Вступ

На сьогоднішній день багато лікарів добре знають, що ураження, які спостерігаються на МРТ, не завжди корелюють з болем. Вже в 1994 році Jensen et al. продемонстрували, що в поперековому відділі хребта у безсимптомних людей часто спостерігаються випинання та протрузії дисків. Пізніше це було підтверджено Brinjikji et al. 2015. У статті 1998, Matsumoto et al. Вчені змогли показати, що безсимптомні пацієнти також мали високі показники аномалій дисків шийного відділу хребта. У 2008 році подібні висновки з'явилися для колінного суглоба, коли Englund et al. вказали на велику кількість випадкових знахідок менісків на МРТ колінного суглоба у людей середнього та похилого віку. Пізніше дослідження Okada et al. (2019) Після 10-річного спостереження вчені дійшли висновку, що в грудному відділі хребта зміни міжхребцевих дисків характерні і для людей, які не відчувають болю. Ці результати дозволили краще зрозуміти вплив старіння та розвиток вікових змін у хребті.

Більшість цих досліджень спостерігали в хребті. Набагато менше досліджень було проведено в інших ділянках тіла. Наприклад, подібні дослідження проводилися на цю тему на плечі, але вони були методологічно слабшими, що призвело до меншої достовірності. Тому метою даного дослідження було визначити поширеність випадкових аномалій обертальної манжети в загальній вибірці безсимптомних пацієнтів, беручи до уваги необхідність отримання достовірних доказів.

Методи

Це перехресне обсерваційне дослідження проводилося у Фінляндії з 2023 по 2024 рік і включало учасників опитування "Здоров'я 2000", яке є національним репрезентативним поздовжнім дослідженням, що проводиться у Фінляндії з 2000 року. За цією когортою людей ведеться поздовжнє спостереження, і їхні дані слугують важливим ресурсом для епідеміології.

Учасники, включені в це дослідження, були відібрані з опитування "Здоров'я 2000", і на момент включення в нього їм повинно було бути не більше 75 років. Учасники повинні були мати доступ до однієї з п'яти університетських лікарень для проходження МРТ. 

Учасники, які дали згоду на участь у цьому дослідженні, пройшли стандартизовану оцінку своєї медичної історії та ознак у плечі за допомогою анкетування та структурованого інтерв'ю. Їх запитували, чи відчували вони ознаки в плечі, що тривали більше 24 годин (наполегливі або періодичні) протягом останнього тижня. На основі їхніх відповідей учасники були класифіковані як безсимптомні або симптоматичні. У всіх учасників було зібрано анамнез ознак на плечі в минулому.

Крім того, оцінка болю та функції плеча проводилася за допомогою Індекс болю в плечі та інвалідності (SPADI), Постійна оцінка за шкалою Мерлі для плечаОцінка за шкалою "Функція плеча" та "Суб'єктивна оцінка плеча". Останнє питання - це питання, в якому учасник повинен оцінити загальну функцію свого плеча від 0 до 100%, де 0 означає "Не функціонує", а 100 - повністю функціональне (нормальне) плече. 

Потім пацієнти пройшли клінічний огляд у хірурга, який займається хірургією плечового та ліктьового суглобів. Лише після цього були отримані МРТ-зображення. Ці зображення оцінювали незалежно 2 з 3 радіологів, використовуючи стандартизовані форми оцінювання. Ці радіологи не бачили демографічної інформації та результатів клінічного обстеження. 

Кожне з чотирьох сухожиль обертальної манжети (supraspinatus, infraspinatus, підлопатковий і teres minor) оцінювали окремо, використовуючи класифікації Златкіна.

• Критеріями для класифікації стану кожного сухожилля були:

1. Тендинопатія: На це вказує підвищення сигналу та/або неоднорідність на МРТ, чутливих до рідини.
2. Частковий -Розрив по всій товщині (РТТ): Інтерпретується як заповнений рідиною дефект сухожилля, що поширюється на поверхню або вглиб сухожилля на більш ніж двох послідовних знімках.
3. Розрив на всю товщину (FTT): Вимагав дефекту, який поширювався на обидві поверхні сухожилля, таким чином з'єднуючи субакроміальний простір і плечовий суглоб.
4. Нормально: Ніяких аномалій не виявлено.

