Вступ

Неявки пацієнтів, пропуски призначень і ранні виписки створюють значні проблеми для фізіотерапевтичних клінік - вони не тільки впливають на ефективність роботи клініки, але й ставлять під загрозу результати одужання пацієнтів. Вибуття пацієнтів (визначається як припинення лікування до досягнення цілей лікування) може призвести до значних фінансових втрат: деякі дослідження повідомляють про зниження доходів до 50,6%.

Існуючі дослідження висвітлюють декілька потенційних факторів, що можуть впливати на погану прихильність до фізіотерапії, включаючи вік пацієнта, соціально-економічні бар'єри, транспортні труднощі та перешкоди, пов'язані з сім'єю. Однак, для покращення стратегій утримання пацієнтів залишається критично важливим глибше розуміння того, чому пацієнти припиняють лікування після первинної оцінки.

Це якісне дослідження вивчає основні причини, через які пацієнти рано припиняють фізіотерапію, надаючи практичні рекомендації щодо покращення прихильності до лікування та оптимізації надання медичної допомоги.

Методи

Учасники:

Учасників віком від 18 до 89 років, які пройшли первинну оцінку ФТ, але не отримали подальшого спостереження протягом 30 днів, було відібрано з 28 клінік. Винятки включали: вестибулярні/не-МСК захворювання, післяопераційні випадки, когнітивні/комунікативні бар'єри або виписку за рекомендацією терапевта. Всі учасники володіли англійською мовою.

Інтерв'ю:

Інтерв'ю записувалися та розшифровувалися, забезпечуючи дотримання вимог законодавства про захист медичних даних. Учасники надавали усну згоду, а згодом могли отримати письмову форму згоди. Двоє дослідників були ортопедами-фізіотерапевтами з дев'ятирічним досвідом роботи та формальною підготовкою в галузі якісних досліджень. Вони не мали попередніх або поточних клінічних стосунків з учасниками, щоб уникнути упередженості. Інтерв'ю проводилися приватно, за присутності лише слідчого та учасника.

У дослідженні використовувалися 30-хвилинні напівструктуровані інтерв'ю (на основі посібника з інтерв'ю) для вивчення прихильності до фізіотерапії та причин, чому учасники не повернулися на рекомендовані сеанси після первинної оцінки. Інтерв'ю складалися з чотирьох частин, які містили первинні та вторинні запитання, що базувалися на існуючих дослідженнях щодо пропущених медичних візитів. Широкі відкриті запитання на кшталт "Чи можете ви розповісти нам трохи про ваш досвід останнього фізичного лікування і чому ви вирішили не повертатися для подальших візитів?" супроводжувалися вторинними запитаннями на кшталт "Чи було щось, що клініка або заклад могли б зробити по-іншому, що могло б вплинути на ваше рішення повернутися? ". Інтерв'ю тривали доти, доки не з'явилися нові теми (зупинившись на 26 учасниках). Під час інтерв'ю слідчі робили нотатки, а потім незалежно переглядали стенограми. Демографічні дані (наприклад, вік, стать, страховка) були отримані з медичних карток, тоді як додаткові відомості (наприклад, соціальна підтримка, зайнятість) були зібрані усно під час інтерв'ю.

Аналіз та висновки

Для аналізу даних інтерв'ю було використано підхід фрейм-аналізу(Nowell et al., 2017), який складається з шести етапів: (1) ознайомлення з даними, (2) початкове кодування, (3) визначення теми, (4) огляд теми, (5) визначення/назва теми та (6) підготовка звіту. Двоє дослідників (AT, SS) кодували та індексували транскрипти, використовуючи індуктивні міркування, а потім згрупували коди на первинні та вторинні теми за допомогою конструктивістського підходу. Третій дослідник (ДД) був доступний для вирішення розбіжностей у кодуванні.

Ключові теми та цитати були організовані в Microsoft Excel, тоді як описові дані (наприклад, демографічні) були проаналізовані в SPSS 29.0 з використанням середніх для безперервних змінних і підрахунку частот для дихотомічних даних.

Щоб глибше зануритися в методи аналізу дослідження, перегляньте розділ "Поговори зі мною, ботаніком"!

Результати

Характеристики учасників: З 476 телефонних дзвінків потенційним учасникам лише 26 осіб (5,5% з тих, з ким зв'язалися) погодилися і пройшли інтерв'ю. Середній вік 26 учасників становив 51 рік (±15,7 років), 46% з них були чоловіками, а 88,5% - білими. Більшість з них були одружені (61,5%), працювали (65,4%), і всі повідомили, що мають соціальну підтримку вдома.

Когорта дослідження (88,5% білих, 46% чоловіків) майже повністю відповідала більш широкому пулу з 904 потенційних учасників (91,5% білих, 42,8% чоловіків), хоча багато з них були виключені через те, що не вийшли на зв'язок протягом 30-90 днів після проведення оцінки.

