Вступ

Людей з гіпермобільними розладами спектра, які відчувають біль у плечі, часто направляють на фізіотерапію, але кращого лікування поки що не знайдено. У 2022 році ми висвітлили рандомізоване контрольоване дослідження того ж автора, в якому вивчали короткострокову ефективність укріплення з високим навантаженням у пацієнтів з гіпермобільними плечима. Це РКВ виявило статистичну перевагу укріплення з високим навантаженням порівняно з укріпленням з низьким навантаженням, але покращення залишалося нижче порогу клінічно значущого покращення. Для деяких учасників високе навантаження призвело до значного покращення функції плеча, хоча пацієнти та лікарі часто побоюються, що високе навантаження може призвести до загострення болю. Тому цей вторинний аналіз заглибився в траєкторії болю, щоб зафіксувати щотижневі коливання болю після високих і низьких навантажень на гіпермобільні плечі. 

Методи

Це був вторинний аналіз даних раніше проведеного рандомізованого контрольованого дослідження (РКД). Це випробування було зареєстровано на ClinicalTrials.gov (NCT03869307). У цьому випробуванні порівнювали програму зміцнення з низьким та високим навантаженням, зосереджуючись на самооцінці функціонування пацієнтів віком 18-65 років з гіпермобільним спектром (ГСР). Критерії відбору для участі в дослідженні включали:

• Генералізована ДГПЗ (ГДГПЗ): Оцінка за шкалою Beighton ≥ 5/9 для жінок віком до 50 років та ≥ 4/9 для жінок віком понад 50 років і всіх чоловіків.
• Історичний ГСД (H-HSD): Оцінка за шкалою Бейтона на 1 бал нижча за вікову/статеву межу зі специфікою та позитивна самооцінка за п'ятискладовим опитувальником гіпермобільності (5PQ) (≥ 2/5 позитивних відповідей).

Учасники також мали принаймні одну з наступних ознак:

• Скелетно-м'язовий біль в одному або обох плечах протягом ≥ 3 місяців.
• Рецидивуючі атравматичні вивих або нестабільність суглобів, що визначаються як (а) ≥ 3 вивихів в одному плечі, (б) ≥ 2 вивихів у двох різних суглобах (≥ 1 у плечі) у різний час, та/або (в) медичне підтвердження нестабільності у ≥ 2 суглобах (≥ 1 у плечі).

Учасники були виключені, якщо вони скаржилися на біль у шийному відділі хребта, ревматичні, сполучнотканинні або неврологічні захворювання, були вагітними, народжували протягом року або планували завагітніти, перенесли операцію на плече протягом останнього року або ін'єкцію стероїдів в уражене плече протягом останніх 3 місяців.

Учасники були рандомізовані у співвідношенні 1:1 до важкої або легкої групи. Для обох груп було встановлено однаковий поріг болю. Учасників поінформували, що біль від 0 до 2 балів вважається безпечним, 3-5 балів - прийнятним, а біль понад 5 балів - високим ризиком. Вправи та навантаження постійно коригувалися, щоб підібрати їх для кожного учасника індивідуально. Рівень болю в 5 балів на початковому етапі був безпечним, але його підвищення було недопустимим. Якщо ознаки перевищують попередньо визначені рівні, можна зменшити підходи та кількість повторень, відкоригувати навантаження або діапазон руху, або пропустити певні провокуючі вправи, або тимчасово зменшити кількість тренувань.

Всі учасники пройшли навчання з корекції лопатки та захисту суглобів, пристосування Датською асоціацією ревматизму.

Група HEAVY виконувала 5 вправ двічі на тиждень під наглядом і один раз на тиждень вдома, використовуючи індивідуально підібрані гантелі вагою до 15 кг. Навантаження прогресувалося від 50% від 10ПМ (3 підходи по 10 повторень) на першому тижні, до 70-90% від 10ПМ на 2-3 тижні, до 10ПМ на 4-9 тижнях і до 8ПМ (4 підходи по 8 повторень) на 10-15 тижнях, і до 70% 8ПМ на 16 тижні, щоб забезпечити одужання перед фінальним тестуванням. Навантаження постійно коригувалися відповідно до можливостей пацієнта. 

