Вступ

Нещодавно ми опублікували research review про прихильність до вправ до виписки та функціональні результати після операції з приводу перелому шийки стегнової кістки. Оскільки це дослідження показало, що вища прихильність до виписки пов’язана з кращою функцією через 3 місяці, ранній післяопераційний період виглядає критично важливим для відновлення самостійності та участі. Втім, переломи стегнової кістки не виникають «просто так» навіть за умов хорошого стану кісткової тканини. У людей похилого віку важливим чинником ризику перелому кульшового суглоба є наявність крихкості (frailty). Крихкі пацієнти похилого віку мають вищий ризик перелому шийки стегна, і водночас їхній стан може негативно впливати на відновлення після операції. Оскільки переломи шийки стегнової кістки підвищують ризик ранньої смертності, важливо визначити, хто може бути в групі ризику ранньої смерті. Вважається, що крихкість (frailty) є важливим чинником разом із виникненням післяопераційних ускладнень, але значення того, що ці два фактори трапляються разом, ще не вивчали. Ця інформація може допомогти ефективно спланувати реабілітаційні процедури та підтримку, щоб оптимізувати післяопераційні результати, а також зменшити підвищений ризик смертності

Методи

Це було ретроспективне когортне дослідження, проведене в третинній навчальній лікарні в Кореї. У дослідження включали пацієнтів віком 65 років або старших, які перенесли операцію з приводу перелому стегнової кістки в період з січня 2009 року по грудень 2014 року, якщо вони проходили передопераційну комплексну гериатричну оцінку (CGA) протягом 90 днів. На основі комплексної гериатричної оцінки було розраховано Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

Коморбідність оцінювали за допомогою індексу Чарлсона коморбідності. Фізичну функцію оцінювали за результатами інструментальних активностей повсякденного життя (IADL). Здатність до ходьби вимірювали за допомогою модифікованого індексу Бартела, індексу Лоутон і Броді та оцінки за Koval. Психосоціальне функціонування оцінювали за допомогою Mini-Mental State Examination (MMSE) та шкали гериатричної депресії. Харчовий статус оцінювали за допомогою Mini Nutritional Assessment (MNA). Ризик післяопераційного делірію оцінювали за допомогою шкали Nursing Delirium Screening Scale. Ризик падінь оцінювали на основі Predisposition for Falling Assessment Guide.

Уся ця інформація була інтегрована в Hip-MFS, щоб розрахувати загальний показник крихкості.

Бали підсумовують, щоб отримати Hip-MFS. Поріг для крихкості був визначений у попередньому дослідженні та встановлений як Hip-MFS > 8.

Результати

Основним результатом була 5-річна загальна смертність після операції з приводу перелому стегна — її визначали як час від дати операції до смерті. Бралася до уваги лише перша операція: якщо впродовж періоду дослідження пацієнтам виконували більше ніж одну операцію з приводу перелому стегна. Післяопераційні ускладнення оцінювали ретроспективно. До них належали пневмонія, інфекція сечових шляхів, делірій, легенева тромбоемболія та позапланова госпіталізація до відділення інтенсивної терапії після операції.

Результати

У аналізі було включено 536 пацієнтів. Середній вік вибірки становив 80,5 +/- 7 років; більшість були жінками (71,3%). Вибірка була майже порівну розподілена між людьми з переломом шийки стегнової кістки (48,3%) або з міжвертлюговими переломами (51,7%). Переважній більшості людей виконували біполярну геміартропластику (67,5%), далі — внутрішньокісткове штифтування (22,6%), множинну фіксацію спицями (4,9%), гвинт-систему ковзного стегна (3,9%) та тотальне ендопротезування кульшового суглоба (1,1%). У більшості пацієнтів була часткова анестезія (87,7%) проти загальної анестезії лише у 12,3%.

Післяопераційні ускладнення траплялися у 41,6% пацієнтів, причому найпоширенішим був делірій (36,2%). Інші ускладнення включали пневмонію та інфекції сечових шляхів — по 4,5% кожне, непланову госпіталізацію в відділення інтенсивної терапії — 5%, тромбоз глибоких вен — 1,7%, тромбоемболію легеневої артерії — 1,5% та інсульт — 0,7%. У деяких людей було поєднання кількох післяопераційних ускладнень: два ускладнення — у 13 осіб, три ускладнення — у 12 пацієнтів, чотири ускладнення — у 2 пацієнтів, і в однієї людини було 5 післяопераційних ускладнень.

