Вступ

Травми ACL поширені й часто призводять до реконструкційної операції через остеоартроз колінного суглоба. Ранні дослідження на цю тему показали, що ризик ендопротезування коліна після реконструкції ACL може суттєво зростати. Тому пацієнтів потрібно заздалегідь поінформувати про цей майбутній ризик, коли вони обирають консервативне або оперативне лікування розірваного ACL. Втім, ці дослідження мали певні обмеження, зокрема брак урахування базового ризику остеоартрозу коліна, який згодом може вимагати ендопротезування. У людей ризикові профілі можуть відрізнятися залежно від генетики, звичок активності або конкретної анатомії, тож цей базовий ризик слід враховувати в таких розрахунках ризику. Це дослідження мало на меті саме усунути ці недоліки: використати контралатеральне коліно як порівняння, щоб оцінити ризик ендопротезування через роки після реконструкції ACL. 

Методи

Це було велике ретроспективне когортне дослідження на основі популяції, виконане з використанням даних Національної служби епізодів у лікарнях (National Hospital Episode Statistics), які регулярно збираються у Великій Британії.

Дослідники визначили пацієнтів, яким проводили реконструкцію хрестоподібної зв’язки в період з квітня 1997 до березня 2023 року. Пацієнти підходили, якщо:

• записана операція була їхньою першою реконструкцією передньої хрестоподібної зв’язки (ACL);
• реконструкція відбулася лише в одному коліні;
• контралатеральне коліно не мало попередньої або наступної реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки (ACL);
• у реєстрі коліна не було жодної раніше задокументованої процедури;
• вік, стать, дата операції та латеральність були доступні.

Пацієнтів виключали з причин, зокрема: попередні операції, попередні або наступні операції на протилежному боці, двобічні операції в той самий день, неоднозначне кодування та відсутність критично важливих даних.

Порівняння виконували в межах однієї й тієї ж людини:

• Індекс коліна: Коліно з травмою ACL, якому виконали реконструкцію.
• Контроль коліна: контралатеральне коліно без виконаної реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки (ACL).

Це внутрішнє порівняння було задумано, щоб врахувати на рівні осіб спільні для обох колін характеристики, зокрема генетику, загальний профіль активності, соціально-економічне походження та системні біологічні фактори.

Дослідники також порівняли обидва коліна з віково-специфічними показниками ендопротезування колін у загальній популяції.

Результат

Первинним результатом було подальше ендопротезування колінного суглоба, включно з будь-яким із наведеного:

• однокамерне ендопротезування колінного суглоба; або
• тотальне ендопротезування колінного суглоба.

Заміна колінного суглоба розглядалася як об’єктивний сурогатний показник для термінальної симптоматичної остеоартритної хвороби. У цьому дослідженні не вимірювали рентгенологічний остеоартрит, біль, функцію, силу, повернення до спорту або якість життя. Натомість вимірювали частоту випадків заміни суглоба.

Провели аналізи підгруп, щоб з’ясувати, чи відрізнявся відносний ризик залежно від:

• ізольована реконструкція ПКС (ACL) порівняно з реконструкцією ПКС (ACL) із супутнім хірургічним втручанням на меніску;
• стать;
• вік на момент реконструкції;
• етнічність;
• соціально-економічний статус із використанням Індексу багатофакторної депривації.

Результати

Початкова база даних містила 179,355 пацієнтів, які перенесли операцію з приводу розриву ПКС (ACL). Після виключень і очищення даних було включено 135,881 пацієнта. Медіанний вік на момент реконструкції становив 27 років, а міжквартильний розмах — 21–34 роки. Близько 75% когорти були чоловіками. Трохи більше ніж 36% пройшли одночасну операцію на меніску — це визначали як меніскову репарацію або меніскектомію.

Середній термін спостереження становив 8,75 року, хоча деяких пацієнтів спостерігали протягом 20–26 років.

