Ідентифікація захворювань артерій нижніх кінцівок: Клінічні висновки та тести

Вступ

Захворювання периферичних артерій (ЗПА) є поширеним судинним захворюванням, поширеність якого оцінюється приблизно в 7% серед осіб віком від 55 до 59 років, прогресивно збільшується з віком і досягає 25% у віці від 95 до 99 років. Незважаючи на свою високу поширеність, ПАС залишається недостатньо визнаним у практиці скелетно-м'язового апарату. Клінічно може проявлятися болем у нижніх кінцівках та функціональними обмеженнями, які можуть імітувати неврологічні стани, такі як поперекова radiculopathy, що може призвести до помилкового діагнозу.

З огляду на частоту та перекриття ознак з нервово-м'язовими розладами, ПАК слід розглядати у пацієнтів, які не реагують на звичайні втручання фізіотерапії з приводу передбачуваного радикулярного або механічного болю в нижніх кінцівках. Раннє виявлення захворювання артерій нижніх кінцівок має важливе значення для забезпечення належного направлення та лікування.

Цей наративний огляд має на меті надати огляд захворювань периферичних артерій, що мають відношення до фізіотерапії, та описати основні клінічні тести для скринінгу артеріальної недостатності нижніх кінцівок, що сприятиме більш точній диференціальній діагностиці та оптимізації догляду за пацієнтами.

Методи

Цей наративний огляд був проведений групою експертів. Однак в огляді не представлено детальної стратегії пошуку, включаючи бази даних, з якими зверталися, використані пошукові терміни або застосовані критерії включення та виключення. Крім того, надано обмежену інформацію щодо академічного та професійного досвіду авторів, що ускладнює оцінку експертизи, яка була використана в процесі рецензування.

Результати

Захворювання периферичних артерій

АПА - це судинне захворювання, що характеризується звуженням або непрохідністю артерій, які постачають кров від серця до периферичних тканин. Хоча найчастіше АПА вражає нижні кінцівки, верхні кінцівки також можуть бути уражені.

Приблизно у 20-50% випадків стан протікає безсимптомно. Ознаки зазвичай виникають, коли артеріальний кровообіг стає недостатнім для задоволення метаболічних потреб тканин, особливо під час фізичної активності. Ця невідповідність може призвести до болю та функціональних обмежень.

Інтерв'ю з пацієнтом

Підозра на захворювання артерій нижніх кінцівок часто виникає під час опитування пацієнта. Початок ознак, як правило, несподіваний і з часом прогресивно погіршується. ПАД є багатофакторним захворюванням і часто асоціюється принаймні з одним фактором серцево-судинного ризику.

Характеристика пацієнта

Особи віком понад 65 років, а також особи віком 50-64 роки зі встановленими факторами серцево-судинного ризику (докладно описаними нижче) вважаються групою підвищеного ризику розвитку захворювань артерій нижніх кінцівок. Епідеміологічні дані також вказують на більшу поширеність АПА серед чоловіків.

Медична історія

Необхідний ретельний збір медичної історії. Лікар повинен провести скринінг на серцево-судинні та метаболічні фактори ризику, які, як відомо, пов'язані з ХА, включаючи:

Цукровий діабет
Вживання тютюну
Гіпертонія
Дисліпідемія
Гіпергомоцистеїнемія
Підвищений рівень С-реактивного білка
Хронічна ниркова недостатність

Наявність атеросклеротичного захворювання інших судин (наприклад, коронарних або сонних артерій) ще більше підвищує ймовірність розвитку ПАД.

Презентація ознак

ПАД може проявлятися трьома основними клінічними проявами: кульгавістю, ішемією та атиповим болем.

Кульгавість

Переривчаста кульгавість зустрічається приблизно у 10-35% симптоматичних пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій (ЗПА). Характеризується болем, спричиненим фізичним навантаженням, який зазвичай описується як спазм, втома або печіння, що зникає після відпочинку.

Біль може бути одностороннім або двостороннім і зазвичай вражає сідницю, стегно або литку. Локалізація ознак часто відображає рівень артеріальної оклюзії: ураження аорти зазвичай викликає двосторонні ознаки, тоді як захворювання клубових або стегнових артерій частіше спричиняє односторонній біль, локалізований у сідниці, стегні або литці відповідно.

Ішемія

Біль зазвичай локалізується в передній частині стопи і може бути присутнім у стані спокою, що свідчить про тяжку артеріальну недостатність. Ознаки часто погіршуються при піднесення нижньої кінцівки, що може ускладнити диференціацію з неврологічними станами.

