Вступ

Біль у попереку є дуже поширеним і рецидивуючим захворюванням скелетно-м'язового апарату, при якому біологічні, психологічні та соціальні фактори, як вважають, сприяють виникненню болю та інвалідності. Сучасні клінічні рекомендації наголошують на сприянні самоконтролю пацієнтів, зокрема через навчання та фізичні вправи. У цьому контексті сприйняття болю в попереку як хвороби може відігравати важливу роль у результатах лікування пацієнтів, оскільки воно може впливати на стратегії подолання, емоційні реакції на стан та залучення до лікування. Нові докази свідчать про те, що сприйняття хвороби може впливати на результати лікування людей з болем у попереку. Важливо, що уявлення про хворобу розглядаються як модифіковані фактори, які потенційно можуть бути вирішені за допомогою відповідного клінічного менеджменту. Модель лікування BetterBack була розроблена як підхід фізіотерапії до лікування болю в попереку, спрямований, серед іншого, на покращення сприйняття болю в нижній частині попереку як хвороби та сприяти підвищенню активності пацієнтів. Тому в даному дослідженні вивчається, як впровадження цієї моделі допомоги впливає на результати лікування пацієнтів з болем у нижній частині спини.

Методи

Дизайн

Це дослідження було запланованим вторинним аналізом даних попереднього клінічного дослідження. Початкове дослідження було одинарним сліпим ступінчастим кластерним рандомізованим контрольованим дослідженням, яке оцінювало фізіотерапевтичну допомогу після впровадження моделі медичної допомоги BetterBack (MoC) порівняно з рутинною медичною допомогою, що надавалася до цього. 

Учасники та місце проведення

Загалом 467 пацієнтів, які звернулися за фізіотерапевтичною допомогою з приводу болю в попереку, були послідовно відібрані з 15 фізіотерапевтичних клінік первинної медичної допомоги, що фінансуються державою. Клініки були об'єднані в три кластери на основі географічної та організаційної структури. У дослідженні використовувався ступінчастий кластерний рандомізований дизайн, тобто пацієнти не були індивідуально рандомізовані, а отримували рутинну допомогу або модель медичної допомоги BetterBack залежно від кластера клініки та часу, коли вони звернулися за медичною допомогою під час випробування. Фізіотерапевти в першому кластері пройшли навчання за програмою BetterBack MoC на початку дослідження і надавали допомогу протягом усього випробування. Фізіотерапевти другого кластеру спочатку надавали рутинну допомогу, а потім пройшли навчання в середині випробування, після чого впровадили клінічну настанову BetterBack. Фізіотерапевти третього кластеру надавали рутинну допомогу протягом усього періоду дослідження і слугували контрольною групою.

Вторинний аналіз також проводився на основі фактично отриманої медичної допомоги, при цьому учасники були розподілені на категорії відповідно до того, чи отримували вони медичну допомогу, що відповідає або не відповідає настановам, незалежно від того, до якої групи вони були розподілені спочатку. При наданні медичної допомоги, що відповідає настановам, дотримувалися п'яти ключових рекомендацій з пристосованих до місцевих умов клінічних настанов щодо болю в нижній частині спини, включаючи уникнення непотрібної візуалізації та направлення до фахівців, навчання пацієнтів та виконання фізичних вправ, а також уникнення методів лікування, що не базуються на доказах.

Модель лікування BetterBack була пристосована до шведського контексту охорони здоров'я і включала кілька допоміжних інструментів, таких як клінічне обґрунтування та інструменти оцінки, орієнтовані на пацієнта схеми надання допомоги, навчальні матеріали для пацієнтів щодо болю в попереку та самоконтролю, ресурси для групового навчання та ресурси програми відновлення функцій. Метою було сприяти тому, щоб лікування фізіотерапії відповідало рекомендаціям клінічних настанов. Тривалість лікування та кількість сеансів були отримані з медичних карток.