Ризик ендопротезування колінного суглоба після реконструкції ПКС: порівняно з контрлатеральними контрольними колінами

У цілому частота ендопротезування колінного суглоба в колінах, відновлених після реконструкції ПКС, через 10 років становила 0,46% порівняно з 0,14% у здоровому контралатеральному коліні, що відповідає загальному відносному ризику артропластики 3,25 (95% ДІ: 2,67 до 3,97). Через 15 років після реконструкції ПКС ця частота ендопротезування колінного суглоба становила 1,11% у реконструйованому коліні проти 0,39% у контралатеральному коліні, що дало відносний ризик 2,87 (95% ДІ: 2,42 до 3,41). Через 20 років після реконструкції ПКС частота ендопротезування колінного суглоба становила 2,44% у коліні з травмою ПКС проти 0,88% у здоровому контралатеральному коліні, що відповідає 20-річному відносному ризику 2,78 (95% ДІ: 2,31 до 3,38).

Ризик ураження колінного суглоба після ендопротезування в колінах, відновлених із використанням реконструкції ПКС, порівняно з контрольними колінами з контралатерального боку

Безартропластична виживаність (arthroplasty-free survival) колінного суглоба після реконструкції ПКС у порівнянні з контралатеральним коліном демонструє загальне співвідношення ризиків для ендопротезування колінного суглоба 3.10 (95% ДІ: 2.69 до 3.57).

Якщо не було потреби в супутньому меніскальному хірургічному втручанні, коефіцієнт небезпеки (hazard ratio) становив 3.00 (95% ДІ: 2.56 до 3.51), а при наявності супутніх меніскальних процедур коефіцієнт небезпеки для ендопротезування колінного суглоба в реконструйованому за ACL коліні був 3.50 (95% ДІ: 2.55 до 4.81). Хоча числове значення коефіцієнта небезпеки було вищим у групі з меніскальною операцією, тест на взаємодію не виявив статистично значущої різниці між групами. Отже, це дослідження не встановлює, що паралельна меніскальна хірургія суттєво змінила відносний ризик.

Коефіцієнт небезпеки був найвищим у пацієнтів віком 20–29 років (HR=3.63; 95% ДІ: 2.41–5.48), далі йшла вікова група 30–39 років (HR=3.60; 95% ДІ: 2.78–4.67), вікова група 40–49 років (HR=3.09; 95% ДІ: 2.44–3.90) і вікова група 50–59 років (HR=2.38; 95% ДІ: 1.73–3.31). 

Ризик операції з ендопротезування колінного суглоба для колін із реконструкцією ACL був підвищений у всіх соціально-економічних підгрупах.

Ймовірність ендопротезування в довгостроковій перспективі

Рисунок 5 і Таблиця 2 показують 5-, 10- та 15-річні імовірності ендопротезування колінного суглоба для кожної вікової групи. Вікова група відповідає досягнутому віку. Імовірності того, що в осіб віком 10–19 років і 20–29 років буде проведено ендопротезування колінного суглоба, були мізерними. 

Для вікової групи 30–39 у ризику на 5, 10 та 15 років зафіксували невелику імовірність: 0,03; 0,06; і 0,09 відповідно. Відповідні значення для контралатерального коліна були нижчими: 0,01; 0,02; і 0,03 відповідно. У здоровій групі ймовірність залишалася практично нульовою — ≤0,01 через 15 років.

У віковій групі 40–49 років імовірності ендопротезування колінного суглоба становили 0,18; 0,35; і 0,53 на 5, 10 та 15 роках для колін, відновлених після реконструкції ПКС, тоді як у здорових контралатеральних колінах відповідні імовірності були 0,06; 0,12; і 0,18. У загальній популяції зафіксували значення 0,05; 0,10; і 0,15 відповідно.

У віковій групі 50–59 років відновлене за допомогою ACL коліно мало ймовірності на 5, 10 та 15 років відповідно 1,58; 3,13; і 4,66. Контралатеральне коліно показало ймовірності 0,41; 0,83; і 1,24 на 5, 10 та 15 років відповідно. У загальній популяції ймовірності на 5, 10 та 15 років становили 0,34; 0,68; і 1,01 відповідно. 

Нарешті, у віковій групі 60–69 років відновлений за допомогою ACL колінний суглоб мав імовірності заміщення на 5, 10 і 15 років 6,39; 12,38; та 17,98 відповідно. Контралатеральне коліно демонструвало імовірності 2,63, 5,18; та 7,67 відповідно. Загальна здорова популяція мала імовірність заміни колінного суглоба на 5, 10 і 15 років 1,04; 2,07; та 3,10 відповідно.