Середній час спостереження становив приблизно 2000 днів. Аналіз первинної кінцевої точки показав загальну смертність 60,4% протягом періоду дослідження. Через 1 рік після операції смертність становила 13,8%, а смертність за 5 років — 43,8%. Обрані компоненти комплексної гериатричної оцінки були пов’язані зі смертністю з усіх причин за 5 років, як показано в Таблиці 1.

Оскільки це дослідження проводили, щоб оцінити ризик між крихкістю (frailty) і смертністю, показники смертності порівнювали в людей із вищими показниками крихкості та з нижчими. Так само — для післяопераційних ускладнень і смертності.

Коли досліджували 5-річну смертність у пацієнтів, які перенесли післяопераційні ускладнення, порівняно з тими, у кого їх не було, у першої групи смертність становила 58,3% проти 33,5% у другій. Ця різниця дала відношення ризиків (hazard ratio) 2,16. Смертність у групі Hip-MFS з низьким ризиком становила 25,4% проти 73,5% у групі з показниками Hip-MFS високого ризику. Це призвело до відношення ризиків (hazard ratio) 3,154. Цікаво, що в дослідженні виявили залежність «доза—відповідь» між Hip-MFS і смертністю через 5 років. На кожне підвищення Hip-MFS на 1 пункт спостерігали hazard ratio 1,388.

Був проведений уніваріантний аналіз Кокса, щоб зібрати чинники, необхідні для багатофакторної скоригованої моделі. Поправки були внесені на клінічні та демографічні показники, що дало відношення ризиків 1,513 для групи високого ризику Hip-MFS і 1,47 для групи післяопераційних ускладнень.

Автори порівняли прогностичні можливості Hip-MFS та класифікації ASA у прогнозуванні 5-річної смертності з усіх причин. Класифікація ASA базується на стандартній оцінці анестезіолога. Hip-MFS був точнішим предиктором рівня смертності, про що свідчить площа під кривою (AUC) 0,746. Крім того, порівняно з хронологічним віком, Hip-MFS суттєво краще прогнозував смертність, якщо оцінювати за аналізом AUC.

Взаємозв’язок між статусом крихкості та післяопераційними ускладненнями оцінювали, створивши 4 групи.

Післяопераційні ускладнення та високоризикована Hіп-MFS

Післяопераційні ускладнення та низькоризикова Hip-MFS

Без післяопераційних ускладнень і високий ризик для Hip-MFS

Немає післяопераційних ускладнень і низький ризик Hip-MFS

Ці групи порівнювали за кривими Каплана—Майєра, і це показало, що в групі пацієнтів із післяопераційними ускладненнями та високим ризиком за Hip-MFS прогноз був найгіршим. З іншого боку спектра, у групі без післяопераційних ускладнень і з низьким ризиком за Hip-MFS прогноз був найкращим. У пацієнтів із післяопераційними ускладненнями, але з низьким ризиком за Hip-MFS, виживаність за 5 років була кращою, ніж у тих, хто мав післяопераційні ускладнення та високий ризик за показником Hip-MFS, що вказує на крихкість.

Питання та думки

Слабкість — це щось, що нам просто варто використовувати для прогнозу, чи щось, що ми повинні спробувати змінити?

Дослідження показує, що Hip-MFS визначає людей з гіршим довгостроковим прогнозом. При цьому воно не доводить, що зниження показника Hip-MFS у пацієнта або втручання, спрямовані на його компоненти, зменшить смертність. Водночас багато з його компонентів принаймні потенційно можна змінювати або контролювати: мобільність, харчовий статус, м’язова маса, ризик падінь і аспекти фізичної незалежності. Це робить показник потенційно кориснішим, ніж сам лише вік. Замість того щоб говорити: «Цьому пацієнту 85, тож прогноз поганий», це підштовхує нас запитати, чому саме в цього пацієнта обмежений фізіологічний резерв і які з компонентів іще можна взяти під увагу.

Чи має високий показник крихкості змінювати інтенсивність реабілітації?

Не обов’язково. Ці висновки не слід трактувати як виправдання для того, щоб призначати ослабленим пацієнтам меншу реабілітацію, лише тому, що їхній прогноз гірший. Навпаки, результати вказують на групу пацієнтів, які можуть потребувати більшої мультидисциплінарної підтримки. У цьому дослідженні не порівнювали стратегії реабілітації, і немає доказів того, що ослабленим пацієнтам слід призначати менші навантаження під час вправ, повільнішу мобілізацію або менш амбітні функціональні цілі.

Чи може реабілітація впливати на довгострокову смертність?