• Загальна класифікація плеча:
  1. Результати МРТ для кожного плече було класифіковано на основі найтяжчої патології виявленої в будь-якому з чотирьох окремих сухожиль обертальної манжети.
  2. An порядкова шкала тяжкості була використана для визначення найтяжчого результату:
     1. Повнотілий розрив (FTT) (найважчий) (найважчий)
     2. Частковий розрив (PTT)
     3. Тендинопатія
     4. Нормальне сухожилля

З метою розрахунку поширеності патологій обертальної манжети в результатах дослідження використовувалося плече з більш тяжкою патологією.

На завершення оцінки МРТ були також досліджені аномалії плечового та акроміально-ключичного суглобів, а також довгої головки сухожилля біцепса. 

Результати

Всього в дослідження було включено 602 учасники, які пройшли клінічне обстеження плечового суглоба та двосторонню МРТ. Вибірка була рівномірно розподілена між чоловіками та жіночими особами. 110 учасників (18%) повідомили про поточні ознаки в плечі, а в групі без ознак 294 (60%) повідомили про ознаки в плечі в анамнезі. 

З 602 учасників дослідження МРТ виявила патологію обертальної манжети у 595 (98,7%) осіб. З них 25% мали тендинопатію, 62% - часткові розриви та 11% - повні розриви. 

Найбільш поширеними були аномалії сухожилля надвиросткового м'яза (590 - 98%), за ним йшли сухожилля інфраспінатуса (517 - 86%), підлопаткового (499 - 83%) та малого триголового м'яза (68 - 11%). Наявність часткового або повного розриву була більш характерною для домінуючого плеча. З 70 учасників з розривами на всю товщину 26 (37%) мали двосторонні розриви.

Автори змогли продемонструвати чітке вікове прогресування поширеності патологій обертальної манжети. Молодші пацієнти мали м'якіші результати, тоді як старші учасники мали більш розвинені порушення (часткові або повні розриви). У молодих людей частіше зустрічалася тендинопатія, тоді як часткові або повні розриви стали більш поширеними у віковій групі 55 років і старше. 

При дослідженні популяційної поширеності патології обертальної манжети в симптоматичних і безсимптомних плечах автори виявили, що з 1204 плечей 1076 (90,6%) були безсимптомними, а 128 (10,4%) - симптоматичними. Аномалії обертальної манжети спостерігалися в 96% безсимптомних плечей і в 98% симптоматичних плечей. Це призвело до різниці в поширеності на 1,8% (95% ДІ від -2,9% до 4,7%). Поширеність виявлення тендинопатії та розривів часткової товщини була подібною у пацієнтів симптоматичних та безсимптомних. Розриви на всю товщину були більш поширені в симптоматичних плечах (14,6%) порівняно з безсимптомними плечима (6,5%), що призводить до значущої різниці в поширеності на 8,1% (95% ДІ від 1,8% до 15,1%). 

Дев'яносто шість повних розривів було виявлено у 70 осіб. З них 26 учасників мали двосторонні розриви на всю товщину. З 96 розривів на всю товщину 75 (78%) були виявлені в безсимптомних плечах. З 26 учасників з двосторонніми розривами на всю товщину 17 (66%) повідомили про відсутність ознак в обох плечах, а 5 (19%) повідомили про ознаки лише в 1 плечі. 

Важливо, що після коригування на 2 клінічно значущі потенційні фактори (наявність візуалізаційних аномалій в інших структурах плеча і позитивні клінічні тести з обертальною манжетою) різниці в поширеності розриву повної товщини між безсимптомними і симптоматичними учасниками більше не спостерігалося (різниця в поширеності 0,8% з 95% ДІ від -3,4% до 6,0%). Крім того, врахування розміру розриву не вплинуло на цей результат. 

У учасників із ознаками в плечовому суглобі в анамнезі (418) та без них (658) поширеність розривів на всю товщину була більшою у учасників із ознаками в анамнезі.

