Вступ

Визначити, яке лікування запропонувати людині з субакроміальним болем у плечі, може бути складно, оскільки цей біль може бути викликаний багатьма причинами. Доступними варіантами лікування є ін'єкції, фізичні вправи та хірургічне втручання, і всі вони мають низький або помірний ефект. У Національній службі охорони здоров'я (NHS) ін'єкції кортикостероїдів у поєднанні з порадами фізіотерапевта виявилися найбільш економічно ефективним варіантом. У більшості випадків хірургічне втручання не потрібне або його можна уникнути. Однак залишається складним визначити, яким шляхом слідувати пацієнту з субакроміальним болем. Здебільшого починається 6-12-тижневий консервативний підхід з фізіотерапією. Однак це відносно тривалий період для тих, хто навряд чи відповість на консервативне лікування. Повідомляється, що 77% членів Британського товариства хірургії ліктьового і плечового суглобів вважають, що хороша відповідь на субакроміальну ін'єкцію є найкращим предиктором хороших хірургічних результатів. Але щоб уникнути цього періоду очікування, це дослідження намагалося забезпечити точну диференціацію між тими, хто потребує хірургічного втручання, набагато раніше, на основі негайної реакції на ін'єкцію при субакроміальному болю в плечі.

Методи

Проспективне когортне дослідження було організоване для вивчення зв'язку між негайною реакцією на ін'єкцію та результатами нехірургічного лікування через 12 тижнів після ін'єкції у пацієнтів з субакроміальним болем у плечі.

Дорослі, які звернулися до ортопедичного відділення з новим епізодом субакроміального болю в плечі, отримали ін'єкцію кортикостероїду та місцеву анестезію в субакроміальний простір. Через тиждень після ін'єкції було призначено фізіотерапевтичне лікування. Післяін'єкційні фізіотерапевтичні візити були прагматично організовані з урахуванням втручань і загальної кількості візитів на розсуд фізіотерапевта.

Опитувальник SPADI заповнювався на початковому етапі, а також через 6 і 12 тижнів після ін'єкції. Відсоткова зміна SPADI від вихідного рівня була обрана як основний показник результату цього дослідження. Кожен бал зі 130 був переведений у відсотки. Щоб отримати відсоток зміни від базового рівня, можна використати наступну формулу: SPADI (% зміни) = (Після спостереження (%) - Базовий рівень (%)/Базовий рівень (%)) х 100.

Іншими результатами були зміни після ін'єкції. Цей показник оцінювали під час активного піднімання руки в лопатковій площині. Було здійснено три спроби. Учасники отримали інструкцію "підняти руку вгору настільки, наскільки ви відчуваєте, що можете". Було зафіксовано два моменти: P1, який був РОМ на момент виникнення болю, і P2, який був максимальним РОМ. Найсильніший та середній біль під час цих 2 рухів реєструвався за 100-мм візуально-аналоговою шкалою. Цікаво, що ці вимірювання були отримані за 20 хвилин до ін'єкції та через 20 хвилин після ін'єкції.

Результати

Загалом 64 дорослих були направлені до ортопедичного відділення лікарями загальної практики. Їхні базові результати наведені в таблиці нижче.

Середній бал за шкалою SPADI покращився з 62,6 +/- 19,1 до 36,1 +/- 25,7 через 12 тижнів після ін'єкції. Через 6 тижнів після ін'єкції зміна Р2 ROM була єдиним значущим предиктором відсоткової зміни SPADI. Предикторами кращої 12-тижневої зміни SPADI у відсотках були наступні:

• Післяін'єкційне покращення безбольової пам'яті (P1 бал)
• Вищі базові симптоми

З іншого боку, предикторами гірших результатів SPADI через дванадцять тижнів після ін'єкції були

• Більша тривалість симптомів
• Старший вік

Питання та думки

Дослідження показало, що збільшення підйому плеча відразу після ін'єкції є прогностичним фактором для кращих результатів після консервативного лікування. Це цікаво, оскільки, як згадувалося раніше, 77% британських хірургів ліктьового та плечового суглобів вважають, що хороша реакція на ін'єкцію є гарним предиктором задоволеності операцією. Субакроміальна ін'єкція кортикостероїдів може мати не лише лікувальну, але й прогностичну цінність. Але це не дає вам відповіді. Це може бути прогностичним показником хороших результатів як консервативного, так і хірургічного лікування. Варто зазначити, що твердження про те, що хірурги вважають відповідь на ін'єкцію прогностичною для хороших хірургічних результатів, було зроблено на основі експертного консенсусу.