Клінічна картина може включати класичні "шість П": біль, блідість, відсутність пульсу, парестезія, параліч і смертельно холодна кінцівка. Цей стан є невідкладним судинним станом і може призвести до втрати кінцівки, якщо не буде надана невідкладна допомога.

Нетипова біль

Атипові прояви захворювання артерій нижніх кінцівок можуть включати односторонній або двосторонній дискомфорт у сідниці, стегні або литці. Ознаки часто описуються розпливчастими термінами, такими як "дискомфорт в литках" або "відчуття печіння в квадрицепсі", а не класичний переймоподібний біль. Пацієнти зазвичай повідомляють про зниження здатності ходити.

Атиповий біль, пов'язаний з АПА, менш добре описаний, ніж переміжна кульгавість, що ускладнює його клінічну ідентифікацію. Необхідні подальші дослідження, щоб краще встановити взаємозв'язок між атиповим болем у нижніх кінцівках та ішемічними змінами, що лежать в його основі.

Фізичне обстеження

Скринінг судин нижніх кінцівок

Тестування капілярного наповнення має обмежену діагностичну точність і не повинно використовуватися ізольовано. Початкова оцінка повинна включати визначення життєво важливих показників, вимірювання кров’яного тиску на обох руках та реєстрацію пульсу. Пальпація пульсу є ключовим компонентом судинного обстеження і вважається однією з найбільш чутливих клінічних ознак артеріальної недостатності.

Потім слід виміряти гомілковостопно-плечовий індекс (ABI) у стані відпочинку. Показник ABI < 0,90 демонструє високу чутливість і специфічність для виявлення захворювань периферичних артерій (ЗПА). Значення ABI також надають інформацію про тяжкість захворювання: значення від 0,5 до 0,9 зазвичай асоціюються з кульгавістю, від 0,2 до 0,5 - з болем під час відпочинку та від 0,0 до 0,2 - з втратою тканин.

Оскільки в деяких випадках ABI у стані відпочинку може не виявити ПАД, тестування з фізичним навантаженням, наприклад, 5-хвилинна ходьба на біговій доріжці або багаторазове піднімання п'ят, може підвищити діагностичну чутливість, виявляючи падіння показників ABI після фізичного навантаження. Тест з 6-хвилинною ходьбою може додатково слугувати базовим показником функціональної здатності та допомагати виявити початок появи ознак при фізичному навантаженні.

Клінічне обґрунтування

Фізіотерапевти повинні усвідомлювати, що скарги пацієнтів можуть бути результатом змішаних патологій або супутніх захворювань. Хоча вимірювання ABI не є рутинним у загальній фізіотерапевтичній практиці, ретельне обстеження пацієнта може допомогти лікарю призначити відповідні судинні та неврологічні тести.

Наприклад, пацієнтам з діабетом і зниженою чутливістю нижніх кінцівок може бути корисним поєднання ABI, монофіламентного тесту і тесту на механічну чутливість нервів для виявлення супутніх периферичних артеріальних і нейропатичних станів. Для забезпечення точного діагнозу та відповідного лікування завжди слід враховувати можливість перехресного перебігу захворювань.

Менеджмент

Безсимптомні пацієнти або пацієнти з переміжною кульгавістю повинні бути скеровані на первинну медичну допомогу для подальшого обстеження. Фактори серцево-судинного ризику, включаючи куріння, гіпертонію та контроль ваги, слід розглядати як частину комплексного лікування.

ЛФК є першою лінією лікування ПОЛА, з акцентом на покращення кардіореспіраторного фітнесу. Ходьба - найефективніший і найдоступніший вид фізичних вправ, рекомендований щонайменше тричі на тиждень протягом щонайменше 12 тижнів. Для пацієнтів, які не реагують адекватно на фізичні вправи, можуть бути розглянуті фармакологічні варіанти, такі як вазоактивні засоби.

Питання та думки

Фізіотерапевти все частіше беруть участь у первинній оцінці та класифікації пацієнтів, проте судинне тестування, включаючи гомілковостопний суглоб (ABI), залишається недостатньо використовуваним у рутинній практиці. Наразі існує обмежена кількість даних щодо між- та внутрішньогрупової надійності цих процедур оцінки судинних процесів серед фізіотерапевтів, що підкреслює необхідність стандартизованого навчання та оцінки.

