Вступ

Заспокоєння залишається одним з найпотужніших, але складних методів лікування болю. Як підкреслено в нещодавньому огляді Physiotutors, очікування пацієнтів щодо лікування, зокрема фізичних вправ, значно впливають на їхній біль і функціональні результати, як короткострокові, так і довгострокові. Нові докази свідчать про те, що терапія та спільна допомога можуть змінити шкідливі переконання.

Багато лікарів все ще намагаються ефективно надавати заспокоєння. Дефіцит часу, конкуруючі пріоритети та прогалини в комунікації часто залишають проблеми ядра пацієнтів без уваги, підриваючи довіру до терапії.

Дослідження підкреслюють цінність поєднання когнітивного заспокоєння (чіткі, засновані на доказах пояснення) з емоційним заспокоєнням (емпатія та встановлення взаєморозуміння) для розширення можливостей пацієнтів і сприяння самоконтролю. Але питання залишається відкритим: Як лікарі можуть вдосконалити свій підхід до заспокоєння в повсякденній практиці?

У цьому якісному дослідженні розглядаються тонкощі ефективного заспокоєння у фізіотерапії, пропонуються дієві стратегії для зміцнення терапевтичної довіри та одужання пацієнтів.

Методи

У цьому дослідженні проаналізовано відеозаписи 20 первинних консультацій з фізіотерапії (10 терапевтів, 20 пацієнтів), зібрані в 2016 році в рамках більшого дослідження з навчання когнітивно-функціональній терапії (КФТ). Дванадцять терапевтів були цілеспрямовано відібрані для представлення різноманітності за статтю, віком, клінічним досвідом (4-14+ років) та пройшли післядипломний біопсихосоціальний тренінг (0-12 днів).

Пацієнти (віком 26-67 років) з хронічним неспецифічним ЛБП (>3 місяців) були відібрані з двох відділень фізіотерапії Великобританії. Пацієнти заповнювали опитувальник Ørebro для скринінгу скелетно-м'язового болю (ØMPSQ), опитувальник Роланда Морріса для оцінки інвалідності (RMDQ), скринінговий інструмент StarTBack та шкалу числової оцінки болю від 0 до 10 (NRS). Консультації тривали 35-60 хвилин і записувалися на відео за участю дослідника, який керував обладнанням. Сім пацієнтів, які були спочатку набрані, були виключені (1 відмовився від запису, 4 зникли ознаки, 2 не з'явилися), в результаті чого для аналізу залишилося 20 учасників (11 жінок, 9 чоловіків).

У цьому дослідженні використано аналіз бесіди (АБ) як якісну основу для вивчення того, наскільки ефективно підбадьорення у фізіотерапії конструюється під час клінічних консультацій.

Відеозаписи консультацій спочатку дослівно розшифровувалися професійними транскрибаторами, щоб створити базовий запис взаємодії. Потім ці транскрипти були уточнені за допомогою детальної нотації Джефферсона, яка зберігає тонкі особливості мови, включаючи паузи, інтонацію, перекриття і просодію, а також відповідну невербальну поведінку (наприклад, погляд, жести, позу), анотовану в контексті. Цей рівень деталізації був важливим для розуміння не лише того, що було сказано, але й того, як це було зроблено та сприйнято.

Керуючись принципами ЦА, аналіз зосередився на ядрах взаємодії:

1. Перемикання - як учасники організовували переходи від однієї промови до іншої, включаючи переривання, плавні переходи або конкурентні накладання, що демонструє динаміку влади та залучення.
2. Організація послідовності - як кожне висловлювання призводило до наступного, зокрема, як запевнення було ініційоване, розвинене і на нього реагували впродовж кількох реплік.
3. Дизайн повороту - формулювання, обрамлення та прагматичні стратегії (наприклад, хеджування, емфатичні твердження), що використовуються для надання запевнення.
4. Лексичний вибір - вибір конкретних слів (наприклад, "нормальний" проти "звичайний") та їх значення для формування сприйняття пацієнта.
5. Інтерактивна асиметрія - як інституційні ролі (лікар проти пацієнта) впливали на участь, наприклад, хто контролював зміну теми або схему запитань-відповідей.
6. Невербальна координація - узгодженість (або неузгодженість) між мовленням і мовою тіла, наприклад, кивання головою на підтвердження занепокоєння пацієнта.
7. Структура консультації - ширша дуга зустрічі, від початку (наприклад, встановлення контакту) до завершення (наприклад, підбиття підсумків наступних кроків), і де стратегічно з'являється заспокоєння.