Вправи включали зовнішнє обертання в упорі лежачи (нейтральне), горизонтальне відведення в упорі лежачи, зовнішнє обертання в упорі лежачи (відведення плеча на 90°), відведення лопатки в упорі лежачи та відведення лопатки в упорі сидячи. Більш детальна інформація про програму наведена на зображенні нижче.

У групі LIGHT дотримувалися стандартної датської фізіотерапії з акцентом на триразові щотижневі самостійні заняття протягом 16 тижнів. Вправи були введені на початковому етапі, а на 5 та 11 тижнях були проведені заняття під наглядом для нових вправ. Програма включала дев'ять вправ для плечевого суглоба на різних етапах:

• • Фаза 1 (тиждень 1-4): Виправлення постави за допомогою лопаток - 1 підхід по 10 повторень.
  • Етап 2 (5-10 тиждень): Ізометричне відведення плеча, внутрішнє/зовнішня ротація (згинання ліктя на 90°) до стіни та тяга плеча до столу стоячи. На кожну вправу виконувалося два підходи по 10 повторень.
  • Етап 3 (11-13 тиждень): з використанням жовтої стрічки Theraband виконували відведення плеча, внутрішнє/зовнішнє обертання (згинання ліктя на 90°), та чотириточкове стояння на колінах з підніманням однієї руки (1 підходи по 10 повторень). 

• Фаза 4 (14-16 тиждень): Програма фази 3 продовжується, але 2 підходи по 10 повторень. 

Заходи за результатами

Були зібрані базові демографічні дані, а функцію плечового суглоба оцінювали за допомогою індексу нестабільності плечового суглоба Західного Онтаріо. Журнали тренувань заповнювали, вказуючи інтенсивність болю до і після кожного тренування. Траєкторії болю оцінювали за допомогою показників болю до фізичного навантаження на останньому занятті щотижня, які оцінювали за 11-бальною шкалою (NRS) (0 = відсутність болю, 10 = найсильніший біль, який тільки можна собі уявити). Біль, викликаний фізичним навантаженням, оцінювали як зміну болю до і після фізичного навантаження, використовуючи середнє значення трьох сеансів щотижня. 

Результати

Загалом в оригінальне дослідження було включено 100 учасників. Історії хвороби 36 учасників були втрачені для подальшого спостереження. Таким чином, шістдесят чотири учасники надали дані для цього вторинного аналізу. З них 34 були рандомізовані до групи HEAVY і 30 - до групи LIGHT. Майже четверо з п'яти учасників були жіночі. Їхній середній вік становив 39 років, а середній бал за шкалою Бейтона - 5,8.

Аналіз траєкторій болю показав, що біль в обох групах зменшився протягом 16 тижнів. У групі HEAVY спостерігалося зниження на 0,89 бала за шкалою 0-10 NRS, з 1,47 бала на початку дослідження до 0,58 бала через 16 тижнів. У групі LIGHT досягнуто зниження болю на 0,33 NRS, з 1,75 на початковому етапі до 1,42 через 16 тижнів. Результат цього дослідження – різниця між групами в 0,56 NRS, яка не була статистично значущою. 

Аналіз болю, спричиненого фізичним навантаженням, показав, що з часом біль в обох групах був подібним. Обидві групи продемонстрували низький рівень болю, викликаного фізичним навантаженням, із середнім показником нижче 0,5 NRS протягом 16 тижнів. 

Питання та думки

Хоча між обома групами не було виявлено відмінностей у коливаннях болю, а показники болю покращилися однаково в обох групах, навантаження на гіпермобільні плечі у групі ВАЖКОГО навантаження показало приємне збільшення толерантності до ваги протягом декількох тижнів. Учасники групи HEAVY досягли пікового середнього показника на 43% вище свого базового значення 10RM. Пацієнти з МДД, які потребують покращення сили, можуть отримати більше користі від поступового збільшення толерантності до ваги протягом декількох тижнів. Але не було надано жодного подібного графіка або деталей для тих, хто входить до групи ЛЕГКОГО навантаження на гіпермобільні плечі, тому ми повинні залишатися обережними щодо цього висновку.

Стандартне лікування в групі LIGHT включало в себе, в основному, неконтрольовані вправи з низьким навантаженням з обмеженим особистим наглядом. Результат цього був значною різницею в тому, як лікували пацієнтів у групах, окрім втручання. Це ключова проблема для валідності результатів, як зазначено в Контрольний список РКВ від Кокрана. Ви можете задатися питанням, наскільки необхідна супервізія для програм з низьким навантаженням у цій групі населення, щоб забезпечити прихильність і правильну техніку. Чи могла б більша супервізія та взаємодія між пацієнтом і терапевтом покращити результати групи LIGHT?

