Вступ

Мануальну терапію визначають як "Пасивне застосування механічної сили до зовнішніх частин тіла з терапевтичною метою, що часто використовується для лікування болю (наприклад, болю в попереку), реабілітації або загального оздоровлення та профілактики захворювань" (NIH, 2021). Найпоширеніші техніки включають мобілізацію суглобів, маніпуляції та терапію м'яких тканин. Незважаючи на широке клінічне застосування, актуальність мануальної терапії при ортопедичних захворюваннях залишається дискусійною.

Спочатку терапевтичні ефекти мануальної терапії пояснювали біомеханічними механізмами, такими як перерозподіл суглобів або виправлення дефектів положення. Однак сучасні дослідження ставлять під сумнів цю точку зору, припускаючи, що переваги мануальної терапії можуть бути зумовлені нейрофізіологічними та контекстуальними факторами, а не структурними змінами. Хоча докази підтверджують ефективність мануальної терапії, розміри ефекту, як правило, низькі або помірні, а результати суттєво відрізняються у різних пацієнтів.

Враховуючи цю неоднорідність, визначення того, які пацієнти з найбільшою ймовірністю отримають користь від мануальної терапії, має вирішальне значення. Глибше розуміння її механізмів може покращити стратифікацію пацієнтів та персоналізацію лікування. Ця стаття синтезує сучасні знання шляхом систематичного, наративного та оглядового огляду, пропонуючи всебічний аналіз наукової літератури про механізми мануальної терапії.

Методи

Це дослідження поєднує систематичний огляд (структурований синтез доказів), описовий огляд (критичний тематичний аналіз) та огляд обсягу (дослідницьке картування доказів) для оцінки механізмів мануальної терапії, результати якого зберігаються в цифровому форматі для постійного оновлення.

Критерії прийнятності

Були включені дослідження, що вивчають техніки мануальної терапії, які мають відношення до фізіотерапевтичної практики (наприклад, маніпуляції, мобілізація, техніки роботи з м'якими тканинами). Техніки з використанням допоміжних пристроїв включалися тільки в тому випадку, якщо була необхідна безпосередня маніпуляція терапевта з пристроєм. Інвазивні техніки (наприклад, сухе голковколювання, акупунктура) були виключені. Механізми інтересу включали неврологічні, нейроімунні, біомеханічні, нейросудинні, нейромедіаторні, нейроендокринні та інші механізми мануальної терапії. Тільки in vivo До розгляду приймалися дослідження на людях і тваринах; дослідження на трупах були виключені.

Відбір даних

Було проведено всебічний пошук у медичних базах даних. Спочатку проводився скринінг рефератів, а потім повнотекстовий огляд. Два автори незалежно проводили скринінг, а невідповідності вирішував третій рецензент. Узгодженість між експертами оцінювали за допомогою показника kappa Коена (95% ДІ).

Витяг даних

Два незалежні автори виокремили такі змінні з включених досліджень: авторство, рік публікації, методологія огляду, пошукові бази даних, кількість проаналізованих досліджень, досліджувані механістичні області, втручання мануальної терапії, групи порівняння, виміряні результати та ключові висновки. Невідповідності були вирішені шляхом консенсусного обговорення.

Методологічна оцінка якості

Методологічна якість включених систематичних і оглядових оглядів оцінювалася за допомогою AMSTAR-2. Ризик упередженості оцінювався за допомогою інструменту ROBIS. Два рецензенти незалежно проводили обидва оцінювання, а невідповідності вирішувалися шляхом обговорення за участю третього рецензента. Оглядові огляди були звільнені від формальної оцінки якості та упередженості через їх інтерпретаційний характер.

Аналіз та синтез даних.  

Оскільки це дослідження мало на меті всебічне вивчення існуючих доказів, а не кількісну оцінку ефектів, статистичний аналіз не проводився. Результати були організовані за попередньо визначеними механістичними областями (неврологічні, нейроімунні, біомеханічні тощо), а механізми, які не підпадають під ці категорії, були класифіковані як "інші".

Результати

Процес скринінгу визначив 173 потенційно придатні статті після первинного аналізу назв та анотацій. Після повнотекстового аналізу 62 дослідження відповідали всім критеріям включення і були залишені для аналізу. Включені дослідження вивчали мануальну терапію (мобілізацію, маніпуляції, техніки роботи з м'якими тканинами і масаж) у різних групах населення: симптоматичних, безсимптомних і невизначених людей, а також на тваринних моделях. Компаратори включали фіктивні втручання, контрольовані групи або невизначені протоколи.

