Вступ

Дебати про те, якому методу лікування розривів ротаторної манжети надавати перевагу - хірургічному чи консервативному, ведуться часто і досі. Оскільки розриви ротаторної манжети вражають значну частину працездатного населення, необхідно мати чітке уявлення про бажаний варіант лікування, щоб ефективніше скеровувати пацієнтів. За словами авторів, систематичних оглядів і мета-аналізів, які досліджують цю тему в середньостроковій перспективі, небагато, і це дослідження намагалося заповнити цю прогалину.

Методи

Цей систематичний огляд включав рандомізовані контрольовані дослідження, в яких порівнювали консервативне та хірургічне лікування розривів ротаторної манжети на всю товщину у пацієнтів віком від 18 років. Первинним результатом була ефективність консервативного або хірургічного лікування розривів ротаторної манжети за шкалою Констант-Мерлі (CMS) та візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Як вторинний результат повідомлялося про цілісність сухожилля ротаторної манжети, оцінену за допомогою МРТ або УЗД.

CMS - це опитувальник, який оцінює рівень болю та здатність виконувати звичайні повсякденні дії. Він оцінюється за 100-бальною шкалою і включає 4 сфери: біль, повсякденна активність, сила та амплітуда рухів у відведенні вперед, зовнішня ротація, відведення та внутрішня ротація плеча. Чим вищий бал, тим краща якість функціонування.

Результати

Систематичний огляд включав 6 досліджень, які складалися з 3 різних когорт: 2 - Кукконен та ін., 3 - Моосмайєр та ін., 1 - Ламберс-Херспінк та ін. Через 1 рік після хірургічного та консервативного лікування розривів ротаторної манжети у 257 пацієнтів спостерігалося зростання показника за шкалою CMS після хірургічного та консервативного лікування. Середній бал за шкалою CMS через 12 місяців становив 79,2 (+/- 13,7) у групі хірургічного втручання та 72,7 (+/- 17,2) у групі консервативного лікування. Ця різниця була статистично значущою на користь хірургічної групи.

Через 2 роки було оцінено 211 пацієнтів з результатами CMS, які отримали 80 (+/- 15) та 75 (+/- 15) балів у групах з хірургічним лікуванням та консервативним лікуванням відповідно. Ця різниця не була статистично значущою.

Оцінка болю за ВАШ через 1 рік була оцінена у 147 пацієнтів і становила 1,4 (+/-1,6) у хірургічній групі та 2,4 (+/-1,9) у консервативній групі. Аналогічно, хірургічне лікування розривів ротаторної манжети було кращим за показником VAS. Оцінка структурної цілісності відновлення ротаторної манжети після хірургічного лікування розривів ротаторної манжети за допомогою МРТ показала, що у 24 з 69 пацієнтів були виявлені розриви через 1 рік спостереження.

Питання та думки

Цікавим у первинному результаті, CMS, є те, що об'єктивні результати відповідають за дві третини загального балу. Суб'єктивні показники, такі як вираженість болю та здатність виконувати повсякденні дії, відповідають за решту третину загального балу. Обидва показники важливі для інтерпретації, але клініцисти часто більше покладаються на об'єктивні параметри для оцінки прогресу реабілітації. Поєднання суб'єктивних та об'єктивно виміряних результатів, про які повідомляє пацієнт, робить цей опитувальник цікавим інструментом для використання.

Статистично значуща різниця була виявлена через 1 рік у функціональних результатах, виміряних за шкалою CMS, на користь хірургічної групи. Ця різниця, хоч і статистично значуща, не може вважатися клінічно значущою, оскільки для отримання клінічно значущого поліпшення функціонального результату необхідна різниця щонайменше в 10,4 бала, як було визначено в більш ранньому дослідженні Kukkonen et al. (2013). Інтенсивність болю, виміряна за ВАШ через 1 рік, не була важливою, оскільки в дослідженні Tashjian et al. було доведено, що для досягнення мінімальної клінічно значущої різниці необхідна різниця щонайменше в 1,4 бала. (2009), обстежуючи пацієнтів із захворюванням ротаторної манжети, яке лікували консервативно. Аналогічно, в дослідженні Kim et al. (2020), у пацієнтів після артроскопічного лікування розривів ротаторної манжети мінімальна достовірна різниця була встановлена на рівні 1,5 бала.

