Вступ

Тендинопатія ахіллового сухожилля є поширеним явищем і класифікується як вставна тендинопатія або тендинопатія середньої порції. У той час як тендинопатія середнього ахіллового сухожилля краще піддається лікуванню фізичними вправами, інсерційна тендинопатія ахіллового сухожилля може вперто не піддаватися лікуванню. Кук та ін. (2012) припустили, що компресія може бути основним фактором, який призводить до менш оптимальних результатів після фізичної терапії при інсерційній тендинопатії ахіллового сухожилля. Хоча ця стаття має ґрунтовне обґрунтування, на сьогоднішній день жодне дослідження цього не підтвердило. Тому метою цього рандомізованого контрольованого дослідження було дослідити ефективність програми реабілітації з низькою компресією сухожилля (LTCR) порівняно з програмою реабілітації з високою компресією сухожилля (HTCR).

Методи

У це рандомізоване контрольоване дослідження були включені спортивно активні люди віком від 18 до 60 років, які страждали на хронічну (більше 3 місяців, але менше 3 років) інсерційну ахіллову сухожильну тендинопатію. Для участі в програмі потрібно було набрати не більше 80 балів за опитувальником VISA-A, а також займатися біговими видами спорту принаймні двічі на тиждень.

Діагноз інсерційної тендинопатії ахіллового сухожилля вимагав позитивної пальпації при інсерції на п'ятковій кістці та відтворення болю при виконанні тесту з підстрибуванням на одній нозі. При ультразвуковому дослідженні також вимагалася наявність внутрішньосухожильних гіпоехогенних змін та/або потовщення сухожилля та/або наявність внутрішньосухожильної васкуляризації за допомогою силової допплерографії. Нарешті, були зроблені бокові рентгенограми з навантаженням, щоб оцінити наявність кісткових аномалій, таких як деформація Хаглунда, але в разі виявлення аномалії, суб'єкт все одно підходив для включення в дослідження.

Автори розробили програму LTCR таким чином, щоб мінімізувати компресію на ахіллове сухожилля на п'ятковій кістці, уникаючи положень тильного згинання протягом всієї реабілітації. Втручанням порівняння був варіант високої компресії. Учасники були випадковим чином розподілені на програми реабілітації LTCR або HTCR, виконували програму під наглядом фізіотерапевта в домашніх умовах. Обидві групи брали участь у схожому структурованому плані прогресивних вправ, але основні компоненти відрізнялися.

Структура обох програм була схожою:

• Етап 1: Ізометричні вправи на рівні 50% від максимального добровільного ізометричного скорочення (MVIC): 5 повторень по 30 секунд, перехід до 5 повторень по 60 секунд при 70% MVIC.
• Стадія 2: Ізометричні вправи з високим навантаженням етапу 1 кожного першого дня і нові ізотонічні вправи на другий день. Ізотонічні вправи починалися з 4 підходів по 15 повторень при 65% від максимуму в 1 повторення (1ПМ) і переходили до 4 підходів по 6 повторень при 85% від 1ПМ.
• Стадія 3: Ізометричні вправи з високим навантаженням кожного першого дня, ізотонічні вправи з високим навантаженням кожного другого дня та вправи на накопичення та вивільнення енергії кожного третього дня (починаючи з 3 підходів по 10 повторень при 75% від 1ПМ і переходячи до 3 підходів по 6 повторень при 85% від 1ПМ).
• Етап 4: бігові та стрибкові вправи кожен другий або третій день, ізометричні вправи з високим навантаженням в інші дні.

Однак група LTCR виконувала програму без компресії сухожиль, уникаючи тильного згинання гомілковостопного суглоба, тоді як група HTCR виконувала всі вправи з кінцевим тильним згинанням гомілковостопного суглоба.

Критерії прогресії були розроблені на основі наступного:

Біль залишався менше 5/10 NRPS як під час виконання вправ, так і через 1 годину після завершення і наступного ранку, і не було збільшення середнього рівня болю і скутості з кожним тижнем, і учасники пройшли щонайменше 2 тижні на кожному етапі, і щонайменше 1 тиждень вправ з високим навантаженням.

Під час участі в цьому РКВ учасникам було запропоновано уникати занять спортом, що навантажують сухожилля, протягом етапів 1-3. Мінімальний термін повернення до спорту становив 8 тижнів. На етапі повернення до занять спортом учасникам було доручено виконувати вправи з етапів 1 і 2 двічі на тиждень.

Ключові відмінності між групами:

У групі LTCR вправи виконувалися з обмеженим тильним згинанням гомілковостопного суглоба, а в групі HTCR вправи виконувалися з максимальним тильним згинанням гомілковостопного суглобаВ той час як група LTCR виконувала щоденний самомасаж литкових м'язів за допомогою жорсткого м'яча, група HTCR була проінструктована про щоденне розтягування литки. У групі LTCR учасники отримували регульовані підйомники для п'ят, висота яких поступово зменшувалася протягом фази 4, тоді як група HTCR не отримувала таких підйомників. Крім того, обидві групи пройшли навчання щодо інсерційної тендинопатії ахіллового сухожилля, що охоплює саму патологію, взаємозв'язок між навантаженням на сухожилля і болем, переваги прогресивної фізичної терапії для поліпшення несучої здатності м'язово-сухожильного апарату, а також важливість моніторингу болю. Крім того, в групі LTCR була надана додаткова інформація про роль компресії в патогенезі інсерційної тендинопатії ахіллового сухожилля, а також наголошено на важливості зменшення цього навантаження під час реабілітації.