Питання та думки

У тексті очевидна суперечність з'являється тоді, коли автори стверджують: "Розриви на всю товщину частіше спостерігалися в симптоматичних плечах (14,6%), ніж у безсимптомних плечах (6,5%). Важливо, що 78% (75 з 96) спостережуваних розривів повної товщини були виявлені в безсимптомних плечах". Це, однак, не є суперечливим: 

• Безсимптомна група (1076 плечей) приблизно у 8,4 рази більша за симптоматичну групу (128 плечей). Оскільки чисельність безсимптомної групи дуже велика, навіть низький показник поширеності (6,5%) призводить до більшої абсолютної кількості розривів повної товщини, ніж вищий показник поширеності (14,6%) у значно меншій за чисельністю симптоматичній групі.

• Це друге твердження є головним висновком дослідження: Хоча розриви повної товщини з більшою ймовірністю можна виявити, якщо у пацієнта є біль, переважна більшість розривів повної товщини, які можна виявити на МРТ у загальній популяції, є абсолютно випадковими і не спричиняють ознак. 
  • Всього розриви на всю товщину знайдено: 96
  • абсолютна кількість безсимптомних розривів на всю товщину: 75
  • абсолютна кількість симптоматичних розривів на всю товщину: 21
  • Пропорція: 75/96 = приблизно 78

Якщо взяти до уваги перше твердження, то якби ви випадковим чином вибрали 100 людей з болем і 100 людей без болю, то виявили б удвічі більше повноцінних розривів у групі з болем. Схоже, що повноцінні розриви дійсно пов'язані з ознаками. АЛЕ, абсолютне число показує, що 78% виявлених розривів повної товщини були виявлені в безсимптомних плечах. Коли ви отримуєте звіт МРТ, який показує розрив на всю товщину, ви повинні запитати себе: "Як часто в загальній популяції це явище існує без ознак?" Відповідь - "найчастіше", оскільки 78% усіх повноцінних розривів у цьому дослідженні були тихими. 

З реалістичної точки зору, не дивно, що у багатьох людей на МРТ виявляються випадкові аномалії обертальної манжети. Подумайте про це: ми всі вчилися на ідеальній анатомії з підручників, але ніхто з нас не дізнався, як вік змінює "ідеальну" анатомію. Позначення змін на МРТ як розривів, дефектів або патології не завжди є надійним, про що свідчать докази високої поширеності випадкових аномалій обертальної манжети в цій безсимптомній загальній популяційній вибірці. Просто подумайте про цей приклад:

Ви вивчаєте групу людей віком від 41 до 76 років. Так само, як і розрив обертальної манжети, сивина є ознакою нормальної вікової дегенерації. Це очікувано і майже гарантовано, коли ви старієте. Поява сивини - це видима ознака того, що ваш організм старіє. Це не означає, що ваше волосся "пошкоджене", або що ви повинні турбуватися щоразу, коли бачите його. Це просто зміна від "ідеальної" картини шевелюри з ваших 20-х років. Те саме, що відбувається з вашим волоссям, відбувається і з вашим плечем. Дослідження показує, що у 50-річної людини ймовірність того, що МРТ покаже якусь аномалію обертальної манжети, становить майже 99%. Це структурна зміна, яка чудово пояснює, що ваше тіло старіє, але це не означає, що воно автоматично старіє:

Це джерело вашої болю, ваше плече "пошкоджене" або "зламане", або вам потрібно припинити користуватися рукою. Виявлення розриву на МРТ у переважній більшості випадків є випадковою знахідкою

Коли сивина не є проблемою, але шкіра голови під волоссям сильно подразнена, кровоточить або має інфекцію. Колір волосся не має значення; основною проблемою є захворювання шкіри.

• Розрив на всю товщину не є проблемою, але функція плеча значно порушена. Пацієнт має відповідні позитивні клінічні тести (наприклад, сильна слабкість при виконанні певних рухів або інтенсивний біль при навантаженні сухожилля). Дія: Розрив є клінічно значущим, оскільки він відповідає функціональній проблемі, яку можна перевірити.

Звичайно, це стосується повільно прогресуючих розривів. Коли ви отримуєте раптову специфічну високоенергетичну травму, наприклад, падіння, це, звичайно, може призвести до гострого травматичного розриву. Але це не те, про що йшлося в цьому дослідженні. Коротше кажучи, ваша увага повинна переключитися з картинки (МРТ) на показники пацієнта (клінічний огляд). Розрив без болю - це сива волосина. Сльоза, яка викликає сильну слабкість і біль під час руху, є клінічно значущою проблемою.

