Вступ

Біль у попереку, безсумнівно, залишається одним з найбільш інвалідизуючих захворювань опорно-рухового апарату. Майже кожна людина рано чи пізно в житті відчуває біль у попереку. У деяких людей біль переходить у хронічну форму. Часто ці люди з хронічним болем у попереку мають негативне сприйняття болю, часто спричинене дезінформацією, що посилює їхній больовий досвід. Негативне ставлення до хвороби є одним із негативних факторів, які, як вважають, впливають на біль у попереку та одужання. Вивчаючи самопочуття людей до і після одужання від хронічного болю в нижній частині спини і те, як це поєднується з кількісними даними, це дослідження мало на меті відповісти на питання, як люди розуміють змінні, що впливають на їхній шлях до одужання від болю в нижній частині спини.

Методи

Завдяки використанню змішаних методів, це дослідження поєднало якісні та кількісні підходи в рамках дизайну одного випадку. Учасники мали право брати участь у цьому дослідженні, якщо вони відчували біль у попереку більше 3 місяців, який був неспецифічним і виводив з ладу. Біль у попереку визначався як такий, що виводить з ладу, якщо за опитувальником Роланда Морріса (RMDQ) було набрано не менше 5 балів.

Всі учасники брали участь у 12-тижневому курсі когнітивно-функціональної терапії (КФТ) після 5-тижневого базового періоду, під час якого були проведені вимірювання та інтерв'ю. Після 12-тижневого курсу КПТ був проведений 5-тижневий період спостереження з повторним інтерв'ю та збором кількісних даних.

Когнітивно-функціональна терапія (КФТ) - це індивідуальна стратегія лікування хронічного болю в опорно-руховому апараті, зокрема болю в попереку, під керівництвом фізіотерапевта. КПТ поєднує когнітивні та поведінкові методи з фізичною реабілітацією, спрямованою на психологічні, соціальні та фізичні змінні, які сприяють виникненню болю та інвалідності у пацієнта.

Основними компонентами CFT є

• Освіта: Пацієнтам надається інформація, яка допомагає їм зрозуміти багатогранну природу їхнього болю, що включає в себе протистояння шкідливим ідеям і занепокоєння про рухливість і пошкодження.
• Експозиційна терапія: Пацієнти поступово піддаються страхітливим рухам і видам діяльності в контрольованому середовищі, що допомагає їм подолати звичку уникати і відновити впевненість у своїх фізичних можливостях.
• Перенавчання руху: Мета CFT - відновити дисфункціональні рухові патерни та сприяти розслабленому, ефективному та безболісному руху.
• Психологічна підтримка: КПТ звертається до таких психологічних аспектів, як страх, тривога і катастрофізація, використовуючи когнітивно-поведінкові техніки для зменшення емоційного впливу болю.

Це дослідження не було дослідженням ефективності. CFT вже заслужив похвалу в попередніх випробуваннях, таких як дослідження, яке ми розглядали нещодавно.

Якісні дані були зібрані за допомогою напівструктурованих інтерв'ю, в яких учасники розповідали про свої переконання, досвід та емоційні реакції, пов'язані з рухами та поставою в контексті болю в попереку. Базові інтерв'ю досліджували початкові переконання, а подальші інтерв'ю - зміни, що відбулися після втручання.

За допомогою опитувальників та датчиків, що носяться, були зібрані дані щодо інвалідності, самоефективності, катастрофізації та кінематики хребта.

• Інтенсивність болю, перешкоди та неприємні відчуття оцінювалися за числовою шкалою від 0 до 10.
• Обмеження активності, пов'язані з болем, оцінювали за допомогою опитувальника інвалідності Роланда Морріса (RMDQ) та функціональної шкали для конкретного пацієнта (PSFS)
• Когніції, пов'язані з болем, вимірювали за допомогою
  • Опитувальник самооцінки болю (PSEQ),
  • Шкала катастрофізації болю (ШКБ),
  • Сприйняття тіла - Фремантлський опитувальник усвідомлення спини (Fre-BAQ).
  • Опитувальник контрольованості болю - 3 пункти
  • Уявлення про біль у спині - Опитувальник ставлення до болю в спині (Back-PAQ)
  • Відповідь на запитання "Я довіряю своїй спині" за шкалою від 0 (= не довіряю) до 10 (= повністю довіряю)
• Емоції, пов'язані з болем, оцінювали за допомогою
  • Страх руху - шкала кінезіофобії Тампа (TSK)
  • Коротка форма опитувальника Örebro для скринінгу скелетно-м'язового болю
• За допомогою натільних датчиків щотижня аналізували пози та рухи.
  • Активність поперекових м'язів
  • Кінематика сагітальної площини

Ці дані були зібрані та інтегровані в цей дизайн змішаних методів. В рамках процесу інтеграції було створено спільну виставку, щоб показати, як зміни в моделях руху і ставленні до нього пов'язані з конкретними клінічними результатами.