Двоє дослідників незалежно проаналізували розмови, щоб визначити моменти заспокоєння, а потім порівняли результати, щоб мінімізувати упередженість. Їхній підхід ретельно балансував природне спостереження за моделями взаємодії з усвідомленням того, як клінічні обставини можуть впливати на інтерпретацію. У ході цього процесу аналіз виявив як явні, так і приховані фактори, які визначають, чи буде ефективне заспокоєння у фізіотерапії успішним або невдалим у клінічних діалогах.

Результати

Результати дослідження виявили спектр ефективних методів заспокоєння у фізіотерапевтичних практиках під час консультацій з приводу болю в спині, починаючи від спільних, орієнтованих на пацієнта підходів і закінчуючи менш успішними взаємодіями, в яких домінує терапевт.

Заспокоєння фізіотерапевта не орієнтовані на проблеми пацієнта

Дослідження виявило, що фізіотерапевти можуть припускати основні проблеми пацієнтів, часто мінімізуючи свої висновки. Дослівні приклади включають "Це не... це не [головне]" (фізіотерапевт обговорює результати МРТ). Аналіз трьох інших випадків виявив таку саму закономірність применшення результатів візуалізації. Враховуючи, що результати візуалізації часто не корелюють з болем або функціональними обмеженнями, ці випадки свідчать про те, що такі результати можуть не бути основним предметом занепокоєння пацієнтів, але фізіотерапевти часто надають про них небажану інформацію.

Дослідження також показало, що деякі лікарі намагаються створити простір для пацієнтів, щоб вони могли висловити свої переконання та проблеми. Коли пацієнти намагаються перенаправити розмову - за допомогою вербальних сигналів, таких як невпевнене "[Так, це] - це", або невербальних сигналів, таких як розпачливе "о↓йахо", дивлячись вниз, - терапевти можуть упустити ці можливості. В одному випадку, коли пацієнт пояснив, що його найбільше турбує повернення до роботи, а не результати сканування, фізіотерапевт відповів загальним заспокоєнням: "Я впевнений... ми можемо вам у цьому допомогти", - замість того, щоб дослідити його специфічні проблеми.

Крім того, терапевти іноді передають неоднозначні повідомлення. Один лікар спочатку звернув увагу на проблеми пацієнта з артритом ("Ми розберемося з цим"), але згодом заперечив це, назвавши хребетний артрит універсальним ("ми всі ним хворіємо") і "нормальним процесом". Вибір мови також мав значення - фрази на кшталт "не виглядає жахливо чи щось, про що нам варто турбуватися" вносили непотрібну тривогу через терміни на кшталт "жахливо".

Спростування страхів пацієнта за допомогою експерименту з поведінкою

Клінічна взаємодія у фрагменті 5 демонструє ефективний підхід до подолання страху пацієнта нахилятися вперед ("бо болить спина"). Фізіотерапевт почав вивчати рух поступово, спочатку з сидячого положення, забезпечуючи позитивний зворотній зв'язок: "Нічого страшного, правда?" Під час прогресування до руху, якого пацієнт особливо боявся - згинання стоячи, яке він асоціював з надмірною "дистанцією", - терапевт проникливо помітив тривожні невербальні сигнали пацієнта і створив простір для обговорення, запитавши: "У вас є якісь побоювання з цього приводу?".

Потім сесія перейшла до зміни переконань за допомогою фізичної демонстрації. Спрямувавши пацієнта в розвантажене положення лежачи на боці із зігнутими до грудної клітки колінами - повністю зігнуте хребетне положення, якого пацієнт зазвичай боявся - і запитавши: "Ви що-небудь відчуваєте?", терапевт створив потужне емпіричне протиріччя, коли пацієнт відповів: "Ні, це насправді дуже зручно". Ця конкретна демонстрація того, що згинання може бути безболісним, привела до ключового моменту рефреймінгу, коли терапевт запропонував: "Проблема не в згинанні як такому, а в тому, як ви згинаєтесь: "Це процес того, як ви потрапляєте в ці положення". Значуща згода пацієнта - "Так, це... це велика частина моєї проблеми" - підтвердила цей зсув у розумінні.