Питання та думки

У статті проводять різницю між ризиком ендопротезування колін у колінах після реконструкції ACL та контралатеральними контрольними групами й небезпекою ендопротезування в тих самих групах. Тож у чому різниця між ризиком і небезпекою ендопротезування коліна?

Різниця полягає головним чином у тому, що саме порівнюють і в якому часовому масштабі.

Ризик ендопротезування описує накопичену ймовірність того, що пацієнт пройшов операцію з ендопротезування колінного суглоба до певного моменту часу.

Наприклад, у 20 років:

• Коліно після реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки (ПКЗ): 2,44%
• Контралатеральне коліно: 0,88%
• Відносний ризик: 2.78

Отже, на яке питання відповідає «ризик ендопротезування», це: «Через 20 років — скільки колін у кожній групі пройшли ендопротезування?» Це дає абсолютний ризик для кожного коліна та відносний ризик між ними.

Небезпека ендопротезування повідомляє частоту випадків ендопротезування протягом усього періоду спостереження, використовуючи модель пропорційних ризиків Кокса.

Загальний коефіцієнт небезпеки становив:

• HR 3,10, 95% ДІ 2,69–3,57

Отже, питання таке: «У будь-який момент під час спостереження як швидко виконували артропластику в реконструйованих колінах порівняно із контралатеральними колінами?»

Hazard ratio 3,10 означає, що миттєва швидкість ендопротезування колінного суглоба була приблизно втричі вищою для реконструйованого коліна під час періоду спостереження. Це не означає, що в підсумку артропластику зрештою зробили втричі більше пацієнтів.

Отже, якщо максимально клінічно спростити, уявіть собі марафон:

• Ризик запитує, скільки бігунів перетнули фінішну межу до 10, 15 або 20 року.
• Небезпека порівнює, як швидко бігуни перетинають лінію фінішу в різні моменти під час забігу.

Два результати пов’язані між собою, тому в дослідженні й отримали HR 3.10 та відносний ризик за 20 років 2.78, але їх не можна міняти місцями.

Криві безопераційного виживання після ендопротезування показують, що різниця між колінами поступово збільшувалася з часом. Це підкреслює: відновлене коліно дедалі більше з часом потребувало заміни на ендопротез. Але це спостереження варто також правильно «розставити по місцях», адже навіть через 20 років понад 97% відновлених колін не перенесли артропластики (ендопротезування). Саме це розмежування є ключовим для відповідального донесення результатів. Відносне зростання було суттєвим, однак абсолютна частота подій залишалася відносно низькою в усій сукупності.

Чи має це підвищення ризику потреби в ендопротезуванні колінного суглоба через роки після реконструкції ПКС вплинути на реабілітацію? Дослідження підкреслює, що про довгострокове здоров’я коліна треба думати серйозно, але воно не визначає конкретну програму реабілітації, яка б запобігала ендопротезуванню. Фізичні терапевти не повинні створювати враження, що ідеальна реабілітація може повністю усунути посттравматичний остеоартроз. Більш обґрунтоване формулювання таке: реабілітація має впливати на потенційно змінні чинники, як-от сила, переносимість навантаження, впевненість у русі, фізична активність, рецидивуюча нестабільність і профілактика повторних травм, водночас визнаючи, що прямих доказів щодо запобігання ендопротезуванню колінного суглоба все ще бракує.

Важливо: час від травми до операції не враховували. Пацієнт, який пройшов реконструкцію незабаром після травми, може мати іншу історію стану хряща та менісків, ніж людина, в якої протягом кількох років повторювалися епізоди «вискальзування» (нестабільності з підгинанням). Це важливо, тому що зафіксований ризик ендопротезування може частково відображати ушкодження, накопичені ще до операції.

Колінні суглоби контролю не мали зафіксованих операцій, але протягом років могли все ж зазнати не задокументовану травму ACL, меніскову травму або іншу травму. Крім того, двобічні анатомічні та пов’язані з активністю фактори ризику можуть впливати на обидва коліна. 

Тоді що, порадимо пацієнтам сказати, що в них «втричі вищий ризик того, що з часом їм знадобиться операція із заміни колінного суглоба»? Так, але тільки разом із абсолютним ризиком!