Критерії включення

• Вік від 18 до 65 років
• Вільно володію шведською мовою
• Звернення за фізіотерапевтичною допомогою з приводу першого або повторного епізоду доброякісного болю в попереку (гострий, підгострий або хронічний), з Radiculopathy або без неї

Критерії виключення

• Поточне злоякісне новоутворення або злоякісне новоутворення протягом останніх 5 років
• Перелом хребетний
• Інфекція хребта
• Синдром кінського хвоста
• Анкілозуючий спондиліт або системний ревматизм
• Операції на хребеті за останні 2 роки
• Поточна вагітність або вагітність протягом останніх 3 місяців
• Право на мультимодальну / мультипрофесійну реабілітацію при комплексному тривалому болі
• Тяжкий психіатричний розлад

Медіаційні аналізи

Коли медіатори (сприйняття хвороби та здатність до самообслуговування) і результати (інвалідність та Біль) є безперервними змінними, аналіз медіації можна використовувати для розбиття загального ефекту втручання на різні шляхи (рис. 1).

Шлях "с" представляє загальний вплив втручання на результат, включаючи вплив, який відбувається через посередника.

Шлях a відображає вплив втручання на потенційного посередника. Іншими словами, він показує, чи змінює втручання медіатор.

Шлях b відображає взаємозв'язок між медіатором і результатом. Він показує, чи впливають зміни в медіаторі на результат.

Непрямий ефект (ab) представляє частину впливу інтервенції, яка діє через посередника. Обчислюється шляхом перемноження a-шляху та b-шляху.

Прямий ефект (c′) - це частина впливу втручання, яка впливає на результат через інші механізми, за винятком досліджуваного медіатора 

Непрямий вплив також можна інтерпретувати з двох теоретичних позицій. Теорія дії фокусується на тому, чи успішно втручання змінює медіатор (a-шлях). Концептуальна теорія фокусується на тому, чи дійсно медіатор впливає на результат (b-шлях).

Якщо a-шлях сильний, це означає, що втручання ефективно спрямоване на медіатора. Якщо b-шлях сильний, це означає, що медіатор є важливим фактором, який впливає на результат.

Показники результатів, про які повідомляє пацієнт 

Вимірювання результатів, про які повідомляв пацієнт (PROM), збиралися на початковому етапі фізіотерапевтом під час першого візиту. Дані спостереження через 3 і 6 місяців збиралися за допомогою поштових анкет, надісланих пацієнтам. 

У цьому дослідженні медіатори оцінювали на початковому етапі та через 3 місяці після початку лікування, а результати вимірювали на початковому етапі та через 6 місяців після закінчення лікування. Ці часові точки були сплановані таким чином, щоб забезпечити правильний часовий порядок між лікуванням, медіаторами та результатами. Характеристики учасників та потенційні конфаундерні фактори були оцінені до початку лікування.

Результати

Первинними результатами цього вторинного аналізу були групові відмінності в інвалідності та інтенсивності болю в попереку через 6 місяців після початку дослідження.

Інвалідність оцінювали за допомогою Індексу інвалідності Освестрі (ODI). Інтенсивність болю оцінювали за допомогою Числової шкали оцінки болю в попереку (NRS-LBP), яка варіюється від 0 (відсутність болю) до 10 (найсильніший біль, який тільки можна собі уявити).

Зміни ODI та NRS-LBP протягом 6 місяців є загально рекомендованими показниками для оцінки покращення болю та функції у пацієнтів з болем у попереку. Вони є частиною основних доменів результатів, рекомендованих для клінічних досліджень неспецифічного БНФ.

Потенційний медіатор

У дослідженні було висунуто гіпотезу, що модель медичної допомоги BetterBack (MoC) зменшить інвалідність та біль, впливаючи на два потенційні посередники: сприйняття хвороби пацієнтами та здатність до самообслуговування.

Сприйняття болю в попереку як хвороби вимірювали за допомогою Короткого опитувальника сприйняття хвороби (BIPQ), який базується на моделі саморегуляції на основі здорового глузду. Опитувальник включає дев'ять пунктів, що оцінюють когнітивні та емоційні уявлення про хворобу. Вісім пунктів оцінюються за шкалою від 0 до 10 і підсумовуються в загальний бал від 0 до 80, де вищі бали вказують на більш загрозливе сприйняття хвороби.

