Варіанти покращення болю при підошовній фасціопатії

Вступ

Багато пацієнтів з підошовною фасціопатією отримують незадовільні результати. Як такий, він залишається важким для лікування захворюванням. Захворювання переважно вражає людей у віці від двадцяти до шістдесяти років, і це може обмежити їхню здатність брати участь у повсякденній роботі та діяльності. Нещодавній систематичний огляд дійшов висновку, що не існує переконливих доказів щодо кращого лікування підошовної фасціопатії. Щоправда, він не включав тренування з важким повільним опором (HSR), яке, за попередніми даними, є кращим, ніж розтягування підошовної фасції. Оскільки тренування опору може зайняти певний час, ін'єкція кортикостероїдів є ще одним варіантом, який можна запропонувати пацієнтам. Поєднання обох підходів виявилося можливим завдяки попередньому пілотному дослідженню, проведеному Riel та ін. у 2019 році. Через брак досліджень, які б вивчали тренування з важким та повільним опором при підошовній фасціопатії, було проведено дане дослідження.

Методи

Відповідні учасники були рекрутовані з лікарів загальної практики або через Facebook і страждали від болю в нижній частині п'яти ≥30/100 за ВАШ протягом попереднього тижня, щонайменше протягом 3 місяців, і відчували біль при пальпації медіального п'яткового горбка або проксимальної підошовної фасції. Фасціопатія була підтверджена за допомогою ультразвукового дослідження.

Було проведено порівняння ефективності трьох інтервенцій. Поради пацієнта плюс тільки п'яткова чашка (ПА) порівняно з ПА і вправами для нижніх кінцівок (ПАКС) порівняно з ПАКС плюс ін'єкції кортикостероїдів (ПАКСІ).

Кожна група отримала інформацію про підошовну фасціопатію та п'яткову чашку. Поради надавалися як усно, так і у вигляді листівки і включали інформацію про патологію, фактори ризику та управління навантаженням. П'яткова чашка була виготовлена з силікону, але їм було дозволено носити власні ортези, якщо вони віддавали перевагу їм над п'ятковою чашкою.

Групи PAX та PAXI також виконували вправи з важким та повільним опором на додаток до рекомендацій та носіння п'яткової чашечки. Вони виконували підйом п'яти на сходинку, підняту на носок, відповідно до дослідження Ратлеффа 2015 року. Навантаження було максимально важким, але учасники повинні були зробити все можливе, щоб досягти максимуму 8RM. Вправу можна було виконувати на двох ногах, але коли цього було недостатньо для досягнення 8RM, вправу виконували на одній нозі або з обтяженням у вигляді гирі чи рюкзака. Допускався терпимий біль під час виконання вправи, і учасники були проінструктовані виконувати вправу через день, поки симптоми не досягнуть задовільного результату за самооцінкою, а потім ще протягом 4 тижнів.

Учасники, рандомізовані в групу PAXI, дотримувалися того ж протоколу, що і група PAX, але їм не дозволялося додавати навантаження для досягнення 8RM до третього тижня після ін'єкції. Ін'єкція проводилася під контролем ультразвуку і вводилася в глибоку і поверхневу підошовну фасцію.

Первинним результатом, що нас цікавив, була 12-тижнева зміна в самооцінці болю, виміряна за допомогою больового поля Опитувальника стану здоров'я стоп (FHSQ). Ця анкета варіюється від 0, що означає найгірше, до 100, що означає найкраще. Мінімальна достовірна різниця за шкалою болю в цьому опитувальнику становить 14,1 бала.

Результати

У це рандомізоване контрольоване дослідження було включено сто вісімдесят осіб з підошовною фасціопатією. На початковому етапі вони були порівнянними. При розгляді первинної кінцевої точки в 12-тижневому спостереженні аналіз виявив статистично значущу різницю в самооцінці болю між групами PA і PAXI, що свідчить на користь PAXI (скоригована середня різниця: -9,1 (95% ДІ від -16,8 до -1,3; p=0,023)). Ця значуща різниця зберігалася протягом 1 року спостереження (скоригована середня різниця: -5,2 (95% ДІ від -10,4 до -0,1; p=0,045)).

підошовна фасціопатія — Звідки? Riel та ін., Br J Sports Med. (2023)

Питання та думки

Результати цього дослідження вказують на те, що поради пацієнтам у поєднанні з п'ятковим супінатором, вправами з важким і повільним опором та ін'єкцією кортикостероїдів виявилися статистично кращими, ніж поради пацієнтам і лише п'ятковий супінатор. Однак, будучи статистично значущою, середня різниця не перевищила MCID у 14,1 бала, що ставить під сумнів релевантність. Це означає, що до цього часу ми не можемо сказати, що одне лікування є кращим за інше. Таким чином, ми можемо запропонувати багато варіантів і спробувати підібрати їх відповідно до уподобань пацієнта.

