Вступ

Цервікогенний головний біль - це добре відомий вторинний головний біль, що виникає внаслідок дисфункції шийного відділу хребта. Через порушення функцій опорно-рухового апарату, що лежать в основі патології, призначають фізіотерапію, ЛФК та мануальну терапію для покращення дефіциту сили, витривалості та рухливості, що сприяє виникненню головного болю. Раніше було доведено, що і фізичні вправи, і мануальна терапія є ефективними для лікування цервікогенного головного болю. Вправи, як правило, вважаються корисними для більш стійких результатів у довгостроковій перспективі, в той час як мануальна терапія в основному вважається корисною для короткочасного зменшення болю. Незважаючи на те, що довгострокові переваги мануальної терапії не є очевидними з літератури, багато людей віддають перевагу мануальному підходу до лікування. Мануальна терапія за Малліганом - це форма мануальної терапії, при якій до суглобів шийного відділу хребта застосовуються безболісні тривалі мобілізуючі зусилля. Хоча всі перераховані варіанти показали позитивний ефект при лікуванні цервікогенного головного болю, ніхто ще не проводив порівняння між цими різними методами лікування. Поки не з'явилося це дослідження!

Методи

Це дослідження було сплановано як тристороннє, з паралельними групами, рандомізоване контрольоване дослідження. До дослідження були включені особи віком від 18 до 60 років з діагнозом цервікогенного головного болю відповідно до критеріїв Міжнародної класифікації розладів головного болю (ICHD-3). Це включало в себе наступне:

Іншими критеріями включення були наступні:

• Інтенсивність головного болю > 6/10 за візуально-аналоговою шкалою при зарахуванні
• Наявність головного болю в анамнезі більше 1 року із середньою частотою не менше 1 головного болю на тиждень
• Гіпомобільність верхнього шийного відділу хребта (С0-С3) при мануальному обстеженні
• Відтворення головного болю при пальпації верхнього шийного відділу хребта (С0-С3)

Критерії виключення були такими: Нестабільність шийного відділу хребта в анамнезі, шийна артеріальна недостатність, вертиго, запаморочення, ревматоїдний артрит, переломи шийки матки, вагітність, когнітивні порушення або інші протипоказання до мануальної терапії.

Учасники були випадковим чином розподілені до однієї з трьох груп:

1. Мануальна терапія Маллігана (МТМ) плюс фізичні вправи,
2. фіктивна ММТ плюс фізичні вправи,
3. Тільки вправи.

Вправи

Вправи були однаковими для всіх 3 груп. Вправи виконувалися протягом приблизно 20 хвилин за сеанс і включали в себе все необхідне:

• Вправи на згинання шийного відділу хребта, описані в роботі O'Leary et al. (2007). Коротко кажучи, дослідження О'Лірі порівнювало більш специфічні вправи на краніо-цервікальне згинання зі стабілізатором для біологічного зворотного зв'язку (CCFEx) з більш загальною вправою на контрольоване підняття голови з нейтральним положенням верхнього шийного відділу хребта в положенні лежачи на спині (CFEx). Дивіться фото нижче. CCFEx прогресував, використовуючи зростаючі рівні тиску на стабілізатор, в той час як CFEx прогресував, використовуючи положення і додаткові навантаження з кроком 0,5 кг на лоб. Вони виявили, що обидві вправи дають схожі результати щодо ізометричної роботи м'язів-згиначів черепно-шийного відділу хребта. Я припускаю, що в поточному документі, який ми розглядаємо, було використано завантаження CFEx-вправ з використанням ваг.
• Лопаткові втягування в положенні лежачи
• Пасивні вправи на саморозтяжку
• Вправи на активну рухливість шиї

ММТ плюс вправи

Група вправ МПТ плюс брала участь у тій самій 20-хвилинній програмі вправ і отримувала 10 хвилин прагматично підібраних технік МПТ. Було випробувано чотири різні методики, щоб визначити, яка з них негайно зменшує інтенсивність головного болю:

1. Стійкі природні апофізарні ковзання (SNAG), спрямовані на верхній шийний відділ хребта: Задньо-передня мобілізація С2, що триває від 10 до 30 с з максимальною кількістю повторень 6
2. Зворотний головний біль SNAG: передньо-задня мобілізація С2, що утримується від 10 до 30 с, максимум 6 повторень
3. Модифіковані SNAG головного болю: задньо-передня мобілізація С3, що зберігається від 10 до 30
4. Верхня шийна тракція: учасник знаходиться в положенні лежачи на спині. Терапевт притискає передпліччя до потилиці пацієнта, фіксуючи його підборіддя. Отримана сила тяги утримуватиметься протягом 10-30 с, максимум 10 повторень

Якщо одна з перерахованих вище методик успішно зменшувала інтенсивність головного болю, її використовували як лікування. Та ж техніка ММТ застосовувалася і в наступних процедурах, якщо у пацієнта виникав головний біль. Якщо на момент лікування у учасника більше не було головного болю, для поліпшення обмеженої ротації шийного відділу хребта використовували ротаційний SNAG C1-C2.