В огляді підкреслюються статистичні відмінності на користь хірургічного лікування розривів ротаторної манжети, однак ці відмінності не були клінічно значущими, і навіть у більш ніж третини (35%) спостерігалися рецидиви розривів манжети, які лікували хірургічним шляхом. Беручи до уваги потенційні ускладнення після операції, ми б не хотіли переоцінювати важливість хірургічного втручання у світлі цих невеликих відмінностей між обома групами.

Крім того, не дуже дивно, що в 1 рік хірургічне лікування розривів ротаторної манжети було "кращим". Багато досліджень, які порівнюють хірургічне втручання з консервативним лікуванням, показують, що після хірургічного втручання поліпшення наступають швидше, а в довгостроковій перспективі вирівнюються.

Поговори зі мною про ботаніку

Про методологічні аспекти цього систематичного огляду годі й говорити, оскільки він був виконаний за всіма правилами науки. Обмеженням для мене особисто є те, що важливість хірургії переоцінюється. Інші обмеження, визнані авторами, включають значну гетерогенність проаналізованих пацієнтів (наприклад, ізольовані розриви надвиростка або різні розриви інфра-, надвиростка та підлопаткового відростка). Так само не було надано інформації про розмір розриву і не порівнювалися різні хірургічні процедури.

В одному дослідженні консервативне лікування розривів ротаторної манжети доповнювали ін'єкціями кортикостероїдів, що може збільшити ризик повторних розривів. Інформації про фізіотерапевтичне лікування розривів ротаторної манжети не було надано, але при розгляді включених досліджень стало зрозуміло, що в них часто використовувалися "стандартизовані" протоколи фізіотерапії в амбулаторних умовах або вдома. В домашніх умовах комплаєнс може бути менш оптимальним, особливо у пацієнтів, які записуються на операцію, а потім рандомізуються в консервативну "контрольну групу". Використання стандартних вправ може не зрівнятися з можливостями індивідуально підібраної лікувальної фізкультури. На закінчення, цей огляд спробував відповісти на цікаве клінічне питання, але результати хірургічного та фізіотерапевтичного лікування розривів ротаторної манжети схожі, зважаючи на відсутність клінічно важливих відмінностей.

Отримуйте домашні повідомлення

Статистично значущі відмінності були виявлені після хірургічного лікування розривів ротаторної манжети, але мінімальні клінічні відмінності не були отримані. Як і в багатьох дослідженнях, що порівнюють хірургічне втручання з консервативним лікуванням, швидке поліпшення спостерігалося при хірургічному втручанні, але ця різниця нівелювалася в середньостроковому періоді спостереження. Отже, хірургічне лікування розривів ротаторної манжети не є кращим за консервативне лікування.

Посилання

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Консервативне та хірургічне лікування пацієнтів з розривами ротаторної манжети: систематичний огляд та МЕТА-аналіз. Захворювання кістково-м'язової системи BMC, 22, 1-10.

Додаткові посилання

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Вивчення мінімальної клінічно важливої різниці для показника Constant Score у пацієнтів, які перенесли операцію на ротаторній манжеті. Журнал хірургії плечового та ліктьового суглобів, 22(12), 1650-1655.

Ташджян, Р. З., Делоач, Д., Поручнік, К. А., та Пауелл, А. П. (2009). Мінімальні клінічно важливі відмінності (MCID) та прийнятний для пацієнта симптоматичний стан (PASS) для візуальних аналогових шкал (ВАШ) вимірювання болю у пацієнтів, які лікуються від хвороби ротаторної манжети. Журнал хірургії плечового та ліктьового суглобів, 18(6), 927-932.

Кім, Д. М., Кім, Т. Х., Холінне, Е., Пак, Я. Х., Шин, М. Я., Кім, Х., ... & Кох, К. Х. (2020). Мінімальна клінічно важлива різниця, суттєва клінічна користь та прийнятний для пацієнта симптоматичний стан після артроскопічного відновлення ротаторної манжети. Американський журнал спортивної медицини, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою: робити чи не робити ін'єкцію?. журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 49(5), 289-293.