Оскільки дослідження стосувалося болю, інші параметри результату, такі як плече, мобільність, стійкість або страх руху, не вивчалися, незважаючи на те, що вони є важливими для цієї популяції. Оригінальне випробування не виявило відмінностей у функції плеча між низьким і високим навантаженням на гіпермобільні плечі. 

Поговори зі мною про ботаніку

Було проведено два аналізи чутливості: один з них враховував прийом знеболювальних препаратів перед тренуванням, а другий - використовував дані про біль за кожне тренування замість середньотижневих значень. Обидва аналізи дали результати, подібні до результатів первинного аналізу. 

Важливим обмеженням поточного дослідження є втрата даних більш ніж третини загальної вибірки пацієнтів. Оскільки це вторинний аналіз, його потужність вже є нижчою, оскільки вона була розрахована для отримання відповіді з точки зору специфіки на питання первинного РКД. Значна втрата даних може поставити під загрозу зроблені тут висновки. 

Ще одним обмеженням, яке слід мати на увазі, є відносно низькі показники болю в цій популяції на початковому етапі. Хоча на перший погляд це може здатися обнадійливим, нижчі показники болю становлять проблему для демонстрації значного покращення болю. Оскільки середні бали до втручання становили 1,47 і 1,75 з 10 NRS для груп HEAVY і LIGHT відповідно, потенціал втручання для зменшення болю був лише обмеженим. Одне з можливих пояснень низьких показників болю може полягати в тому, що в критеріях відбору було чітко зазначено, що учасники можуть бути включені в дослідження, якщо вони мають або біль, або механічні ознаки в плече. Тому цілком ймовірно, що деякі пацієнти не відчували болю на момент включення в дослідження, але більше страждали від механічних ознак. Також не було встановлено мінімального порогу болю для включення в дослідження. Все це вплинуло на клінічну значущість дослідження, оскільки його метою було спостереження за коливаннями болю в цій когорті. 

Таким чином, узагальнюваність отриманих результатів спеціально знижена, і люди з ГМД і високими показниками болю можуть залишитися в тіні. В осіб з БСД і низькими вихідними показниками болю дослідження не виявило різниці між важким і легким навантаженням на гіпермобільні плечі, що свідчить про те, що переваги пацієнта можуть бути ключовим фактором у лікуванні цього стану. Необхідно провести подальші дослідження, щоб з'ясувати, як пацієнти з більш тяжкими вихідними ознаками реагуватимуть на велике навантаження.

Повідомлення на замітку

Цей вторинний аналіз рандомізованого контрольованого дослідження низького та високого навантаження на гіпермобільні плечі не виявив відмінностей у коливаннях болю між двома варіантами лікування. За 16 тижнів в обох групах спостерігалося однакове покращення показників болю. У цьому дослідженні біль, викликаний фізичним навантаженням, залишався нижче 0,5 бала з 10 за шкалою NRS, але показники болю на початковому етапі вже були на дуже низькому рівні, що не давало можливості для поліпшення. Всупереч поширеним уявленням і страхам, зміцнення з високим навантаженням при ретельному моніторингу не є результатом біль, викликаної фізичними вправами, порівняно з низьким навантаженням на гіпермобільні плечі.

Потенційно загрозливим обмеженням для висновків є кількість відсутніх даних, особливо щодо болю, спричиненого фізичним навантаженням, через втрату журналів реєстрації. Хоча статистичні методи, що використовуються, можуть впоратися з деякими відсутніми даними, значна кількість відсутньої інформації може знизити здатність дослідження виявити справжні відмінності між групами, що потенційно може призвести до хибного висновку про те, що втручання схожі за своїм впливом на біль, викликаний фізичним навантаженням, тоді як насправді різниця може існувати.

Посилання

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Траєкторії болю та біль, спричинений фізичними вправами, протягом 16 тижнів вправ на плече з високим або низьким навантаженням у пацієнтів з гіпермобільними плечима: Вторинний аналіз рандомізованого контрольованого дослідження. Scand J Біль. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.