Вступ

Дегенеративні розриви менісків є поширеним явищем серед людей середнього та старшого віку. Хоча артроскопічна часткова меніскектомія (APM) вже давно є стандартним методом лікування, останні дослідження показують, що ЛФК може запропонувати подібні або навіть кращі результати без ризиків, пов'язаних з операцією. Незважаючи на зростаючу кількість доказів на користь фізичних вправ, дані спостережень після п'яти років залишаються нечисленними. Крім того, залишається невизначеним довгостроковий вплив обох варіантів лікування на розвиток остеоартриту колінного суглоба (ОА) в осіб середнього віку з дегенеративними розривами менісків. Це рандомізоване контрольоване дослідження заповнює ці прогалини в дослідженнях, порівнюючи довгострокові ефекти АПМ та фізичних вправ на прогресування ОА колінного суглоба та загальну функцію колінного суглоба протягом 10-річного спостереження.

Методи

Учасники були набрані з двох лікарень у Норвегії та були рандомізовані на групу APM або фізичні вправи у співвідношенні 1:1. Пацієнти були у віці 35-60 років, мали нетравматичний односторонній біль у коліні протягом більше двох місяців і підтверджений медіальний дегенеративний розрив меніска. Крім того, учасники не мали рентгенологічних ознак ОА коліна або мали мінімальні рентгенологічні ознаки, що відповідало максимум 2 ступеню за шкалою Келлгрена та Лоуренса (K&L). Шкала K&L класифікує ступінь тяжкості ОА колінного суглоба від 0 (нормальний) до 4 (тяжкий). Пацієнтам, рандомізованим до групи APM, виконали резекцію нестабільної меніскової тканини та надали післяопераційні інструкції, що включали легкі рухові вправи, спрямовані на відновлення діапазону руху суглоба та зменшення набряку. Вправи проілюстровані нижче.

Пацієнти, рандомізовані для виконання вправ, виконували сеанси лікування 2-3 рази на тиждень протягом 12 тижнів у клініці фізіотерапії, з 1 щотижневим сеансом під наглядом фізіотерапевта. Програма лікування складалася з прогресивних силових вправ та нервово-м'язових вправ, спрямованих на покращення балансу та функціональної стійкості нижньої кінцівки. Вправи, їх тренувальні параметри та способи прогресування наведені нижче.

Первинним результатом було прогресування рентгенологічного ОА колінного суглоба, яке оцінювали за зміною сумарного балу за атласом Міжнародного товариства досліджень остеоартриту (OARSI) протягом 10 років порівняно з вихідним рівнем. Він оцінює звуження суглобової щілини та остеофіти в кульшовому суглобі. Сума балів за шкалою OARSI коливається від 0 (норма) до 18 (тяжкість ОА). Вторинним результатом була захворюваність рентгенологічним ОА колінного суглоба, яка визначалася як поява ≥2 балів за шкалою K&L через 10 років у колінах, що мали 0 або 1 бал на початковому етапі. Учасники з рентгенологічно виявленим ОА колінного суглоба, які відчувають біль у коліні щонайменше щотижня, були віднесені до групи пацієнтів із симптоматичним ОА колінного суглоба.

Результати, про які повідомляли пацієнти, оцінювали за змінами порівняно з вихідним рівнем за п'ятьма підшкалами оцінки результатів травми колінного суглоба та остеоартриту (KOOS): біль, ознаки, ADL (повсякденна діяльність), спортивна/рекреаційна функція та Якість життя. Також порівнювали KOOS4, комбінований бал за всіма субшкалами, за винятком ADL (повсякденна діяльність). Значення KOOS коливаються від 0 (крайні проблеми з коліном) до 100 (відсутність проблем з коліном). Нарешті, зміни порівняно з вихідним рівнем сили м'язів квадрицепса і підколінного м'яза оцінювали і порівнювали за допомогою ізокінетичного динамометра. Для безперервних результатів (оцінка OARSI, оцінка KOOS і сила м'язів) дані учасників були проаналізовані на основі їх початкового розподілу на групи лікування з використанням дизайну "намір лікуватися" (ITT). Бінарні результати (захворюваність на ОА колінного суглоба) аналізували з використанням повного набору аналізу (FAS), виключаючи пацієнтів з відсутніми даними. Крім того, у зв'язку з перехресним лікуванням був проведений аналіз "як лікували", в якому до групи APM були включені пацієнти, які перейшли з групи фізичних вправ. Двоє експертів з рентгенографії були сліпими щодо розподілу пацієнтів на групи.

