати показують, що обговорення того, чи варто робити операцію, може бути корисним. Проте в клінічній практиці я бачу, що багато людей одразу надають перевагу хірургічному втручанню. Аргументація на користь ЛФК як основного методу лікування ще не є остаточною, але результати цього дослідження можуть допомогти змінити цю думку.

Отримуйте домашні повідомлення

Незалежно від того, чи розрив меніска стався внаслідок травми, чи розвинувся поступово з часом, покращення від хірургічного втручання або лікувальної фізкультури є подібним. Таким чином, немає необхідності диференціювати лікування залежно від етіології розриву меніска. Це стало результатом дослідницького аналізу дослідження DREAM, яке раніше підтвердило, що у молодих людей не спостерігається різниці в результатах лікування колінного суглоба незалежно від того, чи було призначено хірургічне втручання, чи фізичні вправи. Це свідчить про те, що хірургічне втручання та лікувальна фізкультура є обґрунтованими стратегіями лікування обох типів розривів менісків, але також і про те, що поява симптомів не повинна бути основним фактором, який визначає, яке на якому лікуванні зупинити свій вибір.