Теми, пов'язані з виснаженням пацієнтів

Аналіз виявив п'ять ключових факторів, що впливають на прихильність до фізіотерапії, і показав, чому учасники припинили подальші сеанси. Нижче наведені визначені теми, а також цитати учасників, що їх підтверджують

Клінічне покращення за прийнятною швидкістю - шість учасників назвали достатнє покращення основною причиною припинення терапії, тоді як ще один учасник визначив його як другорядний фактор.

"Вправи, які вони мені дали, дуже допомогли, і я значно покращився в поєднанні з протизапальними препаратами, які мені прописали. Я не відчувала, що повинна продовжувати терапію".

Проблеми з доступом - семеро учасників визначили проблеми з доступом як основну перешкоду для прихильності до фізіотерапії, тоді як четверо вказали на них як на другорядний фактор. Найпоширенішим бар'єром була вартість (6 учасників), за якою слідували конфлікти між роботою та графіком роботи в поліклініці (3). Додаткові перешкоди включали надмірну відстань подорожі (1 учасник) та відсутність доступності для людей з обмеженими можливостями (1 учасник).

"Зрештою, знаєте, у мене є обмежена кількість грошей".

"Я не встигаю через те, що мій графік складений з роботою та розкладом моїх двох дітей".

Не бачили цінності та не могли проводити терапію самостійно - Шестеро учасників вважали, що можуть продовжувати терапію самостійно. Двоє учасників вказали на це як на вторинну причину неповернення.

"Все, що він [терапевт] сказав мені робити, - це ті самі вправи, які я робив протягом останніх, не знаю, скільки років. Здається, нічого не покращується".

"Мені потрібно замінити плече, і неважливо, скільки я буду рухати рукою чи ще чимось, це все одно не допоможе".

Була потреба в іншому медичномулікуванні - чотири учасники припинили фізіотерапію, оскільки їм потрібно було надати пріоритет іншому медичному лікуванню, а ще один учасник назвав це другорядною причиною.

"Це просто не дуже допомагало". Пізніше цей учасник отримав ін'єкцію кортикостероїдів і повідомив, що "всі набряки в литці, в коліні і в гомілковостопному суглобі начебто пройшли".

Проблеми взаємовідносин між пацієнтом та лікарем - троє пацієнтів повідомили, що негативний досвід або погана комунікація з лікарем вплинули на їхнє рішення. Чотири учасники зазначили, що це було другорядною причиною, через яку вони не повернулися під час наступних візитів.

"Я вирішила не повертатися, тому що мені стало ще болючіше після того, як ... я сказала йому [фізіотерапевту], що не хочу, щоб зі мною маніпулювали, але він штовхав ... він намагався розтягнути між моїми дисками навіть після того, як я сказала, що не хочу, щоб зі мною маніпулювали".

"Я не відчувала теплоти і приязні з практиком або людиною, яка проводила візит. Враження від спілкування з пацієнтами здавалося холодним".

Питання та думки

             Низький відсоток відповідей (5,5% опитаних учасників) може спричинити упередженість відбору, що потенційно обмежує репрезентативність отриманих результатів. Досліджувана когорта може не повністю відображати перспективи осіб, які не відповіли на запитання, оскільки вони можуть мати особливі психосоціальні характеристики, що впливають на прихильність до терапії.

Крім того, дослідження було зосереджено на населенні Середнього Заходу США зі специфічними соціально-економічними особливостями, що може знизити узагальнюваність результатів. Хоча для посилення зовнішньої валідності необхідні більш масштабні дослідження, варто зазначити, що інші дослідження, проведені в США, виявили схожі теми щодо бар'єрів, які перешкоджають прихильності до лікування.

Хоча регіональні фактори (наприклад, бар'єри доступу до сільської місцевості) можуть впливати на рівень відсіву на місцевому рівні, ширші стратегії, такі як орієнтована на пацієнта допомога, показали, що вони послідовно покращують утримання учасників у різних умовах.

Ці висновки підкреслюють необхідність комплексного підходу до вирішення багаторівневих детермінант участі, зокрема, й у сфері освіти:

• Макрорівень: Політика системи охорони здоров'я (наприклад, вартість, доступність)
• Мезорівень: Специфічні фактори клініки (наприклад, гнучкість графіку)
• Мікрорівень: Індивідуальні переконання, сімейна динаміка або психологічні бар'єри

Терапевти повинні враховувати ці перехресні аспекти при розробці втручань, щоб оптимізувати залучення.