Здатність до самообслуговування оцінювали за допомогою Інструменту оцінки здатності пацієнта до самообслуговування (PEI), який вимірює сприйняту пацієнтами здатність розуміти свою хворобу та справлятися з нею. Бали варіюються від 0 до 12, причому вищі бали свідчать про більшу здатність. PEI є перехідним показником і тому не оцінюється на початковому етапі.

Потенційні фактори, що вводять в оману 

Для того, щоб аналіз посередництва підтримував причинно-наслідкову інтерпретацію, необхідно виконати кілька припущень, включаючи відсутність невимірюваних факторів, що змішують взаємозв'язок між лікуванням, посередниками та результатами.

В основному випробуванні рандомізація допомогла забезпечити порівнянність груп лікування на початковому етапі, що, ймовірно, зменшило плутанину у взаємозв'язках між лікуванням і медіаторами, а також між лікуванням і результатами. Однак, все ще може існувати плутанина у взаємозв'язку між медіаторами та результатами.

Щоб вирішити цю проблему, кілька коваріатів до лікування були розглянуті як потенційні фактори, що можуть впливати на результати дослідження, на основі попередніх досліджень та консенсусу в дослідницькій групі. До них належали вік, стать, супутні захворювання, рівень освіти та тривалість болю.

У дослідницькому аналізі, який порівнював лікування, що відповідає настановам, з лікуванням, що не відповідає настановам, пацієнти не були рандомізовані. Таким чином, взаємозв'язок між лікуванням, посередниками та результатами може існувати у взаємозв'язку. Окрім характеристик пацієнта, характеристики фізіотерапевта (стать, вік і клінічний досвід) також розглядалися як потенційні фактори, що можуть впливати на результати.

Результати

Базові оцінки пройшли 467 учасників. Утримання через 3 місяці становило 71% у контрольній групі та 75% в основній групі, а через 6 місяців - 56% та 62% відповідно. Демографічні характеристики учасників були подібними між групами. Нарешті, лікуючі фізіотерапевти мали подібний рівень клінічного досвіду в групах.

Загалом, не було суттєвих відмінностей між основною та контрольною групами з точки зору інвалідності, інтенсивності болю в спині, сприйняття хвороби чи здатності до самообслуговування. Однак аналіз показав, що пацієнти, які мали більш дезадаптивні переконання щодо своєї хвороби у три місяці, мали тенденцію до більшої інвалідизації та більшої інтенсивності болю через шість місяців. І навпаки, вища здатність до самообслуговування через три місяці була пов'язана з нижчим рівнем інвалідності та зменшенням болю через шість місяців. Хоча саме втручання безпосередньо не перевершувало рутинне лікування, пацієнти, які отримували допомогу відповідно до клінічних настанов, демонстрували більш позитивне сприйняття хвороби та більшу здатність до самообслуговування. Ці фактори, в свою чергу, були пов'язані з кращими результатами через непрямі ефекти, що свідчить про те, що те, як догляд впливає на переконання пацієнта та його здатність до самообслуговування, може бути важливим для покращення довгострокових результатів.

Питання та думки

Результати аналізу посередництва піднімають важливі питання щодо механізмів, за допомогою яких фізіотерапевтичні втручання можуть впливати на результати лікування пацієнтів з болем у попереку. Хоча сприйняття хвороби та здатність до самообслуговування були значною мірою пов'язані з інвалідністю та результатом болю, модель медичної допомоги (МД) BetterBack не змогла суттєво змінити ці медіатори, тоді як підхід, що базується на дотриманні клінічних настанов, змінює їх. Це свідчить про те, що хоча ці фактори є важливими детермінантами одужання, стратегій, які використовуються в настановчій клініці BetterBack - насамперед, навчання пацієнтів та фізичні вправи - недостатньо для того, щоб суттєво змінити сприйняття пацієнтами своєї хвороби. сприйняття пацієнтами болю в попереку та стратегії подолання болю.

Альтернативні підходи можуть запропонувати багатообіцяючі шляхи. Наприклад, когнітивно-функціональна терапія (КПТ) показала обнадійливі результати, як зазначено в попередній огляд, у лікуванні болю в попереку шляхом впливу на переконання, поведінку та рухові патерни через індивідуальне навчання та поступове виконання рухів, яких боїться пацієнт. Зменшуючи кінезіофобію та усуваючи неадаптивні переконання шляхом експериментального навчання, такі підходи можуть більш ефективно змінити сприйняття болю в нижній частині попереку як хвороби. 