Наприклад: “Реконструйоване коліно має приблизно втричі вищий довгостроковий ризик ендопротезування, ніж ваше інше коліно. Однак у межах загального дослідження приблизно 2,4% реконструйованих колін були замінені протягом 20 років.” Для конкретного пацієнта оцінки з урахуванням віку можуть бути інформативнішими, ніж середнє значення для всієї когорти.

Поговори зі мною про ботаніку

Використання протилежного коліна як внутрішнього контролю зменшує змішування результатів (confounding), тому що обидва коліна мають спільні фактори на рівні людини — як-от генетика, стать і спосіб життя. Втім, контралатеральне коліно не є ідеальним здоровим контролем, оскільки воно теж могло отримати травму або мати змінене навантаження.

Аналіз Каплана—Мейєра оцінив імовірність залишатися без ендопротезування з плином часу. Пацієнтів цензурували при заміні колінного суглоба, смерті або завершенні дослідження. 

Оскільки кожен пацієнт мав два пов’язані між собою коліна, автори використали бутстрепінг на рівні пацієнта, щоб обчислити довірчі інтервали. Дослідження залишається спостережним, тому воно показує, що відтворені коліна мали вищий ризик ендопротезування, але не може довести, що саме реконструкція спричинила цю різницю.

Головний обмежувальний момент полягає в тому, що ефект реконструкції неможливо відокремити від початкової травми ACL, супутнього ушкодження хряща або меніска, повторної нестабільності чи пізнішого повторного травмування. Крім того, ендопротезування колінного суглоба є недосконалим показником остеоартрозу, оскільки рішення оперувати залежить від симптомів, доступності медичної допомоги, уподобань пацієнта та хірургічної придатності.

База даних не містила важливих клінічних деталей, зокрема якості реабілітації, ІМТ, типу трансплантату, термінів операції, ушкоджень хряща, відновлення меніска проти меніскектомії та наявності рецидивуючої нестабільності. Могли траплятися помилки кодування, і деякі реконструкції ПКС (PCL) могли бути включені, оскільки коди процедур, використані в базі даних, охоплюють і реконструкцію ACL, і реконструкцію задньої хрестоподібної зв’язки. Оскільки реконструкція PCL трапляється рідко, автори вважали, що сформована когорта добре відображає пацієнтів, які проходять реконструкцію ACL.

Нарешті, медіана тривалості спостереження становила лише 8,75 року. Це досить короткий термін для молодших пацієнтів, які можуть не дожити до віку, коли зазвичай виконують ендопротезування колінного суглоба. Тому ризик протягом усього життя міг бути недооцінений.

Повідомлення на пам'ять

Коліно з травмою ACL, яке перенесли через реконструкцію, частіше потребує ендопротезування, ніж «здорове» коліно на протилежному боці. У цьому дуже великому британському когортному дослідженні показник був приблизно втричі вищий. Звучить тривожно, але для багатьох молодших пацієнтів абсолютний ризик залишався низьким. У 20 років приблизно 2,4% реконструйованих колін пройшли артропластику, тоді як серед колін на протилежному боці — 0,9%. Абсолютний ризик ставав помітно вищим, коли пацієнтам виповнювалися 50–60 років.

Головна загроза для висновку — причинна інтерпретація. Дослідження не може сказати, чи сама реконструкція сприяла подальшій ендопротезувальній операції на коліні. Підвищений ризик, ймовірно, здебільшого відображає початкову травму ACL, пов’язані хондральні ураження або ушкодження меніска та подальші травми. Поки що результати найкраще використовувати для чесного прогнозу, а не щоб агітувати за операцію чи відмовляти від неї. Пацієнти мають розуміти, що реконструкція може покращити стабільність і функцію, але не повертає коліно до профілю довгострокового ризику здорового, неушкодженого коліна.

Посилання

Хеннессі С, Мюррей Дж, Прайс А Дж та ін. Довгостроковий ризик ендопротезування колінного суглоба після реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки (ACL) із використанням контралатерального коліна як внутрішнього контролю: дослідження на основі бази даних National Hospital Episode Statistics із включенням 135 881 пацієнта. British Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.