Оцінка якості та ризик упередженості

З 62 включених досліджень 39 пройшли формальну методологічну оцінку (решта досліджень були описовими оглядами і не оцінювалися на предмет якості та ризику упередженості).

• Рейтинги якості AMSTAR-2:
  • Критично низький: 23 дослідження (59%)
  • Низький: 12 досліджень (31%)
  • Помірний: 4 дослідження (10%)

• Ризик упередженості ROBIS:
  • Високий ризик: 14 досліджень (36%)
  • Низький ризик: 25 досліджень (64%)

Біомеханічні механізми

Всі 14 досліджень, що вивчали біомеханічні механізми мануальної терапії, були критично низької якості за критеріями AMSTAR-2. Серед них п'ять досліджень повідомили про зміни в положенні суглобів після застосування мануальної терапії, хоча одне дослідження не виявило зв'язку між цими позиційними змінами та клінічними результатами, такими як біль або функціональні порушення. Два огляди 1,2 ставлять під сумнів достовірність біомеханічних принципів руху суглобів у мануальній терапії шийного відділу хребта.

Крім того, п'ять досліджень виявили в'язкопружні зміни в м'яких тканинах внаслідок мануальної терапії, а чотири дослідження вивчали зміни, пов'язані з диском, включаючи зміни внутрішньодискового тиску. Усі дослідження з чотирма дисками підтвердили зв'язок між покращенням дифузії міжхребцевих дисків та позитивними клінічними результатами.

Нейросудинні механізми

Двадцять три дослідження (критично низької та помірної якості) вивчали нервово-судинні реакції на мануальну терапію. Більшість доказів (12 досліджень) продемонстрували симпатозбудження після лікування. В одному з ключових оглядів підкреслено, що напрямок вегетативної відповіді залежить від інтенсивності втручання - токсичні техніки викликають симпатозбудження, тоді як нетоксичні техніки викликають симпатогальмування.

Фізіологічні маркери показали неоднозначні результати:

• Підвищена провідність шкіри (що вказує на симпатичну активацію) була зареєстрована в 12 дослідженнях
• Зниження провідності шкіри спостерігалося в одному дослідженні поперекового відділу хребта
• Не виявлено послідовних закономірностей для пульсу, варіабельності серцевого ритму або кров’яного тиску

Неврологічні механізми

Двадцять три дослідження (критично низької та помірної якості) вивчали неврологічні ефекти мануальної терапії. Дванадцять з 20 контрольованих досліджень продемонстрували, що мануальна терапія підвищує локальні больові пороги (вимагаючи більшої сили для викликання болю) порівняно з контролем, без суттєвої різниці між маніпуляційними та мобілізаційними техніками. Два огляди показали, що мануальна терапія відповідає активній фізіотерапії для рівнів болю при натисканні.

Зокрема, одне дослідження продемонструвало покращення умовної модуляції болю та зменшення скроневої інтеграції. Інші результати включали зміни ЕЕГ, зміни нервової провідності та зміни церебрального кровообігу (7 досліджень).

Нейромедіаторні/нейропептидні механізми

Шістнадцять досліджень (критично низької або середньої якості) вивчали нейрохімічні реакції на мануальну терапію. Ключові висновки включають:

• Окситоцин (гормон, пов'язаний зі зменшенням стресу): Чотири огляди повідомили про підвищення рівня після лікування, хоча в одному з них виявлено протилежні ефекти залежно від техніки (підвищення після мобілізації м'яких тканин проти зниження після маніпуляції).
• Субстанція P ( нейропептид, асоційований з БІЛЬОМ):
  • Три з п'яти оглядів показали піднесення після маніпуляції
  • Одне дослідження продемонструвало скорочення після мобілізації
  • Один огляд не виявив суттєвих змін
• β-ендорфіну: Хоча мануальна терапія загалом підвищувала рівень, ці ефекти були непослідовними у порівнянні з фіктивними втручаннями

Нейроімунні механізми

Дванадцять оглядів (критично низької та помірної якості) показали, що мануальна терапія може модулювати імунну функцію, особливо у симптоматичних пацієнтів. Найбільш послідовним результатом було зниження прозапальних цитокінів (наприклад, ФНП-α) при підвищенні протизапальних маркерів (наприклад, ІЛ-10), хоча результати варіювалися. Ефекти перевищували контрольовані групи без лікування у симптоматичних популяціях. Інші модульовані маркери включали лейкоцити, природні кілери та імуноглобуліни (IgA/G/M).