Загалом, ці результати підкреслюють важливість продовження дослідження та розробки інтервенцій, спеціально спрямованих на психологічні та поведінкові посередники, такі як сприйняття хвороби та здатність до самообслуговування. У подальших дослідженнях слід вивчити, чи можуть втручання, спрямовані безпосередньо на ці механізми, призвести до більшого покращення результатів щодо болю та інвалідності.

Поговори зі мною про ботаніку

З методологічної точки зору, дослідження використовувало моделювання структурних рівнянь (SEM) для вивчення механізмів, що лежать в основі ефектів лікування. Такий підхід дозволяє дослідникам моделювати кілька причинно-наслідкових зв'язків одночасно і оцінювати прямі ефекти (c′-шлях), а також непрямі ефекти (ab-шлях) за допомогою медіаційного аналізу. У цій схемі a-шлях відображає вплив втручання на посередника, тоді як b-шлях відображає зв'язок між посередником і результатом.

Кожному шляху відповідає рівняння регресії, що описує, як зміни однієї змінної пов'язані зі змінами іншої змінної. Результати, представлені в Таблиці 3, показують, що інтервенція не мала значного впливу на медіатори (незначущі a-шляхи). Однак медіатори були суттєво пов'язані з результатами (значущі b-шляхи), що вказує на те, що ці змінні пов'язані з результатами пацієнтів, але не були сильно змінені втручанням.

Ще одне методологічне міркування стосується вірності втручання. Важливо визначити, чи фізіотерапевти в групі BetterBack MoC послідовно застосовували протокол втручання під час консультацій. Якщо модель надання медичної допомоги не була реалізована належним чином, це могло зменшити спостережувані ефекти втручання і сприяти відсутності значущого посередництва.

Згідно з опублікованим протоколом дослідження моделі надання медичної допомоги BetterBack, фізіотерапевти отримали дводенну навчальну програму, доступ до освітньої онлайн-платформи та двогодинний інтерактивний семінар через три місяці після впровадження програми. Хоча ці заходи спрямовані на підтримку впровадження моделі надання медичної допомоги, протокол не містить чіткої звітності щодо кількісних показників прихильності до втручання, таких як перевірка дотримання рекомендацій, аудит консультацій або стандартизована оцінка прихильності до втручання.

Без систематичного моніторингу вірності лікування залишається складно визначити, чи було втручання послідовно реалізовано всіма лікарями.

Повідомлення на пам'ять

• Переконання пацієнта сильно впливають на результати лікування.Негативне сприйняття болю в попереку як хвороби негативне сприйняття болю в попереку пов'язане з вищою інтенсивністю болю та втратою працездатності з часом. Розуміння пацієнтами свого стану має велике значення для одужання.
• Впевненість у самоконтролі є ключовим фактором.Пацієнти, які відчувають себе здатними керувати своїм станом (вища здатність до самообслуговування), як правило, повідомляють про менший біль та інвалідність через кілька місяців.
• Медична допомога, що базується на клінічних настановах, може формувати переконання.Пацієнти, які отримували медичну допомогу відповідно до настанов, мали більш позитивне сприйняття хвороби та більшу здатність до самодопомоги порівняно з тими, хто не отримував медичної допомоги відповідно до настанов.
• Просвітницька робота може бути недостатньою для зміни переконань.Традиційні освітні програми та програми фізичних вправ можуть недостатньо змінити сприйняття болю в попереку як хворобищо свідчить про необхідність застосування більш цілеспрямованих психологічних або поведінкових стратегій.
• Цільові переконання як частина лікуванняt.Такі підходи, як психологічно обґрунтована фізіотерапія, поведінковий коучинг і дозований вплив, можуть допомогти змінити переконання пацієнта і поліпшити довгострокові результати.

Посилання

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Чи є сприйняття хвороби та можливість самообслуговування пацієнта медіаторами ефекту лікування в найкращих практиках фізіотерапії при болях у попереку? Аналіз вторинної медіації в випробуванні BetterBack. Теорія і практика фізіотерапії. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 травня 19. PMID: 37204261.