Результати

Дванадцять учасників з персистуючим, інвалідизуючим неспецифічним ЛБП були відібрані і завершили дослідження. Їм було в середньому 39 років, і вони страждали від болю в попереку в середньому понад 4 роки (від 11 місяців до 17 років). Вони мали високий рівень інвалідності, виміряний за допомогою 17,5 балів з 23 за шкалою RMDQ (діапазон 12-22). Вони мали ризик втрати працездатності, про що свідчить середній бал 56,5/100 за короткою формою Опитувальника скринінгу скелетно-м'язового болю Örebro (діапазон 41-79).

Базовий рівень

Якісні інтерв'ю показали, що наскрізною темою був захист попереку. Дехто захищав спину свідомо.

Інші прийняли форму несвідомого захисту нижньої частини спини.

Люди, які прийняли стратегію свідомого захисту, часто дотримувалися певних "правил" щодо рухів і пози. Дехто встановлював свої власні правила, але ці "правила", як правило, походили від попереднього досвіду спілкування з медичними працівниками та суспільних переконань.

Ті, хто мав свідомий захист, були захисними в рухах і позах, але вони також уникали деяких завдань, які сприймалися як загрозливі.

Деякі учасники зазначили, що ці захисні патерни були корисними і допомогли їм контролювати біль. Але подальше опитування показало, як свідома захисна поведінка контрастує з відсутністю свідомого захисту або турботи про спину до того, як у них з'явився біль. Незважаючи на цей контраст, свідомий захист зберігався, хоча деякі учасники описували ситуації, коли більша розслабленість була менш болючою, або коли напруження м'язів і дотримання "постуральних правил" посилювало їхні страждання.

Оцінка уявлень цих людей на початковому етапі показала, що багато з них вважали, що з їхнім хребтом щось структурно неправильно ("пошкоджений", "зламаний" або "травмований"). Крім того, вони вважали, що у них "погані" пози або вони "неправильно" рухаються. Разом вони вважали, що мають тендітну спину, вразливу до подальших ушкоджень чи травм.

Ці переконання виникли або через сильну огиду до болю, або через досвід у сфері охорони здоров'я та суспільні переконання.

Оцінка емоцій, які відчували ці люди, показала, що постійний захист хребта призвів до підвищення больової чутливості та негативних емоцій, таких як розчарування, страх, занепокоєння та депресія.

Подальші дії 

Інтерв'ю, проведені після 12-тижневої програми КПТ, показали, що більшість учасників більше не захищали свої спини. Вони повідомили, що відмова від захисту і навчання розслабленню та відновленню нормальних рухів під час загрозливих ситуацій допомогли їм зменшити біль. У свою чергу, це позитивно вплинуло на їхні переконання про шкоду та занепокоєння.

Деяким довелося зосередитися на тому, щоб рухатися або ставати в "менш захисні" або "незахисні" пози (усвідомлений незахист), тоді як інші перейшли до автоматичних звичних і безстрашних рухів і поз (неусвідомлений незахист).

Ті, хто перейшов на свідомий незахист після одужання від болю в попереку, зазначили, що навчилися свідомо використовувати техніки розслаблення і дихання, коли біль виникав під час руху/пози, і що це зменшило їхній біль. Хоча більшість людей, які прийняли стратегію свідомого незахисту, вважали, що це було очевидно, інші мали бути більш уважними, щоб зрозуміти, що ці стратегії змінилися.

Люди часто дивувалися, коли дізнавалися, що ця техніка релаксації допомагає їм позбутися болю. Зміна рухів і пози для зменшення болю стала значним навчальним досвідом, часто дивовижним через свою простоту і контраст зі звичними медичними порадами. Цей досвід поставив під сумнів їхні попередні погляди на травму хребта, перетворивши раніше болючі рухи на відновлювальні можливості. Такому підходу сприяли нові комунікації з лікарями, які надавали дозвіл на пересування, а не попередні повідомлення "не рухатися", "захищатися" або "уникати".

Інша група учасників перейшла на несвідоме незахищеність стратегії. Ці учасники перейшли до звичних та інстинктивних рухів і поз. Перехід від свідомого незахисту до несвідомого дозволив цим людям відновити автоматичні, безстрашні рухи. Вони навіть перестали вважати, що у них є проблеми зі спиною. Можна сказати, що вони успішно вилікувалися від болю в попереку, незважаючи на тривалу історію болю.

Після лікування болю в попереку світогляд цих людей суттєво змінився. Більшість учасників більше не вірили, що причиною їхнього болю є пошкоджені структури. Вони зрозуміли, що їхні захисні патерни (свідомо чи несвідомо, як м'язова напруга) були домінуючим фактором, що спричиняв біль.