Можливо, але це дослідження не може відповісти на це запитання. Досвід/здатність ходити до перелому входить у показники Hip-MFS, а функціональна залежність була пов’язана зі смертністю в однофакторних (univariate) аналізах. Втім, дослідження не вивчало, чи покращення мобільності після операції змінює п’ятирічну виживаність. Це ключове розмежування: змінна, яка прогнозує результат, не обов’язково є ціллю лікування, що здатна змінити цей результат.

Чи є відмінності між чоловіками та жінками?

Післяопераційні ускладнення та статус крихкості були пов’язані з вищою 5-річною смертністю від усіх причин — навіть після корекції на релевантні клінічні й демографічні змінні. Для мене найбільш помітним було те, що у чоловіків ризик вищий, ніж у жінок. Я очікував протилежного, адже найчастіше ми бачимо крихкість саме у літніх жінок. У когорті частка чоловіків серед тих, хто вижив, становила 25,2% проти 33,2% серед тих, хто помер протягом п’яти років, і стать залишалася статистично значущою в багатофакторній моделі. Автори також вказують, що чоловіча стать пов’язана з більшою довгостроковою смертністю. Цікаво, що чоловіча стать додає 1 бал до Hip-MFS, тоді як жіноча стать — 0 балів.

Важливо знати, що поширеність (превалентність) і прогноз — це дві різні теми. Жінки можуть становити більшість серед немічних літніх людей і більшість серед пацієнтів із переломом стегна, однак серед тих пацієнтів, які насправді отримують перелом стегна, у чоловіків може бути гірший прогноз виживаності. Що було особливо цікавим у цьому дослідженні, так це те, що чоловіча несприятливість зберігалася навіть після того, як модель скоригувала на вік і кілька показників загального здоров’я. Це підказує, що стать може відображати щось більше, ніж просто “чоловіки були старші або хворіші”, хоча це дослідження не може точно сказати, що саме це.

Одне з додаткових запитань, яке в мене було, — чи може вища смертність у чоловіків частково пояснюватися тим, що крихкість/фрагільність у жінок виявляють легше, через що вони можуть отримувати ранішу або більш прицільну допомогу. Оскільки фрагільність так часто пов’язують із літніми жінками, я замислився, чи інколи вразливих чоловіків складніше помітити як групу високого ризику. Втім, у цьому дослідженні не оцінювали відмінності між статями щодо обсягу або типу періопераційного чи реабілітаційного лікування, тож це залишається гіпотезою, а не поясненням вищої смертності, яку спостерігали в чоловіків.

Пошук у PubMed привів мене до цієї статті від Arosio et al. (2025), де автори вивчали так званий секс-нейтральний (sex-frailty) парадокс. Цей парадокс навряд чи можна пояснити якимось одним механізмом. Серед запропонованих пояснень — відмінності, пов’язані з біологічним старінням, імунною та запальною відповіддю, гормональним впливом, патернами хронічних захворювань, складом тіла, а також, імовірно, поведінковими та соціальними факторами. У їхній роботі особливо розглядається «inflammaging» — хронічні низькорівневі запальні зміни, пов’язані зі старінням, як можливий біологічний внесок, при цьому траєкторії старіння можуть відрізнятися між чоловіками та жінками. Ключова думка така: чоловіки можуть бути більш уразливими до наслідків накопичених «дефіцитів», навіть якщо в цілому жінки накопичують більше таких дефіцитів.

Те, що крихкість/фрагільність пов’язана зі значно вищою смертністю після перелому шийки стегна, також піднімає питання, чи втручаємося ми достатньо рано. Пацієнти, звісно, не знають, що настане перелом, але інструменти оцінки ризику переломів, зокрема FRAX, можуть допомогти виявити людей із підвищеним ризиком до того, як перелом станеться. Це відрізняється від скринінгу на фрагільність, хоча ці підходи часто перетинаються у людей літнього віку. З точки зору фізичної терапії, виявляти модифіковані чинники, такі як ризик падінь, зниження фізичної здатності та втрата незалежності, до того, як станеться перелом, здається значно кращим варіантом, ніж уперше зіткнутися з цими проблемами після потенційно травмувального для життя ушкодження. Втім, чи такі стратегії профілактики в кінцевому підсумку зменшують довгострокову смертність, яку спостерігали в цьому дослідженні, з цього дослідження зробити висновок не можна.