Кульмінацією втручання стало практичне застосування дихання під час рухів для зменшення захисного захисту. Негайний відгук пацієнта - "Насправді набагато краще" і "Це краще, ніж було" - продемонстрував відчутне прогресування, яке терапевт підкріпив рефлексивним підтвердженням ("Я повністю згоден з вами") щодо захисних механізмів.

Цей випадок ілюструє, як поєднання поступового впливу, фізичної демонстрації безпеки, когнітивного рефреймінгу та негайного позитивного підкріплення забезпечує ефективне заспокоєння під час фізіотерапії шляхом подолання страхів, пов'язаних з рухом. Він підкреслює, що заспокоєння у фізіотерапії досягає найбільшого ефекту, коли пацієнти відкривають для себе безпеку через власний досвід руху, підтримуваний терапевтом, який спрямовує і перевіряє їхнє прогресування.

Питання та думки

Як виявили дослідники, існує закономірність, що фізіотерапевти систематично обговорюють результати візуалізації навіть тоді, коли пацієнти не висловлювали занепокоєння з цього приводу. Це ставить під сумнів основне припущення, що пацієнти надмірно переймаються результатами візуалізації. Дійсно, такі припущення можуть призвести до неадекватного реагування на реальні проблеми пацієнтів, залишаючи у них відчуття, що їх не розуміють.

Тому ми повинні вивчити цю тенденцію і надати пацієнтам загальну інформацію про візуалізацію. Чому це відбувається? Одне з можливих пояснень - прийняття експертної постанови, що спонукає до вертикальних стосунків, де терапевт бере на себе роль носія знань, який повинен "навчати" пацієнта. Хоча ця динаміка, ймовірно, несвідома, вона може створити дисбаланс у терапевтичних відносинах, положення пацієнта як пасивного одержувача знань, а не активного учасника.

На противагу цьому, горизонтальні терапевтичні відносини встановлюють рівність між терапевтом і пацієнтом. Цей спільний підхід дозволяє рішенням природно виникати з життєвого досвіду пацієнта, а терапевт сприяє дослідженню і пропонує експертний рефреймінг, коли це корисно. Така динаміка підвищує здатність терапевта по-справжньому чути і точно реагувати на проблеми пацієнта.

Останній випадок є прикладом ефективного заспокоєння у фізіотерапії на практиці, демонструючи цю ідеальну терапевтичну взаємодію. Завдяки експериментам з поведінкою, таким як поетапний вплив страху перед рухами, пацієнти розвивають важливу самосвідомість і стають активними учасниками свого лікування. Докази свідчать, що пацієнти, які фізично взаємодіють зі своїм станом і осмислюють його - за підтримки терапевта - відчувають більш значуще заспокоєння і, ймовірно, мають кращі результати одужання.

Поговори зі мною про ботаніку

У цьому якісному дослідженні застосовано нестатистичний підхід до вивчення методів заспокоєння у фізіотерапії. Хоча він включає кількісні шкали, такі як NPRS, ÖMPSQ і RMDQ, вони не використовуються як первинні показники результату для визначення клінічної ефективності. Натомість дослідження зосереджується на суб'єктивних вимірах терапевтичної взаємодії, порушуючи важливі питання про природу доказів при дослідженні якісних за своєю суттю явищ.

Виклик вивчення суб'єктивного досвіду

Соціальні дослідження створюють унікальні методологічні виклики, оскільки традиційні статистичні інструменти часто є недостатніми для того, щоб вловити нюанси сприйняття та життєвого досвіду пацієнтів. За визначенням, ці елементи не піддаються кількісній оцінці, що вимагає альтернативних парадигм, здатних дослідити конструювання смислу в соціальних взаємодіях. Отже, якісне дослідження є найбільш підходящою основою для вирішення таких питань.