Фіктивний ММТ плюс вправи

Окрім виконання тих самих вправ протягом 20 хвилин, фіктивне втручання імітувало ММТ без застосування ручної сили, використовуючи техніку SNAG від головного болю, утримуючи пози від 10 до 30 секунд і виконуючи 6 повторень. Фіктивний ММТ також тривав 10 хвилин

Кожен учасник отримав шість сеансів лікування протягом чотирьох тижнів, після чого отримав програму домашніх вправ. Перші два тижні включали два заняття на тиждень, а останні два тижні - одне заняття на тиждень. Кожен сеанс лікування тривав максимум 30 хвилин.

Первинний результат вимірювався за частотою головного болю (дні/місяць). Включно з вторинними результатами:

• Інтенсивність головного болю, від 0 до 10, зафіксована в щоденнику головного болю
• Тривалість головного болю, виміряна в годинах на тиждень і зафіксована в щоденнику головного болю
• Прийом ліків від головного болю, зафіксований у щоденнику головного болю
• Інвалідність від головного болю вимірювали за допомогою Індексу повсякденної активності від головного болю, який варіюється від 0 до 45 балів, причому вищі бали вказують на більшу інвалідність.
• Діапазон ротації верхнього відділу шийного відділу хребта (ROM), виміряний за допомогою тесту на згинання-розгинання
• Больові пороги тиску,
• Задоволеність пацієнта від 0 до 100 за числовою шкалою оцінювання

Найменші вартісні відмінності становили 1 бал для інтенсивності головного болю, 7 годин на тиждень для тривалості головного болю, 2,5 таблетки на тиждень для прийому ліків від головного болю, 4,5 бала для непрацездатності через головний біль, 40% для задоволеності пацієнта та 5 ступенів для верхньошийного ротаційного ПЗУ. Для больових порогів тиску не було визначено найменшої вартісної різниці.

Подальші оцінки проводилися через 4, 13 і 26 тижнів.

Результати

Загалом було набрано 99 учасників, які були рандомізовані в одну з трьох груп. Групи були збалансовані на початковому етапі. Базова частота головного болю становила 6 днів на місяць. Таким чином, автори встановили поріг найменшого корисного ефекту, використовуючи вимогу зменшення частоти головного болю на 50% при 3 днях на місяць.

Первинний результат: частота головного болю зменшилася до 3 днів на тиждень у групі ММТ плюс фізичні вправи порівняно з 5 днями на тиждень у фіктивній групі ММТ плюс фізичні вправи та групі лише фізичних вправ через 4 тижні. У групі ММТ плюс фізичні вправи цю частоту ще більше зменшили до 2 днів на тиждень і 1 дня на тиждень на 13-му і 26-му тижнях відповідно. В інших 2 групах частота головного болю на 13 тижні залишалася незмінною і зменшилася до 4 днів на тиждень на 26 тижні.

Це призвело до міжгрупової різниці в частоті головного болю за первинним результатом від -3 через чотири тижні до -3 через 13 тижнів і -4 через 26 тижнів. Верхня межа довірчих інтервалів вказувала на те, що на 13 і 26 тижнях було перевищено найменший поріг вартого уваги ефекту. Таким чином, на 4 тижні ефект був невизначеним, тоді як статистично значуща і клінічно значуща різниця була отримана на 13 і 26 тижнях.

Більшість вторинних результатів слідували за перебігом первинного результату протягом декількох тижнів.

Інтенсивність головного болю майже не впливала на 4 тижні, якщо розглядати 95% довірчий інтервал, оскільки цей інтервал охоплював значення найменшого вартого уваги ефекту. На 13 і 26 тижнях був відзначений значний і клінічно значущий ефект.

Тривалість головного болю не покращилася в усіх часових точках, якщо розглядати довірчі інтервали. Так само було і з прийомом ліків.

Інвалідизація від головного болю покращилася до невизначеного рівня на 4 тижні, але до клінічно значущої різниці за межами найменших вартих уваги порогових значень на 13 і 26 тижнях.

Результати задоволеності свідчать про відсутність ефекту через 4 тижні, оскільки довірчий інтервал не був значущим. На 13 і 26 тижнях задоволеність була клінічно значущою і релевантною в групі ММТ плюс фізичні вправи.

У групі ММТ плюс фізичні вправи покращився показник ротації верхнього шийного відділу хребта до статистично достовірної та клінічно значущої різниці у всіх часових точках. Пороги больового тиску показали найбільший стійкий ефект на передній великогомілковій кістці. На зигапофізарних суглобах і в підпотиличній ділянці ефекти були невеликими на 4 тижні і зростали до помірних покращень на 26 тижні.

Питання та думки

Мануальну терапію часто звинувачують у неспецифічності та пасивності. Це дослідження доводить, що вам не потрібно 30 хвилин пасивного лікування, щоб отримати клінічно значущі результати. У цьому дослідженні одні лише фізичні вправи також зменшили частоту головного болю, але не до клінічно значущого рівня, оскільки не було отримано 50% зменшення частоти головного болю (натомість спостерігалося зменшення з 6 днів на тиждень до 4). Це контрастувало з фізичними вправами в поєднанні з мануальною терапією при цервікогенному головному болю, де було виявлено більш ніж 80% зниження частоти головного болю (з 6 днів на тиждень до 1). Отже, це дослідження показує, що поєднання мануальної терапії цервікогенного головного болю з фізичними вправами дає найкращі результати.

