Вступ

Існують різні методи лікування латеральної тендинопатії ліктя, яку також називають латеральною епіконділалгією. Лікар важко проінформувати пацієнтів про найкраще доступне лікування, як з точки зору зменшення болю та функціонального покращення, так і з точки зору збереження структурної цілісності, оскільки існує невизначеність щодо найкращих комбінацій лікування. Серед найпоширеніших методів лікування у фізіотерапевтичній практиці - тренування з великими повільними навантаженнями (HSR) та сухожильне "сухе" голковколювання. Ці варіанти часто доповнюються ін'єкціями кортикостероїдів.

У той час як дослідження ізольованих тренувань з прогресуючим опором, таких як HSR, продемонстрували чудові короткострокові та довгострокові ефекти при тендинопатії надколінника та ахіллова сухожилля, результати щодо латеральної тендинопатії ліктя були суперечливими. Також залишається невідомим, чи ін'єкція кортикостероїдів або сухе голковколювання в поєднанні з програмою HSR є ефективнішим методом лікування латеральної тендинопатії ліктьового суглоба, ніж тільки програма HSR. Тому було організовано це дослідження. 

Методи

У цьому дослідженні розглядається важливе питання в лікуванні латеральної тендинопатії ліктьового суглоба: чи додавання ін'єкцій кортикостероїдів (CSI) або голковколювання сухожиль (TN) до програми тренувань з важким повільним опором (HSR) дає кращі результати порівняно з одним лише HSR. 

У Данії було проведено 3-рівневе рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, метою якого було вивчення впливу тренувань з важким повільним опором (HSR) у поєднанні з ін'єкцією кортикостероїдів (CSI), сухожильним голковколюванням (TN) або голковколюванням плацебо (PN) для лікування хронічної односторонньої латеральної тендинопатії ліктьового суглоба.

У дослідженні брали участь дорослі віком від 18 до 70 років, які мали ознаки латеральної тендинопатії ліктя щонайменше протягом трьох місяців. Ключові діагностичні критерії включали клінічні ознаки болю в ліктьовому суглобі та/або передпліччі та ніжність і болючість при пальпації латерального надвиростка плечової кістки. Ці клінічні ознаки повинні бути відтворені принаймні у двох з трьох специфічних тестів:

• Тест Козена
• Тест Модслі
• тест на супінацію передпліччя

Крім того, на початковому етапі було заповнено шкалу інвалідності руки, плеча та кисті (DASH). Вимогою для включення була оцінка за шкалою ІНВАЛІДНІСТЬ РУКИ, ПЛЕЧА ТА КИСТІ (DASH) більше 30 балів. Окрім клінічних вимог, для включення в дослідження необхідно було отримати ультразвукові докази збільшення товщини сухожилля, гіпоехогенних сигналів або патологічної допплерографічної активності в ділянці початку сухожилля загального розгинача розгинача.

Пацієнти з попередніми переломами, остеоартритом, двосторонніми симптомами, системним артритом, діабетом або ті, хто отримував клінічно значущої травми (CSI) або сухі голки протягом попередніх трьох місяців, були виключені.

Первинним результатом є оцінка за шкалою DASH, яка оцінює функцію та ознаки верхніх кінцівок, через 52 тижні (1 рік). Цей опитувальник містить 30 запитань, що стосуються функцій та ознак за останній тиждень, які оцінюються від 1 до 5. Загальна кількість балів коливається від 0 (відсутність інвалідності) до 100 (тяжка інвалідність). 

• Оцінка за шкалою інвалідність руки, плеча та кисті (dash) нижче 15 балів свідчить про відсутність проблем, тоді як 16-40 балів - про наявність проблем, але людина все ще здатна працювати. Оцінка понад 40 балів означає непрацездатність і значні функціональні труднощі. Було запропоновано, що оцінка за шкалою DASH нижче 30 балів означає, що пацієнти більше не вважають свій розлад верхньої кінцівки проблемою. Оцінка від 10 до 29 балів є орієнтиром для повернення до роботи, коли пацієнти усвідомлюють обмеження, але не вважають їх проблематичними. Мінімальна клінічно важлива різниця за шкалою ІНВАЛІДНІСТЬ РУКИ, ПЛЕЧА ТА КИСТІ (DASH) становить 12 балів.