Тендинопатії частіше зустрічалися у молодих людей, і з віком поширеність тендинопатій ставала меншою, а з іншого боку, зростала поширеність розривів часткової товщини. Чи є тендинопатія передвісником гірших результатів у майбутньому? Це те, чого ми не можемо сказати, дивлячись на це дослідження, оскільки в ньому використовувався крос-секційний дизайн, де аналізувався лише один момент часу, і за людьми не спостерігали впродовж поздовжнього періоду. Але, на мою думку, це може бути релевантним питанням для спостереження.

Поговори зі мною про ботаніку

Що дійсно виділялося в цьому дослідженні, так це поправка на змінні, що заплутують. Шляхом побудови трьох ієрархічних моделей дослідження враховує демографічні фактори (такі як вік) та інші аномалії (оскільки біль може виникати з інших джерел, окрім обертальної манжети), а також клінічні тести, що призводить до значно більшої достовірності доказів порівняно з попередніми дослідженнями, які були методологічно слабкішими.  

Як ми повинні інтерпретувати ці результати? Як фізіотерапевт, ви завжди повинні бути в змозі співвіднести знімки зі скаргами пацієнта, і, таким чином, ви вже повинні знати про ризик аномалії. Наприклад, у 50-річної людини із загальної популяції ймовірність того, що у неї є якась аномалія обертальної манжети, становить майже 99% (595 з 602 плечей загальної популяції у віці 41-76 років, що становить 98,7%). Це просто нормальне старіння.

Коли пацієнт відчуває біль, не можна просто списувати розрив на МРТ. Дослідження показує, що різниця в сильних розривах між людьми з болем і без нього зникає, як тільки ви враховуєте результати власного клінічного обстеження (наприклад, біль при певних рухах). Іншими словами: Ваш клінічний огляд важливіший за знімок". Те ж саме можна сказати і про наявність аномалій в інших структурах плеча. Той факт, що різниця між розривами по всій товщині стала незначущою після корекції, переконливо свідчить про те, що початкова асоціація повної товщини з болем насправді була помилковим ефектом. 

• Люди з розривами повної товщини, які також повідомляли про біль, частіше мали інші структурні проблеми (наприклад, остеоартрит акроміально-ключичного суглоба, остеоартрит плечового суглоба або аномалії верхньої губи), ніж ті, хто мав розриви повної товщини, але не відчував болю. Отже, біль, швидше за все, був викликаний цими іншими структурами (або їх комбінацією), а розрив по всій товщині був просто співіснуючим, випадковим відкриттям. Розриви повної товщини вважалися "винуватими за асоціацією", поки дослідники не виділили справжніх винуватців статистично.
• Те ж саме стосується позитивних клінічних тестів з обертальною манжетою. У пацієнта з розривом на всю товщину, який відчував біль, клінічне обстеження з більшою ймовірністю дасть позитивний результат, ніж у пацієнта з розривом на всю товщину, який не відчував болю. Це означає, що клінічне обстеження є кращим предиктором поточної болю, ніж результати візуалізації. 

Повідомлення на пам'ять

Майже кожна людина старше 40 років має ту чи іншу форму патології або розриву обертальної манжети. У 50-річної людини ймовірність того, що щось з'явиться на МРТ, становить майже 99%. Це просто нормальні вікові зміни, а не діагноз захворювання. Аномалія обертальної манжети на МРТ у більшості випадків є внутрішнім еквівалентом сивої волосини. Він підтверджує, що ваше тіло старіє, але не викликає болю. Звертати увагу на "сивину" потрібно лише тоді, коли у пацієнта є відповідні позитивні клінічні тести, які вказують на те, що функція серйозно скомпрометована. Розрив без болю - це сива волосина; розрив з болем і слабкістю - це клінічно значуща проблема. Дослідження довело, що результат візуалізації втрачає зв'язок з болем, якщо врахувати результати власного клінічного обстеження. Ваші руки, ваші спостереження і ваші специфічні тести є кращим предиктором поточної болю, ніж знімок.

Посилання

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Випадкові аномалії обертальної манжети на магнітно-резонансній томографії. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub випереджає друк. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.