Нейроендокринні механізми

Дванадцять досліджень критично низької або низької якості вивчали нейроендокринні реакції на мануальну терапію, в основному вимірюючи рівень кортизолу. Більшість досліджень виявили мінімальні відмінності між мануальною терапією, контрольною та фіктивною групами. Однак два огляди повідомили про більший розмір ефекту мануальної терапії, а в одному дослідженні спостерігався більш тривалий ефект порівняно з контрольною групою.

Нервово-м'язові механізми

Десять досліджень (критично низької або низької якості) вивчали нервово-м'язові реакції на мануальну терапію. Ключові висновки включали:

• Активація м'язів: В одному дослідженні повідомлялося про зміну аферентних розрядів (сенсорних сигналів від рецепторів розтягування м'язів) після маніпуляції/мобілізації, причому ефекти варіювали залежно від сегмента хребта та швидкості розтягування.
• Функціональні зміни: Включено спостереження після лікування:
  • Збільшення максимального довільного скорочення
  • Зниження активності ЕМГ у стані відпочинку
  • Зниження м'язового скорочення

Інші механізми

Шість досліджень критично низької якості вивчали додаткові ефекти мануальної терапії. Троє пацієнтів продемонстрували поліпшення серцево-легеневої діяльності (збільшення життєвої ємності, об'єму форсованого видиху і насичення киснем), інші повідомили про зміни в експресії генів, функціонуванні кишечника і мітохондріальної активності, а також про зміни в профілях ферментів, білків і амінокислот.

Питання та думки

Цей комплексний огляд кидає виклик традиційній біомеханічній парадигмі мануальної терапії, пропонуючи натомість пояснити її терапевтичні ефекти нейрофізіологічними механізмами, включаючи неврологічні, нервово-судинні та нейроімунні шляхи. Хоча деякі дослідження продемонстрували механізм (наприклад, зміну положення суглобів або властивостей дисків), ці висновки були зроблені переважно на основі критично низькоякісних досліджень. Більш послідовні, хоча й попередні, докази вказують на такі механізми, як модуляція порогу болю, зміни у вегетативній нервовій системі та регуляція запальних маркерів.

Інтерпретація цих результатів повинна бути пом'якшена значними методологічними обмеженнями. Більшість включених досліджень, особливо тих, що вивчали біомеханічні ефекти, були оцінені як критично низькі або низької якості. Крім того, притаманна мануальній терапії складність, де нейрофізіологічні ефекти переплітаються з контекстуальними факторами, такими як реакція на плацебо та терапевтичний альянс, робить виокремлення конкретних механізмів надзвичайно складним. Навіть у контрольованих дослідженнях було складно виокремити ці взаємопов'язані компоненти. Можливо, найбільш критичним є те, що, хоча цей огляд відображає потенційні механізми мануальної терапії, він не може прояснити їхню клінічну значущість або визначити, які техніки виявляються найбільш ефективними для конкретних підгруп пацієнтів.

Одним з перспективних напрямків є пацієнти з центральною сенсибілізацією. Кілька досліджень відзначили здатність мануальної терапії зменшувати скроневу сумацію та посилювати умовну модуляцію болю - ефекти, потенційно опосередковані через низхідні шляхи інгібування болю, як детально описано в цьому дослідженні. випробування. Це свідчить про те, що мануальна терапія може мати особливу цінність для цієї популяції пацієнтів, хоча точні системи фенотипування ще належить розробити.

Ці висновки підкреслюють необхідність (1) більш якісні механістичні дослідження, які враховують мультимодальні впливи, і (2) клінічні дослідження, що поєднують механістичні вимірювання зі стратифікацією пацієнтів. У наступному розділі "Поговори зі мною, як ботанік" ми заглибимося в методологічні проблеми, що стоять перед цією галуззю досліджень.