Основним результатом, що нас цікавив, був показник 0-100 Анкета VISA-A на 12 та 24 тижні. Мінімальна клінічно важлива різниця була встановлена на рівні 10 балів.

Результати

Всього було включено 42 пацієнти, 20 з яких були розподілені в групу LTCR і 22 - в групу HTCR. Їхній середній вік становив 41,6 і 42,6 року, а 70% населення - чоловіки. Середня тривалість симптомів становила 46 тижнів у групі LTCR та 40 тижнів у групі HCTR відповідно. Основний показник VISA-A на початковому етапі становив 60,4 у групі LTCR та 60,6 у групі HTCR відповідно. Більшість з них (близько 60%) раніше не проходили лікування, а близько 20% населення вже пробували фізіотерапію.

Аналіз первинного результату виявив значний ефект взаємодії, що вказує на суттєву різницю між групами. Спостерігалося покращення вираженості інсерційної ахіллової тендинопатії, про що свідчило збільшення показника VISA-A в обох групах. У групі LTCR показник покращився з 59,8 до 84,2, а в групі HTCR - з 59,1 до 71,3, що призвело до достовірної міжгрупової різниці в 12,9 бала через 12 тижнів на користь групи LTCR.

Ефект зберігався протягом 24 тижнів: група LTCR ще більше покращилася до 88,8, а HTCR - до 78,4, що призвело до різниці між групами в 10,4 бала, також на користь групи з низькою компресією сухожилля.

Питання та думки

Нижня межа довірчих інтервалів міжгрупової різниці показує значення, нижчі за MCID, що свідчить про те, що спостережуваний ефект все ще залишається невизначеним. Якщо поглянути на вторинні результати, то група LTCR продемонструвала більше задоволення і вищий рівень повернення до занять спортом, незважаючи на однакову прихильність до фізичних вправ, виявлену між групами.

Величина ефекту була найбільшою в перші 12 тижнів, і цей ефект досягав плато між 12 і 24 тижнями. Протягом перших 12 тижнів сухожилля поступово навантажували, а після 12 тижнів програму вправ припинили. Можна припустити, що подовження періоду прогресивного навантаження може покращити результати, що спостерігаються.

Більше того, ультразвукові дослідження показали, що лише в групі LTCR спостерігалося значне зменшення товщини сухожилля через 24 тижні. Автори припускають, що оскільки усунення компресійного компонента під час реабілітації є менш провокаційним, це може десенсибілізувати ахіллове сухожилля, що, в свою чергу, сприятиме відновленню здатності до навантажень. У той же час, навантаження на розтягнення сухожилля під час реабілітаційної програми групи LTCR призводять до каскаду ефектів, в якому фіброзно-хрящова метаплазія призводить до зниження синтезу глікозаміногліканів і протеогліканів, що, в свою чергу, зменшує накопичення рідини в сухожиллі.

Поговори зі мною про ботаніку

Слід пам'ятати, що ми не впевнені, який саме компонент інтервенції призвів до значних відмінностей на користь групи LTCR. Оскільки група LTCR, на відміну від групи HTCR, також отримувала підняття п'ят і масаж литок за допомогою терапевтичного м'яча, комбінація втручань могла вплинути на ефект, який зараз проявляється в першу чергу в результаті модифікованих вправ. Подальші дослідження можуть вивчити ефект від усунення лише тильного згинання гомілковостопного суглоба. Учасники дослідження зазначили, що вважали інтервенції достовірними, незалежно від того, до якої групи вони належали - LTCR чи HTCR, і очікували, що отримають від них користь, тому їхні очікування не розійшлися з реальними результатами.

Узагальнення результатів дослідження обмежується спортивно активними учасниками. Крім того, поточна популяція дослідження мала хронічну інсерційну тендинопатію ахіллового сухожилля, що тривала щонайменше 3 місяці, тому перенесення цього ефекту на гостру тендинопатію не є обґрунтованим.

Нещодавно з'явився новий опитувальник: TENDINOPATHY Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). На відміну від VISA-A, якому бракує конструктної та змістової валідності, TENDINS-A виявився кращим як за конструктною валідністю, так і за відмінною надійністю. Тому основним показником результату, про який повідомляє пацієнт, для оцінки інвалідності в осіб з тендинопатією ахіллового сухожилля рекомендується використовувати TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Повідомлення на пам'ять

Усунувши тильне згинання гомілковостопного суглоба і, таким чином, компресійний компонент під час виконання вправ, це дослідження показало ефективну стратегію поліпшення інсерційної тендинопатії ахіллового сухожилля. Цей ефект зберігався через 24 тижні, хоча нижня межа довірчих інтервалів вказувала на нечіткий ефект. Використовуючи п'яткові підйомники та уникаючи розтягування литок і тильного згинання гомілковостопного суглоба протягом всієї реабілітації, усувається компресія на вставці ахіллового сухожилля. Поступово навантажуючи сухожилля через 4 етапи, поступово відновлюється несуча здатність.

Посилання

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Ефективність зменшення компресії сухожилля в реабілітації вставної ахіллової тендинопатії: рандомізоване клінічне дослідження. Спортивна медицина. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub випереджає друк. ПМІД: 40011018.