Цим змінам у пізнанні сприяли експериментальне навчання та персоналізована освіта, заснована на фактах. Дізнавшись, що під час виконання загрозливих завдань біль виникав рідше або взагалі не виникав, учасники замислилися над своїми попередніми уявленнями про те, що спричиняло біль. Відчуття того, що ці "загрозливі" рухи були безпечними, допомогло їм зрозуміти, що їхні тіла не є крихкими чи вразливими.

Замість невизначеності учасники зазначили, що науково обґрунтовані інструкції, які супроводжували експериментальне навчання, допомогли їм зрозуміти сенс свого болю. Деякі учасники також повідомили, що підвищили свою самооцінку і виписалися з під опіки.

Загалом, переосмислення зв'язків між їхніми рухами, позами та відношенням до болю призвело до зміни емоцій. Страх, занепокоєння, тривога, розчарування і депресія змінилися на щастя, надію, впевненість і довіру.

Зрештою, метою цього дослідження було вивчити, як якісні дані про біль, поставу та рухи, побачені очима учасників, інтегруються з кількісними даними. Кількісні дані про напруження м'язів і сагітальну кінематику хребта підтвердили якісні висновки. Об'єктивні біомеханічні вимірювання та опитувальники самозвіту часто підтверджували сприйняття учасниками своїх рухів і поз.

У деяких учасників збільшилася швидкість руху, але не діапазон руху (P1), у інших швидкість не змінилася, але діапазон змінився (P5), а у деяких змінилося і те, і інше (P8).

Питання та думки

Ці люди страждали від болю в попереку і страждали протягом багатьох років. Протягом багатьох років вони консультувалися з багатьма лікарями і часто приймали ліки від болю в нижній частині спини. Багато з них повідомили, що через біль у попереку їм довелося взяти значну перерву в роботі. Таким чином, це дослідження включало популяцію людей, які постраждали від насильства на різних рівнях протягом багатьох років.

З огляду на те, що під час подальшого інтерв'ю учасники по-різному розуміли взаємозв'язок між рухами, поставою та болем у попереку (захист, свідомий незахист або несвідомий незахист), було досліджено, чи учасники, які перейшли до несвідомого незахисту (n = 7), досягли більшого прогресу в обмеженні активності, русі та психологічних факторах, ніж учасники, які залишилися свідомими незахисниками (n = 4). Графіки показують, що ті, хто перейшов до несвідомого незахисту, отримали більше переваг, ніж ті, хто залишився свідомо незахищеним.

Як медичні працівники, я вважаю, що ми повинні усвідомлювати, як люди розуміють наші добрі наміри. Зміна того, як ми говоримо, може мати великий вплив на те, як люди сприймають біль.

Поговори зі мною про ботаніку

Майже всі учасники (11 з 12) у подальших інтерв'ю після 12-тижневого курсу КПТ обговорювали важливість "менш захисних" технік, які часто були напрочуд ефективними у зменшенні болю. Замість того, щоб хвилюватися, захищатися або уникати рухів і поз, учасники відчували, що можуть зменшити біль, якщо будуть "менш захисними" під час загрозливих дій, таких як згинання, піднімання, сидіння або стояння. При такому підході незахисні рухи і пози стають корисними, а не шкідливими.

Картинка вище добре підсумовує. У більшості учасників перехід від захисної поведінки або симптомів до незахищеності значно зменшив негативні фактори, що оточують біль людей. Цей зсув спостерігався як в об'єктивних, так і в суб'єктивних даних.

Наприклад:

Клініцисти повинні враховувати профіль своєї клінічної популяції при оцінці переносимості, оскільки в дослідженні брали участь лише 12 учасників з ІМТ до 30 років. Слід також враховувати можливість упередженості щодо бажаності.

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні ми спостерігали за людьми з хронічним болем у нижній частині спини, які втратили працездатність, на їхньому шляху до одужання. У цих учасників брали інтерв'ю про їхній біль і про те, як вони пов'язують його з поставою і рухами. Якісні дані свідчать про значні зміни в тому, як люди сприймають зв'язок між рухами, поставою та болем у попереку. Спочатку учасники вважали, що незручні рухи та пози становлять загрозу, і прагнули захистити свою нібито травмовану спину. Під час подальшого спостереження учасники розглядали рух і позу (розслаблену) як терапевтичну техніку відновлення, маючи на увазі, що рухатися безпечно.

Посилання

Вернлі К., Сміт А., Колл Ф., Кемпбелл А., Кент П., О'Салліван П. Від захисту до незахищеності: Дослідження змішаних методів, що вивчає рух, поставу та відновлення після болю в попереку, що виводить з ладу. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Вересень 5. ПМІД: 35959703; PMCID: PMC9826080.