Результати

140 пацієнтів були включені в випробування. Обидві групи мають порівнянні характеристики на початковому етапі.

З учасників, які займалися фізичними вправами, 14 (20%) перейшли на прийом АПМ до 2-річного спостереження. Жоден учасник з групи АПМ не перейшов на фізичні вправи.

Втрата для подальшого спостереження

Під час 10-річного спостереження з 70 учасників, які спочатку були розподілені в кожну групу, дані надали решта учасників:

Відсутні значення, спричинені втратою спостереження, були статистично оцінені для аналізу безперервних результатів.

Оцінка OARSI

Через 10 років середній приріст суми балів за шкалою OARSI свідчив про помірне прогресування ОА: 1,81 (95% ДІ від 1,40 до 2,23) для APM і 1,42 (95% ДІ від 0,98 до 1,87) для фізичного навантаження. Враховуючи невелику абсолютну величину, накопичену за десять років, ці зміни навряд чи будуть клінічно значущими. Однак, не було встановлено жодного валідованого MCID для зміни суми балів за шкалою OARSI. Різниця між групами у зміні OARSI становила 0,39 (95% ДІ від -0,19 до 0,97) в аналізі ІТТ і 0,57 (95% ДІ від -0,05 до 1,20) в аналізі без лікування, дещо на користь фізичних вправ, але жодна з цих відмінностей не була статистично значущою, що вказує на однакове рентгенологічне прогресування ОА при обох методах лікування.

Захворюваність на ОА

Захворюваність на рентгенологічне та симптоматичне ОА колінного суглоба була подібною в обох групах. Хоча співвідношення ризиків і міжгрупові відмінності ризиків вказували на дещо нижчий ризик виникнення ОА в групі фізичних вправ, відмінності майже ніколи не були клінічно значущими і не досягали статистичної значущості.

Результати, про які повідомляють пацієнти

Обидві групи повідомили про суттєве покращення протягом 10-річного періоду спостереження. У первинному аналізі міжгрупові відмінності за кожною субшкалою KOOS незначно сприяли прогресу, досягнутому в групі, яка займалася фізичними вправами. Але жодна з цих відмінностей не досягла статистичної значущості або клінічної значущості, що свідчить про подібні результати незалежно від варіанту лікування.

Ці результати узгоджуються з результатами аналізу без обробки, показаними на лісовій ділянці нижче.

Сила м'язів колінного суглоба

Жодних значущих змін у силі м'язів не спостерігалося від початкового рівня до 10 років. Єдиною статистично значущою різницею між групами було зниження на -0,07 (95% ДІ від -0,13 до -0,01) сили підколінного м'яза. Хоча це є індикацією того, що група, яка займалася фізичними вправами, зазнала меншої втрати сили, ніж група APM, ця різниця між групами є тривіальною.

Питання та думки

Особливістю цього дослідження є тривалий період спостереження, що дозволяє вирішити проблему нестачі довгострокових даних у цій галузі і пропонує чіткіші рекомендації для прийняття клінічних рішень. Поряд з попередніми спостереженнями за цим випробуванням, розвиток і прогресування результатів відображаються з плином часу. Тим не менш, дослідження має деякі обмеження. Тривале спостереження супроводжується відсівом 18-20 учасників (25,7-28,6%) у групі фізичних вправ і 11-14 учасників (15,7-20%) у групі APM, залежно від вимірюваного результату. Це збільшує невизначеність результатів, незважаючи на використання статистичних методів для обробки відсутніх даних.

Учасників класифікували як таких, що мають симптоматичний ОА колінного суглоба, якщо вони мали рентгенологічний ОА колінного суглоба та відчували біль у коліні "щонайменше щотижня". Цей критерій є дещо широким. Можливо, що пацієнти з рентгенологічним ОА колінного суглоба відчувають регулярний низькочастотний біль у коліні з інших причин, ніж ОА.

Як APM, так і фізичні вправи показали подібні покращення результатів, про які повідомляли пацієнти, а попередні дослідження показали, що APM була не більш ефективною, ніж фіктивна операція для досягнення подібних результатів. Через відсутність третьої контрольної групи залишається незрозумілим, якою мірою спостережуване поліпшення як в АПМ, так і в результаті фізичних вправ можна пояснити ефектом плацебо. Щодо зовнішньої валідності та узагальнюваності, то в дослідженні брали участь лише пацієнти з мінімальним або відсутнім рентгенологічним ОА колінного суглоба та медіальним ураженням менісків, тому отримані результати не обов'язково можуть стосуватися пацієнтів з більш тяжкою тяжкістю ОА або латеральним ураженням менісків. Крім того, результати фізичних вправ можуть залежати від вибору вправ. Програма в цьому дослідженні включала тренування з прогресуючим опором і складні нервово-м'язові вправи на баланс і функціональну стійкість, тоді як програма, що включала лише силові вправи на тренажерах, могла б призвести до менш сприятливих результатів. Крім того, протягом 12 тижнів втручання група, яка займалася фізичними вправами, продемонструвала більший приріст сили порівняно з групою АПМ, але цей приріст знизився після завершення втручання. Цілком ймовірно, що продовження вправ після 12 тижнів може призвести до покращення результатів.