Цей результат, ймовірно, можна екстраполювати на інші шляхи надання медичної допомоги. Я припускаю, що коли ви зустрічаєтесь з людиною з високим рівнем болю і вам вдається збільшити його безбольову пам'ять, ви, ймовірно, можете очікувати подібних результатів. Звичайно, високі початкові показники болю можуть призвести до регресії до середнього рівня. За даними Barnett et al. (2005), ефект регресії до середнього значення у вибірці стає більш помітним зі збільшенням похибки вимірювання. Тут слід вказати на стандартну похибку гоніометричних вимірювань ПЗП руки, використаних у цьому дослідженні. Автори повідомили, що стандартна похибка становить 17°. Це означає, що для отримання достовірної зміни ROM після ін'єкції у кожного індивідуума має спостерігатися збільшення більш ніж на 17°, щоб бути впевненим, що це збільшення відображає достовірну зміну.

Поговори зі мною про ботаніку

Це обсерваційне дослідження передбачає існування 3 груп пацієнтів:

1. Особи з негайною гарною реакцією на ін'єкцію, які добре переносять післяін'єкційну фізіотерапію в довгостроковій перспективі
2. Ті, хто має лише початкову хорошу реакцію, але погано реагує на післяін'єкційну фізіотерапію
3. Ті, хто не отримує хорошої реакції після ін'єкції

На думку авторів, люди з хорошою негайною реакцією на ін'єкцію при субакроміальному болю в плечі (з першої групи) можуть лікуватися консервативно за допомогою фізіотерапії. Особливо, коли вони молодші, жіночої статі та мають більш гостру симптоматику. Вважається, що пацієнти з груп 2 і 3 отримують більше користі від операції. Однак у цьому дослідженні брали участь 64 дорослих, з яких лише 11 були прооперовані протягом 2 років після ін'єкції. Це низький коефіцієнт конверсії, і він не був основною метою цього дослідження. Оскільки спостереження тривало лише 12 тижнів, результати не можуть бути узагальнені для більш довгострокових результатів. Важливо також враховувати дизайн спостереження, який обмежує нас у визначенні причинно-наслідкових зв'язків. Автори спробували пояснити варіабельність результатів SPADI. Досліджувана тут модель пояснювала 35% балів за шкалою SPADI на 12 тижні. Лише 11,6% 12-тижневого результату за шкалою SPADI пояснювалося збільшенням безбольової РОМ після ін'єкції. Це означає, що багато інших факторів спричинили покращення SPADI. Слід зазначити, що на 6 тижні єдиним достовірним предиктором зміни SPADI у відсотках була зміна максимального ROM.

Виявляється, що функція плеча та інвалідність поступово покращуються. Виявляється, що спочатку покращується максимальна пам'ять, а за нею слідує покращення безбольової пам'яті. Супутні фактори, такі як вік, стать, вихідний рівень SPADI та тривалість симптомів, також виявилися значущими предикторами зміни SPADI через 12 тижнів.

Отримуйте домашні повідомлення

Люди з хорошою негайною реакцією на ін'єкцію при субакроміальному болю в плечі мають більше шансів отримати кращі результати щодо болю в плечі та непрацездатності через 12 тижнів. Збільшення безбольової ROM одразу після операції та краща симптоматика є предикторами кращого результату SPADI через дванадцять тижнів.

Посилання

Marks D., Thomas M., Newans T., Bisset L. Негайна відповідь на ін'єкцію пов'язана з результатами консервативного лікування через 12 тижнів при субакроміальному болю в плечі. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub випереджає друк. ПМІД: 36804722.