Первинна кінцева точка була встановлена на 12 тижні. Це може здатися довгим для учасників, які страждають від болю, але мені здалося коротким, особливо тому, що дослідження порівнює ін'єкцію кортикостероїдів, яка, як очікується, дасть короткострокову користь, з протоколом тренування опору, який може потребувати часу, щоб привести до поліпшень. Майже кожне дослідження, що порівнює ін'єкції та фізичні вправи, виявляє короткострокові переваги на користь ін'єкцій, тоді як ми знаємо, що фізичні вправи потребують більше часу, щоб привести до хороших результатів. У даному випадку 12-тижневий аналіз не дав переваги одному з методів лікування над іншим, і тому нам не варто хвилюватися з цього приводу. Але, я думаю, ми повинні запитати себе, чи можемо ми дійсно порівнювати фізичні вправи та ін'єкції в короткостроковій перспективі. Особисто я вважаю, що 8-12 тижнів замало для порівняння результатів цих двох різних втручань. Наприклад, Браун та ін. у 2017 році представили звіт про 8 тижнів інтенсивних силових тренувань з двома активними чоловіками-учасниками. Тут максимальне довільне скорочення показало лише незначне збільшення порівняно з початковим рівнем на 8 тижні. Отже, якщо зміцнювальне втручання проводиться з метою зміцнення стопи і, таким чином, зменшення болю, ми не можемо порівнювати ефект у зменшенні болю, коли ще не відбулося збільшення сили. Тому, на мою думку, не можна порівнювати ефекти ін'єкцій, які показали свою ефективність при багатьох захворюваннях у короткостроковій перспективі, з фізичними вправами, які потребують більше часу, щоб привести до поліпшень.

Звичайно, люди, які страждають від болю, можуть віддати перевагу "швидкому вирішенню", і тому ми можемо припустити, що хтось віддасть перевагу ін'єкції. Проте якісний аналіз виявив багато різних думок пацієнтів з підошовною фасціопатією щодо бажаного варіанту лікування. Шість учасників були опитані після завершення дослідження, і їм були представлені групові результати 12-тижневого спостереження. Їх запитали, яке лікування вони б порекомендували своєму другові з підошовною фасціопатією. П'ятеро з них сказали, що рекомендують важкі повільні тренування з опором, четверо вказали, що рекомендують ін'єкцію кортикостероїдів, але не в якості першої лінії, а двоє рекомендують використовувати краще взуття.

Учасники погодилися з тим, що проведення вправ з важким і повільним опором було доречним, оскільки вони вважали, що це невелика інвестиція, яку варто зробити заради шансу на зміни, незважаючи на те, що вони відчували такий сильний біль, що будь-яке покращення було б доречним. Коли учасникам представили довгострокові результати через 26 і 52 тижні, лише двоє з них порадили б використовувати ін'єкції кортикостероїдів, і це залежало від високої інтенсивності болю і сильного бажання негайного полегшення болю. Двоє обрали б тренування з важким повільним опором як найкращий спосіб лікування. Чотири учасники заявили, що вибір методу лікування не має значення, якщо довгострокові результати однакові, а це означає, що лікування не потрібне, якщо пацієнти, які страждають на підошовну фасціопатію, достатньо терплячі.

Поговори зі мною про ботаніку

Більшість досліджень ін'єкцій кортикостероїдів виявляють поліпшення до 6-8 тижнів після ін'єкції, але не довше цього терміну. У цьому дослідженні поліпшення спостерігалися вже через 4 тижні, а потім через 12 тижнів. Автори припускають, що це може відображати ефект від поєднання програми зміцнення з ін'єкцією кортикостероїдів.

Троє пацієнтів відповіли, що виконання тренувань з важким і повільним опором покращить показники болю за FHSQ лише на 2 бали, що відповідає різниці між PA і PAX через 12 тижнів у середньому по групі, один учасник відповів, що це покращить показники болю за FHSQ на 10 балів, і ще один учасник відповів, що це покращить показники болю за FHSQ лише на кілька балів. Повідомлялося, що MCID для болю за шкалою FHSQ становив 14,1 бала. Але тут автори вказали, що MCID розраховувався в іншому середовищі і серед австралійців за допомогою FHSQ і Глобального рейтингу змін, які дозволяють учасникам оцінити свої поточні симптоми і те, наскільки вони покращилися з початку лікування. Використання GROC потрапило під критику за створення упередженості щодо пригадування. MCID може бути додатково протестований у майбутніх дослідженнях.

Отримуйте домашні повідомлення

Через дванадцять тижнів група PAXI була статистично достовірно кращою за тих, хто отримував поради та п'ятковий супінатор, а також за тих, хто поєднував поради, п'ятковий супінатор і тренування з важким та повільним опором. Проте різниця між групами не перевищила MCID. Це означає, що жодне з втручань не виявилося кращим за інше. На 26 і 52 тижні показники в групах були порівнянними. Це вказує на те, що час може бути важливим фактором для одужання від підошовної фасціопатії.