Автори згадують про неясне клінічне значення рентгенологічних змін (наприклад, різниця в 1 бал за шкалою OARSI) в осіб з дегенеративними розривами менісків і раннім ОА. Результати візуалізації не завжди відповідають ознакам пацієнта. Навіть у цьому дослідженні значна кількість пацієнтів, які були класифіковані як такі, що мають рентгенологічний ОА, не повідомляли про регулярний біль у коліні. Через 10 років лише 50% (5/10) пацієнтів з рентгенологічним ОА повідомили про регулярний біль у коліні в групі фізичних навантажень і 62% (8/13) у групі АПМ (див. додаткову таблицю 3 в результатах вище). Таким чином, хоча первинним результатом цього дослідження є рентгенографічна оцінка за шкалою OARSI, найважливішими є клінічні результати пацієнтів, тобто якість життя, функція колінного суглоба та біль.

Поговори зі мною про ботаніку

Для безперервних результатів відсутні дані про пацієнтів через 10 років були статистично оцінені, що дозволило провести повний аналіз з 70 учасниками в кожній групі в аналізі ITT. З іншого боку, для бінарних результатів (захворюваність ОА колінних суглобів) пацієнти з відсутніми даними були виключені з аналізу FAS, оскільки неточна імплікація бінарних змінних може більш суттєво спотворити результати. Наприклад, якщо наявність або відсутність ОА колінного суглоба у віці 10 років буде неправильно класифіковано в учасника з відсутніми даними, це може мати більший негативний вплив на результат, ніж невелика помилка в оцінці безперервної змінної, такої як оцінка за шкалою KOOS.

Апріорний розрахунок розміру вибірки для 10-річного спостереження не проводився. Оскільки пацієнти з відсутніми даними були виключені з аналізу бінарних результатів, автори зазначають, що розмір вибірки був занадто малим, щоб проаналізувати розвиток рентгенологічного та симптоматичного ОА колінного суглоба з достатньою статистичною силою, що призвело до непевних результатів щодо міжгрупових відмінностей. Тим не менш, для суми балів OARSI, шкал KOOS і сили м'язів довірчі інтервали були досить вузькими, щоб виключити клінічно значущі відмінності між APM і фізичними вправами.

Чотирнадцять пацієнтів (20%) перейшли від фізичних вправ до АПМ. Однак у первинному аналізі дані пацієнтів були проаналізовані на основі їх початкового розподілу по групах, що могло спотворити справжній вплив АПМ і фізичних вправ. Тому був проведений аналіз без лікування, який в основному підтвердив незначущість результатів первинного аналізу, хоча відмінності в балах OARSI та захворюваність ОА колінних суглобів дещо більше свідчили на користь фізичних вправ, ніж у первинному аналізі.

Як показано в результатах, майже всі міжгрупові відмінності для проаналізованих результатів були на користь фізичних вправ, хоча здебільшого і не були статистично значущими, що створює враження, що фізичні вправи в цілому незначно перевершують АПМ. Однак важливо зазначити, що майже жодна з цих відмінностей не була клінічно значущою.

Повідомлення на пам'ять

Через 10 років після застосування APM або фізичних вправ при дегенеративних розривах менісків не було виявлено суттєвих міжгрупових відмінностей у розвитку та прогресуванні рентгенологічного ОА колінного суглоба або покращення клінічних результатів, пов'язаних з функцією колінного суглоба. Це дослідження надає додаткові докази того, що фізичні вправи є принаймні настільки ж ефективними, як і АПМ у лікуванні дегенеративних розривів менісків, пропонуючи більш безпечну, неінвазивну альтернативу лікування, що знижує ризики, пов'язані з операцією.

Посилання

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Артроскопічна часткова меніскектомія в порівнянні з лікувальною фізкультурою при дегенеративних розривах менісків: 10-річне спостереження за рандомізованим контрольованим дослідженням OMEX. Британський журнал спортивної медицини, 59(2), 91-98.