Поговори зі мною про ботаніку

Цей живий систематичний огляд пропонує вичерпне вивчення механізмів мануальної терапії, проте висока неоднорідність включених досліджень у поєднанні з їхньою загальною низькою методологічною якістю (від критично низької до помірної) ускладнює формулювання остаточних висновків. Ця реальність змушує нас зіткнутися з фундаментальними питаннями про те, як слід проводити дослідження мануальної терапії.

Як підкреслюється в нещодавній редакційній статті, нові докази спостереження вказують на те, що передня і задня мобілізації можуть приносити посилені довгострокові переваги, коли застосовуються до пацієнтів, які демонструють сприятливу початкову реакцію на лікування. Однак, хоча клінічні дослідження демонструють багатообіцяючі результати - зокрема, приблизно 30% зменшення болю після мануальної терапії, - ці дослідження стикаються зі значними методологічними обмеженнями. Важливо, що вони не можуть адекватно ізолювати специфічні терапевтичні ефекти мануальної терапії від потенційно заплутаних змінних, таких як контекстуальні фактори лікування та реакції на плацебо, які невід'ємно супроводжують практичні втручання.

Автори статті припускають, що ці клінічні покращення можуть бути пов'язані з індивідуальними варіаціями ендогенної здатності до модуляції болю, які можна виявити під час первинного обстеження. Для перевірки цієї гіпотези необхідно провести паралельне дослідження валідності - таке, що поєднує клінічні оцінки з лабораторною оцінкою адаптивної поведінки до болю. Тест холодового пресору пропонує валідний експериментальний підхід для цієї мети, кількісно визначаючи, чи розвивається у суб'єктів зниження чутливості (адаптивна реакція) або підвищення чутливості (неадаптивна реакція) до тривалих шкідливих стимулів. Сильна кореляція між адаптивними реакціями та 30% порогом покращення після задньо-передньої мобілізації може стати першим доказом клінічного маркера больової адаптивності.

Якщо ця кореляція між пристосуванням до болю та клінічним покращенням підтвердиться, встановлення причинно-наслідкового зв'язку потребуватиме аналізу відповідей у контрольованих дослідженнях. Хоча рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) є золотим стандартом, автори статті зазначають, що їм притаманна певна обмеженість у зіставленні характеристик учасників у різних групах дослідження. Як альтернативне рішення вони пропонують перехресні схеми (рис. 1), де учасники слугують власним контролем через послідовні фази лікування, розділені періодами вимивання. У цій моделі учасники були б рандомізовані для отримання спочатку мануальної терапії або активного компаратора (наприклад, фізичних вправ), після чого був би період відмивання перед переходом до альтернативного втручання.

Однак такий підхід створює практичні труднощі при скелетно-м'язових захворюваннях, таких як біль у попереку, коли коливання ознак і природний анамнез ускладнюють визначення адекватної процедури вимивання. Це фундаментальне обмеження підкреслює потребу в інноваційних планах досліджень, які можуть ізолювати специфічні ефекти лікування, враховуючи динамічну природу ортопедичних станів.

Повідомлення на пам'ять

Механічна складність: Цей огляд надає найповніший на сьогоднішній день синтез механізмів мануальної терапії, розкриваючи переплетення нейрофізіологічних, біомеханічних та імунних реакцій. Однак, переважання низькоякісних досліджень та притаманна цим втручанням складність обмежують остаточні висновки.

Прогалини в клінічному перекладі: Хоча виявлені механізми мануальної терапії (наприклад, модуляція болю, вегетативні зміни) є багатообіцяючими, їх клінічна значущість залишається неясною через індивідуальну варіабельність та контекстуальні фактори

Оптимізація практики: Лікарі повинні використовувати стратегії " тест-повторний тест", оцінюючи негайні зміни в болю/функції, щоб визначити ймовірних респондерів під час початкового лікування.

Методологічні виклики: У традиційних дослідженнях (наприклад, РКВ) важко відокремити специфіку мануальної терапії від плацебо та контекстуальних компонентів. Необхідні інноваційні підходи, такі як аналіз підгруп, орієнтований на механізм.

Клінічні ресурси:

• Опануйте 150+ технік Мануальної терапії: Physiotutors Мануальна терапія
• Поглибити теоретичні знання: Подкаст про мануальну терапію

Посилання

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Механізми мануальної терапії: Живий огляд систематичних, наративних та оглядових оглядів. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.