Поточне дослідження також продемонструвало, що ці позитивні ефекти фізичних вправ у поєднанні з мануальною терапією при цервікогенному головному болю не пов'язані з ефектом плацебо, оскільки фіктивна група мануальної терапії плюс фізичні вправи мала такі ж покращення, як і група лише фізичних вправ, а реальна група мануальної терапії плюс фізичні вправи перевершила обидві групи за первинним результатом.

У цьому дослідженні використовувалася лише одна методика, яка одразу зменшувала інтенсивність головного болю. Замість того, щоб "доставляти" всі види пасивних технік протягом усього сеансу лікування, в поточному дослідженні використовувалася лише 1 техніка для 6-10 повторень по 10-30 секунд, залежно від використовуваної техніки. Мета полягала в тому, щоб знайти одну техніку, яка негайно зменшує інтенсивність головного болю; в іншому випадку обирали іншу техніку. Використовуючи цей простий підхід, ви можете досягти значних змін за дуже короткий період лікування. Решта 20 хвилин лікувального сеансу були присвячені фізичним вправам. Таким чином, ви отримуєте найкраще з обох світів, щоб максимізувати ефект від лікування.

Окрім значного покращення первинного результату частоти головного болю, вторинний результат задоволеності пацієнтів показав значну різницю в результатах задоволеності між групами. Хоча 40% різниця в задоволеності була встановлена як поріг для визначення найменшого вартого уваги ефекту, це дослідження показало задовільні результати для мануальної терапії плюс фізичні вправи, оскільки на 13 тижні різниця була більш ніж на 50 пунктів вищою на 13 і 26 тижнях порівняно з іншими групами. (див. також таблицю 5).

Пацієнти дуже задоволені мануальною терапією цервікогенного головного болю в поєднанні з фізичними вправами і мають клінічно значуще значне зниження частоти головного болю на 13 і 26 тижнях вже після 4 тижнів лікування. То чому б не скористатися мануальною терапією?

Поговори зі мною про ботаніку

Часто висловлюється багато критики на адресу мануальної терапії. Часто в коментарях вказують на ефекти плацебо та очікування. Під час випробувань одна з перешкод, яку потрібно подолати, - це засліплення учасників. Коли учасник не засліплений і отримує лікування, він може думати, що це лікування буде успішним. У цьому дослідженні автори створили фіктивну групу мануальної терапії, щоб оцінити можливі ефекти плацебо. Оцінка успішності засліплення показала, що засліплення було успішним у цьому дослідженні, оскільки 21 і 20 з 33 в групах мануальної терапії та фіктивної мануальної терапії відповідно вважали, що вони не отримували мануальної терапії. Таким чином ми знаємо, що ефекти не пов'язані з плацебо.

Очікування учасників також можуть відігравати величезну роль у результатах лікування. Але якщо ви очікуєте, що мануальна терапія дасть хороші результати, а ви вважаєте, що не отримували мануальної терапії, але все одно мали дуже хороші результати, я думаю, що можливі очікування пацієнта на початковому етапі мало вплинули на результати.

Однак слід враховувати високий вихідний рівень інтенсивності болю. Інтенсивність головного болю щонайменше 6 з 10 балів є високою і не завжди спостерігається на первинній або вторинній ланці надання медичної допомоги. Загалом, інтенсивність болю при цервікогенному головному болю помірна, тобто 4-7 балів з 10. Таким чином, це дослідження потенційно включало учасників з більш вираженими цервікогенними ознаками головного болю. Оскільки вимогою для включення в дослідження був головний біль, який присутній більше 1 року з таким високим рівнем інтенсивності, можна припустити, що в цьому дослідженні брали участь люди з більш важкими характеристиками, ніж ті, з якими ви потенційно можете зіткнутися в клінічній практиці. Це означає, що ці учасники через високу вихідну інтенсивність болю також могли регресувати до середнього рівня протягом періоду дослідження.

Повідомлення на пам'ять

Шість сеансів протягом чотирьох тижнів мануальної терапії цервікогенного головного болю в поєднанні з фізичними вправами ефективніше знижують частоту головного болю, ніж фіктивна мануальна терапія плюс фізичні вправи і тільки фізичні вправи на 13 і 26 тижнях. Фіктивна мануальна терапія разом із фізичними вправами та фізичні вправи самі по собі не досягли значних і доречних результатів. Ефективне поєднання фізичних вправ і мануальної терапії при цервікогенному головному болю включало 10 хвилин мануальної терапії з використанням лише 1 мобілізаційної техніки і 20 хвилин вправ.

Посилання

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Мануальна терапія Маллігана, додана до фізичних вправ, покращує частоту, інтенсивність та непрацездатність головного болю більше, ніж фізичні вправи, у людей з цервікогенним головним болем: рандомізоване дослідження. Фізіотерапевт. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Червень 19. ПМІД: 38902195.