Поговори зі мною про ботаніку

У дослідженні використовувався фрейм-аналіз, структурований якісний метод, щоб організувати дані інтерв'ю у значущі теми. Мета полягала в тому, щоб класифікувати результати на первинні теми (основні ідеї, що повторюються) і вторинні теми (більш конкретні підпаттерни). Наприклад, якщо кілька учасників згадують вартість, проїзд та розклад як бар'єри, їх можна об'єднати в основну тему "Проблеми доступу", а кожну проблему - у вторинну підтему. Таке ієрархічне структурування допомагає дослідникам і клініцистам визначити пріоритетність втручань - спочатку вирішуються загальні питання (наприклад, політика клініки), а потім заглиблюються в деталі (наприклад, зниження доплат).

Кодування - це основний етап, на якому сирий текст інтерв'ю позначається описовими ярликами. Уявіть собі, що ви виділяєте ключові фрази в стенограмі і даєте кожній з них скорочену назву (наприклад, "Я зупинився, тому що це було занадто дорого" можна позначити як "Бар'єр вартості"). Потім ці коди об'єднуються в групи на основі спільного значення, щоб сформувати теми. У дослідженні використовувалося індуктивне міркування, тобто теми органічно виникали з даних, а не були заздалегідь визначені. Це контрастує з дедуктивними підходами, де теми заздалегідь визначені (наприклад, перевірка попередньої теорії про те, що вартість є основним фактором відсіву).

В аналізі також застосовувався конструктивістський підхід, який визнає, що теми не є суто "відкритими", а формуються під впливом інтерпретацій дослідників та суб'єктивного досвіду учасників. Наприклад, два аналітики можуть дещо по-різному кодувати одну й ту саму цитату - один наголошує на "часових обмеженнях", інший на "балансі між роботою та особистим життям", - що потребує обговорення для узгодження остаточної теми. Цей підхід охоплює суб'єктивність, але пом'якшує упередженість завдяки залученню кількох дослідників і документуванню процесів прийняття рішень (наприклад, використання третього рецензента для вирішення розбіжностей).

Нарешті, хоча основна увага була зосереджена на якісному аналізі, дослідження включало базовий кількісний аналіз демографічних даних з використанням показників центральної тенденції. Середнє значення (середнє) підсумовує безперервні змінні, такі як вік (51 рік), тоді як підрахунок частот підраховує бінарні категорії (наприклад, 46% чоловіків). Ці статистичні дані контекстуалізують якісні висновки - наприклад, якщо більшість учасників працювали, їхня тема "конфліктів з розкладом" могла б відрізнятися від теми пенсіонерів. Разом ці методи створюють надійне, багаторівневе розуміння того, чому пацієнти припиняють ПТ, поєднуючи багату наративну інформацію з вимірюваними тенденціями.

Отримуйте домашні повідомлення

Терапевти повинні систематично оцінювати потенційні бар'єри для прихильності до фізіотерапії під час первинної оцінки, визнаючи багаторівневі впливи:

• Макрорівень: Ширші системні перешкоди (страхове покриття, транспортна інфраструктура, регіональний доступ до ФТ).
• Мезорівень: Клініко-операційні фактори (розклад, можливості телемедицини, політика скасування).
• Мікрорівень: Психосоціальна динаміка пацієнта (медична грамотність, самоефективність, підтримка сім'ї).

Раннє виявлення дозволяє проводити індивідуальне втручання, що сприяє підвищенню прихильності до фізіотерапії, зменшуючи бар'єри.

Мезорівень (клінічні заходи)

• Гнучкий графік: Запропонуйте пацієнтам, які працюють, ранній/пізній час прийому або час у вихідні дні.
• Цифрові рішення: Впроваджуйте онлайн-бронювання, автоматизовані нагадування та телемедицину.

Мікрорівень (взаємодія між пацієнтом та лікарем)

Використовуйте комунікацію, орієнтовану на пацієнта

• Використовуйте техніки активного слухання
• Заохочуйте шанобливий двосторонній діалог
• Перевіряйте досвід пацієнтів

Щоб дізнатися про науково обґрунтовані методи покращення комунікації та прихильності до фізичної терапії, ознайомтеся з нашим посібником: Стратегії комунікації, орієнтовані на пацієнта

Забезпечити чітке інформування пацієнтів

• Поясніть їхній стан зрозумілою мовою
• Обговоріть очікування та реалістичні терміни відновлення

Співпрацювати у плануванні лікування

• Спільно створювати терапевтичні плани для досягнення цілей пацієнта.

 Опануйте спільне планування за допомогою посібника для фізіотерапевтів " Спільне прийняття рішень у фізичній терапії

Застосовуйте мотиваційні інтерв'ю

• Відверта мотивація пацієнта
• Допоможіть вирішити амбівалентність

Хочете підвищити залученість пацієнтів, комплаєнс та ефективність фізіотерапевтичного лікування? Послухайте подкаст Physiotutors про зміну поведінки з Сереною Сіммонс.

Посилання

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Причини неявок та відсіву пацієнтів після первинного обстеження в амбулаторній фізичній терапії: якісне дослідження. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub випереджає друк. ПМІД: 40220522.