Поговори зі мною про ботаніку

Автори використали регресію пропорційних ризиків Кокса, яка оцінює швидкість того, як подія — у цьому випадку смерть — настає в часі. Відношення ризиків (hazard ratio) більше 1 означає, що смерть, як правило, настає з вищою швидкістю в одній групі. Наприклад, високе значення Hip-MFS (HR 1.513) означає, що залежно від припущень моделі та після корекції на включені коваріати, група з «крихкістю» мала приблизно на 51% вищий ризик смерті в будь-який момент під час періоду спостереження, ніж група з низьким ризиком. Це не означає, що померло на 51% більше пацієнтів із крихкістю.

Автори також порівняли Hip-MFS із хронологічним віком та класифікацією ASA, щоб з’ясувати, який показник краще розрізняє пацієнтів, які виживуть, і тих, хто помре протягом 5 років. Найкраще спрацювала Hip-MFS: AUC становив 0.746, тоді як для віку — приблизно 0.65, а для класифікації ASA — 0.59. Це означає, що показник крихкості давав кращу прогностичну диференціацію, хоча AUC 0.746 усе ще є лише помірно точним, а не високопредиктивним.

Є природне обмеження ретроспективного дизайну — ризик інформаційної упередженості. Оскільки післяопераційні ускладнення виявляли за допомогою ретроспективного аналізу історій хвороб, деякі події могли бути пропущені або зафіксовані недостатньо. Крім того, автори зосередилися на заздалегідь визначеному наборі ускладнень. Тому інші клінічно важливі ускладнення могли не потрапити в аналіз. Наприклад, післяопераційні ускладнення з боку рани або інфекції ділянки хірургічного втручання не повідомлялися. Це не означає, що їх не було — просто їх не включили до переліку ускладнень, які аналізували в цьому дослідженні.

По-друге, це була одноцентрова корейська когорта, і пацієнтам виконували операції в період з 2009 по 2014 рік. Хірургічне лікування, ортогеріатричне ведення, профілактика делірію, протоколи мобілізації, лікування остеопорозу та реабілітація можуть відрізнятися від сучасної практики й між різними системами охорони здоров’я.

По-друге, лише 589 із 1 363 хірургічних пацієнтів пройшли комплексну гериатричну оцінку, а ще 53 були виключені, оскільки дані Hip-MFS були недоступні. Отже, у фінальний аналіз увійшли лише 536 пацієнтів із початкових 1 363. Хоча автори посилаються на попередні роботи, що не виявили суттєвих відмінностей на старті між учасниками та не-учасниками, наявність селекційного зсуву все ж залишається можливою.

Повідомлення на пам'ять

Прогноз після перелому стегнової кістки, схоже, залежить набагато більше, ніж лише від хронологічного віку. У цій когорті в пацієнтів, яких за багатовимірною оцінкою класифікували як крихких, прогноз був суттєво гіршим: виживаність за 5 років була значно нижчою. Водночас Hip-MFS прогнозував смертність краще, ніж будь-який із варіантів — вік або класифікація ASA.

Коли крихкість і післяопераційні ускладнення траплялися разом, вони мали адитивний ефект на довгострокову смертність. Втім, крихкість виглядала більш сильним прогностичним фактором. Ще показовіше те, що у вразливих пацієнтів, які уникли післяопераційних ускладнень, виживання було гіршим, ніж у менш крихких пацієнтів, у яких ускладнення все ж виникли. Це вказує на те, що базовий рівень фізіологічного резерву пацієнта може суттєво впливати на довготривале відновлення та виживання. З клінічної точки зору це може допомогти визначати пацієнтів, яким потрібен більш тісний мультидисциплінарний нагляд і, можливо, інтенсивніша підтримка, хоча це дослідження не вивчало, чи покращення/посилення догляду підвищує виживання.

Дані з більш широкої літератури про секс і крихкість також вказують, що крихкість може мати не зовсім однакове прогностичне значення у чоловіків і жінок. Тому чоловік і жінка з подібним видимим рівнем крихкості не обов’язково матимуть однаковий ризик довгострокової смертності.

Тому повідомлення не повинно звучати так: «слабкі пацієнти мають поганий прогноз». Більш корисне тлумачення полягає в тому, що рухливість є частиною ширшої екосистеми когніції, харчування, супутніх захворювань, м’язової маси та незалежності. Отже, реабілітацію після перелому стегна слід розглядати як частину мультидисциплінарного менеджменту крихкості, а не лише як відновлення сили в ділянці стегна та здатності ходити.

Посилання

Чхой Джи-Ві, Парк Джи-Ву, Кім Кі-І, Лі Єн-Кі, Кім Че-Хен. Прогноз 5-річної виживаності після операції з приводу перелому стегна з використанням моделі прогностичного показника крихкості на основі комплексної геріатричної оцінки. J Korean Med Sci. 31 березня 2025 р.;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.