Вторинні результати включали скорочену оцінку за шкалою QuickDASH, інтенсивність болю, виміряну за 11-бальною числовою рейтинговою шкалою (NRS), силу хвата без болю (виміряну за допомогою цифрового кистьового динамометра) та гіперваскуляризацію (оцінену за допомогою ультразвукової допплерографії). Ці показники вимірювали на початковому етапі, через 12, 26 і 52 тижні.

Втручання

Кожен включений учасник отримав "ін'єкцію", після чого розпочався 12-тижневий протокол ГСР.

Оскільки було 3 групи, було використано три різні "ін'єкції"

• Ін'єкція кортикостероїдів (CSI): 1 мл Депо-Медролу (40 мг/мл) та 1 мл лідокаїну (10 мг/мл) вводять під уражене сухожилля під контролем УЗД.
• Голковколювання сухожилля (TN): Голку вводили через уражене сухожилля в 2-3 точках, одночасно з ін'єкцією 1 мл 0,9% ізотонічного розчину під контролем УЗД.
• Голковколювання плацебо (PN): 1 мл 0,9% ізотонічного розчину вводять під шкіру, не допускаючи контакту з сухожиллям, під контролем УЗД.

Важливе зауваження: Для всіх ін'єкцій шприц був закритий, а ультразвуковий екран був прихований від учасника, щоб уникнути засліплення.

Після ін'єкції кожен учасник розпочинав тренування за програмою Heavy Slow Resistance (HSR) з обов'язковим дводенним періодом відпочинку після ін'єкції. Програма виконувалася в домашніх умовах тричі на тиждень, з мінімальним днем відпочинку між сеансами.

Вправи: Програма складалася з трьох різних вправ, спрямованих на розгинання, згинання та супінацію/пронацію кисті, адаптованих на основі принципів, що застосовуються при тендинопатії колінного та ахіллове сухожилля. Тренувальне навантаження поступово збільшували, використовуючи еластичні стрічки з різним опором:

• Тиждень 1: 3 підходи по 15 повторень для кожної вправи.
• Тиждень 2-3: 3 набори по 12 RM.
• Тижні 4-5: 3 набори по 10 RM.
• Тижні 6-8: 3 набори по 8 RM.
• Після 8-го тижня: 3 набори по 6 RM.

Всі вправи виконувалися повільно, по три-чотири секунди в кожному напрямку (концентрична та ексцентрична фази). Між підходами було дві хвилини відпочинку.

Пацієнтів проінструктували, що біль до 5 балів з 10 за шкалою NRS є прийнятним під час і після HSR, якщо він минає незабаром після вправ або якщо навантаження відрегульоване. Пацієнтам також було рекомендовано уникати інших видів діяльності або вправ, які посилюють біль вище цього рівня. Для відстеження прогресування використовувався щоденник тренувань. Контрольний візит фізиотерапевта на 4-му тижні забезпечив правильне виконання вправ та прогресування.

Результати

Було проаналізовано загальну вибірку з 58 учасників, з яких 21 учасник у групі клінічно значущої травми (CSI), 17 - у групі сухого голковколювання та 20 - у групі плацебо голковколювання. На початку дослідження групи були рівними, на думку авторів, за демографічними показниками, тривалістю ознак, рівнем активності, а також первинними та вторинними показниками результатів. 

Внутрішньогрупові порівняння показали, що всі групи покращили всі результати, про які повідомляли пацієнти (DASH, QuickDASH, NRS) через 12, 26 і 52 тижні. Сила безболісного хвата покращилася від вихідного рівня до 12 тижня в усіх групах, а гіперваскуляризація помітно зменшилася в групі КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI), але не в групах PN і TN.