Диференціація захворювання артерій нижніх кінцівок від неврологічних станів може бути складною, оскільки ішемічні ознаки часто посилюються при піднятті нижньої кінцівки. Такі тести, як піднімання прямої ноги (ПН) з дистальними нервовими маневрами, можуть допомогти розрізнити ці два симптоми: відтворення ознак під час ПН більше вказує на нервову механочутливість, ніж на судинну недостатність. Крім того, судинний склероз може імітувати АПА, а функціональні тести, такі як їзда на велосипеді, можуть допомогти в диференціації.

Хоча допплерівське ультразвукове дослідження є цінним інструментом для діагностики АБП, воно може бути недоступним у всіх установах фізіотерапії. Більш доступні альтернативи, такі як аускультація за допомогою стетоскопа, є можливими, але вимагають більш глибокої підготовки для забезпечення точної оцінки.

Загалом, хоча наративні огляди, подібні до цього, надають клінічно значущу інформацію та практичні інструменти, необхідні подальші дослідження для валідації протоколів судинного тестування у фізіотерапії, оцінки надійності та підвищення впевненості у первинній класифікації пацієнтів з підозрою на ПАД.

Поговори зі мною про ботаніку

Як і більшість наративних оглядів, дослідження надає клінічно значущу інформацію та пропонує фізіотерапевтам практичні інструменти для підтримки оцінки та лікування ПАД. Однак слід враховувати кілька методологічних обмежень.

Упередженість відбору є серйозною проблемою в цьому типі дизайну дослідження. Відсутність чітко описаної стратегії пошуку літератури підвищує ймовірність "відбору вишень" (cherry-picking)коли дослідження, що підтримують точку зору авторів, могли бути включені переважно. Отже, включені дослідження можуть не повністю представляти наявні докази з даної теми.

Інформація щодо процесу рецензування, включаючи роль і внесок співавторів, є обмеженою. Примітно, що одне дослідження цитується в статті одинадцять разів, що може свідчити про вузький обсяг літературного скринінгу та використання невеликої кількості доступних досліджень.

Повідомлення на пам'ять

Розглянемо, що таке ПАД у практиці скелетно-м'язового апарату: захворювання артерій нижніх кінцівок є поширеним явищем, особливо у людей похилого віку, але часто недостатньо розпізнається. Пацієнти з болем у нижніх кінцівках, які не реагують на стандартні втручання фізіотерапії, можуть мати судинне ураження.

Провести скринінг пацієнтів з високим ризиком: Особи старше 65 років, чоловіки та особи з факторами серцево-судинного ризику (діабет, куріння, гіпертонія, дисліпідемія, ниркова недостатність або атеросклероз в інших місцях) повинні бути обстежені на наявність ПАД.

Знати закономірності ознак:

Кульгавість: Біль у литках, стегнах або сідницях, спричинений фізичним навантаженням, який зникає після відпочинку.
Критична ішемія: Біль у передній частині стопи у стані відпочинку, що посилюється при піднесеннях кінцівки, з "шістьма П" (біль, блідість, відсутність пульсу, парестезія, параліч, смертельний холод), що вказує на судинну невідкладну допомогу.
Нетипова біль: Невизначений дискомфорт або відчуття печіння зі зниженою здатністю ходити; важко визначити клінічно.

Проведіть структуровану оцінку:

Виміряти життєво важливі показники (кров’яний тиск на обох руках, пульс).
Пальпація пульсу - це чутливий клінічний індикатор ПАД.
Хода Гомілковостопний індекс (ABI) тестування: ABI < 0,90 вказує на ПАС; значення також вказують на тяжкість (0,5-0,9: кульгавість, 0,2-0,5: біль у період відпочинку, 0,0-0,2: втрата тканин).
Розгляньте можливість фізичного навантаження (бігова доріжка або підйом на п'яти), якщо АТ у стані спокою нормальний, але ознаки зберігаються.

Розгляньте змішані випадки: Пацієнти можуть мати супутнє захворювання артерій нижніх кінцівок та нейропатичні стани.

Направлення та менеджмент:

Направляйте безсимптомних пацієнтів або пацієнтів з кульгавістю на первинну медичну допомогу для обстеження.
Усунення факторів серцево-судинного ризику, які можна модифікувати.
Призначте контрольовану лікувальну фізкультуру (ходьба, 3 рази на тиждень протягом ≥12 тижнів) як лікування першої лінії. Перегляньте це відео від Physiotutors для отримання рекомендацій щодо переміжної кульгавості.
Розгляньте можливість направлення до лікаря для пацієнтів, які не реагують на лікування фізичними вправами.