Аналіз розмов та етнометодологічні засади

Автори використовують аналіз розмов (АР) - методологію, що перебуває під глибоким впливом феноменологічної філософії та етнометодології. Заснована на феноменологічній традиції, ця парадигма визнає, що реальність суб'єктивно конструюється через індивідуальну та колективну інтерпретацію. Етнометодологія розширює цю перспективу, досліджуючи, як соціальний порядок на практиці досягається через повсякденні взаємодії.

Ключові аналітичні фокуси включають:

• Динаміка переломних моментів у діалозі
• Невербальне спілкування (наприклад, жести, зоровий контакт)
• Рольові переговори між лікарем та пацієнтом

У цьому контексті терапевтичні стосунки не є наперед визначеними, а активно конструюються через щохвилинну взаємодію. Наприклад, заспокоєння фізіотерапевта не просто "надається", а формується шляхом взаємного обміну думками, коли обидві сторони беруть участь у визначенні того, що є "прогресуванням" або "ризиком". Це дослідження надає емпіричну підтримку етнометодологічній перспективі, демонструючи, що найефективніші техніки заспокоєння з'являються в результаті спільної терапевтичної взаємодії. Ці взаємодії характеризуються: поведінковим експериментуванням (поступовий вплив на рух, якого боїться пацієнт), егалітарним спілкуванням і спільним плануванням лікування через взаємне виявлення основних факторів, що сприяють або пояснюють больовий досвід пацієнта.

Наукова строгість у якісному дослідженні

Хоча предмет дослідження не піддається кількісній оцінці, його методологічна точність підтримується за допомогою стандартизованих аналітичних протоколів. КА забезпечує систематичну основу для транскрибування та інтерпретації взаємодій, забезпечуючи відтворюваність, незважаючи на суб'єктивну природу даних, які за своєю суттю є суб'єктивними. Дотримуючись цих принципів, дослідження дає емпірично обґрунтоване розуміння процесу заспокоєння, доповнюючи кількісні дослідження, орієнтовані на результат.

Отримуйте домашні повідомлення

Це дослідження переосмислює ефективне заспокоєння у фізіотерапії як спільний процес, а не як втручання, що здійснюється терапевтом.

1. Слухайте, перш ніж навчати

• Першочергові проблеми пацієнтів (наприклад, повернення до роботи) можуть відрізнятися від клінічних цілей (наприклад, результатів МРТ). Спочатку вивчіть їхню точку зору, перш ніж пропонувати загальні запевнення.

2. Замініть вертикальну комунікацію на горизонтальну

• Уникайте монологів експерта про сканування/біомеханіку. Замість цього, використовуйте:
  • Відкриті запитання:"Що вас найбільше турбує?"
  • Експерименти з поведінки: Ступінчаста експозиція до рухів, яких бояться, щоб спростувати страхи на власному досвіді.
  • Спільне прийняття рішень: Спільно створюйте плани лікування, узгоджуючи їх з пріоритетами пацієнта.

3. Мовні питання

Уникайте мінімізуючих фраз ("Це не жахливо") або змішаних повідомлень. Натомість:

• Підтверджую: "Я чула, що це обмежує ваше повсякденне життя - давайте попрацюємо над цим".
• Переосмислити: "Ваш знімок показує нормальні зміни, давайте зосередимося на тому, що може зробити ваш організм".

4. Використовуйте невербальні сигнали

• Нерішучість, жестикуляція чи інтонація пацієнтів часто свідчать про приховані страхи. Зупинись і досліджуй: "Ти здавався невпевненим, коли ми пробували цей рух - можеш розповісти мені більше?"

Підсумок: Заспокоєння - це не те, що ви даєте, це те, що ви будуєте разом через діалог, експерименти та спільні цілі.

Посилання

Коуелл, І., МакГрегор, А., О'Салліван, П., О'Салліван, К., Пойтон, Р., Шеб, В. та Муртаг, Г. (2019). Як фізіотерапевти з'ясовують та досліджують проблеми пацієнтів під час консультацій з приводу болю в спині: аналітичний підхід до розмови. Теорія і практика фізіотерапії, 37(6), 693-709.