Міжгрупові ефекти не виявили достовірних загальних відмінностей у покращенні ІНВАЛІДНІСТЬ РУКИ, ПЛЕЧА ТА КИСТІ (DASH) через 12 або 26 тижнів. На 52 тижні загальне порівняння все ще не досягло статистичної значущості (p=.0581), але попарний аналіз (табл. 2) показав, що група КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI) мала значно вищі (гірші) показники за шкалою ІНВАЛІДНІСТЬ РУКИ, ПЛЕЧА ТА КИСТІ (DASH) порівняно з групою ПН (p=.0176).

Вторинні результати

QuickDASH на 52 тижні продемонстрував таку ж закономірність, як і DASH, зі значно гіршими показниками в групі клінічно значущої травми (CSI) порівняно з групою PN (p=.0427).

Щодо болю (NRS), не було виявлено жодних відмінностей між групами через 12 або 26 тижнів. Через 52 тижні група CSI повідомила про більший біль, ніж група PN (парний p=.0259), хоча загальний тест між усіма трьома групами не був значущим. Це свідчить про те, що довгостроковий ефект КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI) може бути негативним порівняно з HSR плюс плацебо.

Короткострокові переваги спостерігалися в групі КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI) через 12 тижнів, зі значно вищою міцністю захоплення порівняно з PN (p=.0466), поряд з різким зменшенням гіперваскуляризації. Однак ці структурні та міцнісні зміни не призвели до стійкого клінічного ефекту.

Автори також проаналізували площу під кривою (AUC) для ІНВАЛІДНІСТЬ РУКИ, ПЛЕЧА ТА КИСТІ (DASH) у всіх часових точках (вихідний рівень, 12, 26, 52 тижні) і не виявили загальних відмінностей між групами. Це пояснює, чому вони підкреслюють загальну схожість між групами, незважаючи на 52-тижневі парні ефекти. Важливо, що погіршення, яке спостерігалося в групі CSI, було не тільки статистично значущим, але й клінічно значущим (≥ порогових значень за МКХ).

Таким чином, у всіх учасників покращився стан після HSR при латеральній тендинопатії ліктьового суглоба незалежно від додаткового втручання. Однак, CSI був пов'язаний з погіршенням самооцінки функції та болем у довгостроковій перспективі.

Питання та думки

Чи повинні ми тепер призначати ГСР при латеральній тендинопатії ліктя кожному пацієнту? Це клінічне дослідження переконливо свідчить на користь ГСР як стратегії першої лінії: воно показало стійке, клінічно значуще поліпшення всіх результатів. Проте пацієнти з гострим болем все одно можуть вимагати "швидкого вирішення". Хоча ін'єкції кортикостероїдів можуть зменшити гіперваскуляризацію і забезпечити короткострокові зміни, це дослідження продемонструвало, що КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI) погіршує біль і функцію через 52 тижні. Пацієнтів слід проінформувати про цей ризик при розгляді питання про проведення клінічно значущої травми (CSI).

Всі учасники покращили свої показники в групах, що підтверджує цінність HSR для лікування латеральної тендинопатії ліктьового суглоба. Тим не менш, дослідження не не вносило поправки на множинні порівняннящо було визнано авторами. Це означає, що деякі статистично "позитивні" парні результати (наприклад, сила хватки у 12 тижнів) слід інтерпретувати з обережністю.

Іншим моментом є гіперваскуляризація: лише в групі КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI) спостерігалося чітке зменшення, але це не відобразилося на функціональних результатах. Це підкреслює ширшу проблему - структурні зміни візуалізації не обов'язково збігаються з результатами, про які повідомляють пацієнти, і функціональність може мати більше значення, ніж роздільна здатність патології.

Дотримання програми ГСР було відмінним: учасники завершили 83% сеансів (в середньому 269/324). Це чудовий показник для програми з великим навантаженням, що свідчить про те, що ретельні інструкції та моніторинг з боку фізіотерапевтів мали вирішальне значення. На противагу цьому, техніко-економічне обґрунтування Sveinall et al. (2024) повідомили, що лише 32% пацієнтів дотримувалися рекомендацій при неконтрольованій ГСР через загострення болю. Це підкреслює, що ГСР може бути ефективним, але тільки якщо пацієнти отримують підтримку та освіту.

Поговори зі мною про ботаніку

Рандомізація була стратифікована за статтю та базовим показником інвалідність руки, плеча та кисті (dash). Учасники, статисти, наукові співробітники та фізіотерапевти були засліплені; лише лікарі випробування знали розподіл. Проте засліплення не було ідеальним: 52% учасників Клінічно Значущої Травми (CSI) та 58% учасників КН вгадали правильно, що вище, ніж 33%, очікувані за випадковим збігом обставин. Це могло вплинути на результати, про які повідомляли пацієнти.

Хоча на початковому етапі групи були рівними, використання ліків було нерівномірним. Наприклад, у групі КЛІНІЧНО ЗНАЧУЩОЇ ТРАВМИ (CSI) вживання морфіну становило 23,8%, а в групі PN - лише 5%. Використання НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ та ацетамінофену також було вищим у клінічно значущої травми (CSI). Цей дисбаланс загрожує внутрішня валідністьПеребування на морфіні може змінити сприйняття болю учасниками або їхні повідомлення про біль, потенційно маскуючи або перебільшуючи ефекти втручання. Хоча рандомізація має на меті досягти балансу таких факторів, випадковість у невеликих випробуваннях може спотворити результати.

Я помітив деякі очевидні протиріччя між загальними та парними порівняннями. Для уточнення:

• Загальні тести (такі як ANOVA або змішані моделі для всіх груп) запитують, чи чи всі три групи відрізняються між собою. Тут не було виявлено жодних загальних відмінностей на 52 тижні для ІНВАЛІДНІСТЬ РУКИ, ПЛЕЧА ТА КИСТІ (DASH), QuickDASH або NRS.
• Парні тести дивіться на специфіку контрастів (Клінічно Значущої Травми (CSI) vs PN, Клінічно Значущої Травми (CSI) vs TN, TN vs PN) Вони дійсно виявили значні відмінності, наприклад, CSI vs PN на 52 тижні.
• Ця невідповідність виникає через те, що загальні тести мають меншу потужність для виявлення ізольованих групових відмінностей, а також через те, що множинні парні тести підвищують ризик помилки першого типу. Автори не зробили поправку на множинні порівняння, що ще більше ускладнює інтерпретацію.

Проблема звітності полягає в тому, що в тексті іноді підкреслюється "немає відмінностей", тоді як таблиці показують значущі парні р-значення (наприклад, CSI vs PN сила хватки в 12 тижнів, p=.0466). Без уточнення, чи були зроблені коригування, це може ввести в оману. Відповідно до CONSORT, всі значущі результати повинні бути прозоро представлені. Автори визнали ризик завищеної помилки I типу, але залишили читачеві можливість коригування, що не є ідеальною практикою.

Нарешті, самі автори сумніваються, що DASH є достатньо чутливим для цього стану. Вони відзначили, що оцінка пацієнтами тенісного лікоть була б більш специфічним інструментом, але їй бракувало валідованої датської версії. Це обмеження могло притупити їхню здатність виявляти тонкі, але реальні міжгрупові відмінності.

Повідомлення на пам'ять

Для людей з латеральною тендинопатією ліктя домашня програма тренувань важкого повільного опору (HSR) з використанням простих вправ на еластичній стрічці виявляється ефективною для покращення симптомів та функції як в короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі. Додавання ін'єкцій кортикостероїдів (ІК) або сухожильних голковколювання (СГ) до цієї програми БСР не збільшило її переваг, а у випадку ІК, схоже, негативно вплинуло на результати, про які повідомляли пацієнти, у довгостроковій перспективі. Тому зосередження уваги на навчанні з БСР разом із належними інструкціями щодо рівнів болю та його прогресування може бути найбільш корисним підходом.

Посилання

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Ефекти важких повільних тренувань на опір у поєднанні з ін'єкціями кортикостероїдів або голковколюванням сухожиль у пацієнтів з латеральною тендинопатією лікоть: Рандомізований подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження з 3-ма руками. Am J Спорт Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.