Вступ

Гіпермобільність суглобів корисна в метальних видах спорту, де потрібна висока гнучкість. Проте пацієнти з гіпермобільністю схильні до більшого ризику розвитку симптомів у плечовому суглобі в певний момент свого життя. Деякі попередні дослідження виявили, що фізичні вправи сприяють збільшенню сили та жорсткості сухожиль навколо плечового суглоба, проте конкретних рекомендацій щодо вправ не існує. У попередньому дослідженні зміцнення плечового суглоба під високим навантаженням було визнано доцільним і безпечним для людей з БСД і тривалими симптомами в плечі. Але для того, щоб з'ясувати, чи здатне зміцнення гіпермобільних плечових суглобів за допомогою високих навантажень покращити функцію плечового суглоба за самооцінкою, було проведено це РКД!

Методи

У цьому дослідженні порівнювали програму зміцнення з низьким навантаженням та програму зміцнення з високим навантаженням за самооцінкою пацієнтів з гіпермобільним спектром (ГСР). Це було визначено як

• Генералізована ГСД (ГСД) визначається за допомогою відсікання за шкалою Бейтона ≥ 5/9 для жінок віком до 50 років та ≥ 4/9 для осіб віком понад 50 років і всіх чоловіків, АБО
• Історичний ГСД (І-ГСД), якщо оцінка за шкалою Бейтона на 1 бал нижча за вікову та статеву межу, а 5PQ є позитивним (≥ 2/5 позитивних відповідей).

Крім того, учасники повинні були мати хоча б один з наступних симптомів:

• Біль в опорно-руховому апараті принаймні в одному плечі протягом щонайменше 3 місяців.
• Повторні вивихи суглобів або нестабільність суглобів без травм в анамнезі визначаються як (а) мінімум три атравматичні вивихи в одному плечі, (б) мінімум два атравматичні вивихи в двох різних суглобах (мінімум один в плечі), що сталися в різний час, та/або (в) медичне підтвердження нестабільності суглобів щонайменше в двох суглобах (мінімум один в плечі).

Учасники групи з високим навантаженням отримали 5 вправ для виконання 2 рази на тиждень під наглядом і один раз на тиждень вдома. Вправи виконувалися з гантелями вагою до 15 кг, з індивідуально підібраним навантаженням. Вправи в перші 3 тижні виконувалися зі зростаючим навантаженням від 50% до 70%, до 90% від 10RM. Після цього, з 4-9 тижня навантаження збільшували до 10ПМ, а на 10-15 тижні виконували підходи з обтяженням 8ПМ. На малюнку нижче ви можете побачити детальний опис програми зміцнення під високими навантаженнями. Були виконані наступні вправи: Зовнішня ротація в положенні лежачи на боці в нейтральному положенні, горизонтальне відведення в положенні лежачи, зовнішня ротація в положенні лежачи з відведенням плеча на 90°, відведення лопатки в положенні лежачи та відведення лопатки в положенні сидячи.

У групі зміцнення з низьким навантаженням намір полягав у тому, щоб імітувати стандартну практику надання медичної допомоги в Данії. Тут регулярно призначають самопідготовку 3 рази на тиждень. У дослідженні пацієнтам були запропоновані вправи, а на 5 та 11 тижнях, коли проводилися нові вправи, вони перебували під наглядом. Програма включала дев'ять вправ для плечей:

• фаза 1 (ізометрична), корекція постави;
• фаза 2 (ізометрична), відведення плеча, внутрішня та зовнішня ротація плеча зі згинанням у ліктьовому суглобі на 90° біля стіни та стоячи з опорою на плечі біля столу;
• фаза 3 (динамічна з жовтим терабандом), відведення плеча, внутрішня та зовнішня ротація плеча при згинанні в ліктьовому суглобі на 90° та чотириточкове стояння на колінах з підняттям однієї руки.

Первинним результатом був індекс нестабільності плечового суглоба Західного Онтаріо (WOSI), який є самозвітним показником функції плечового суглоба. Це було виміряно в короткостроковій перспективі через шістнадцять тижнів. Опитувальник складається з 21 питання, які оцінюються за шкалою від 0 до 100, де 0 означає відсутність обмежень у плечі. Вимірювали дотримання програми вправ. Якщо учасник виконував менше 32 з 48 вправ, він вважався таким, що не дотримується програми.

Результати

Сто учасників були випадковим чином розподілені на одну з обох програм зміцнення, і через 16 тижнів були доступні дані про 93 учасників. Сімдесят дев'ять відсотків учасників становили жінки, а середній вік вибірки - 37,8 років. Їхній середній бал за шкалою Бейтона склав 5,8. Загалом було заплановано 48 тренувань, і 67 пацієнтів були віднесені до категорії прихильників (34 і 33 у групах з високим і низьким навантаженням відповідно).

Первинний аналіз показав, що зміцнення гіпермобільних плечових суглобів з високим навантаженням призвело до більшого покращення функції плечового суглоба порівняно з програмою з низьким навантаженням. Середня різниця становила -174,5 бала (з поправкою на базовий показник WOSI, вік, стать та приналежність до фізіотерапевтичної клініки), що лежить нижче мінімально значущої різниці. При аналізі кожного протоколу середня різниця між обома групами склала -250,7 бала. Ці висновки були підкріплені аналізом чутливості, питаннями та думками.

Коли оцінювали клінічно значущі результати, повідомлялося, що майже ⅔ пацієнтів у програмі з високим навантаженням досягли відповідного результату, порівняно з приблизно половиною пацієнтів у групі з низьким навантаженням. Зміна щонайменше на 252 бали за WOSI була визначена як клінічно значущий результат. Скоригована кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати, становила 3, з вузьким довірчим інтервалом між 2 і 7 пацієнтами.

Питання та думки

У цьому дослідженні було використано опитувальник WOSI, який є гнучким, валідним, чутливим до змін і має високу надійність при повторному тестуванні. Мінімальна значуща різниця становила від 10,4% до 14%, тобто від 218,4 до 294 пунктів. Аналіз по кожному протоколу показав середнє покращення на 250,7 балів, що знаходиться між цими значеннями, про які повідомлялося раніше. На жаль, намір лікувати аналіз не досяг мінімально важливої різниці. Ми обговорюємо це нижче в розділі "Поговори зі мною, ботаніку".

Чи знайомі ви з думкою про використання вправ для плечового суглоба з низьким навантаженням у людей з гіпермобільними/нестабільними плечима на початковому етапі? Чи не боїтеся ви, що такі пацієнти легше вивихнуть плечі під час важких фізичних навантажень? Це не дивно, оскільки залишається невизначеність щодо безпеки та ефективності вправ з високим навантаженням на плечовий суглоб при гіпермобільності. Насправді, деякі керівництва не рекомендують зміцнення під високим навантаженням!!! У 2020 році Liaghat та ін. поставили під сумнів цю рекомендацію і визнали зміцнення гіпермобільних плечових суглобів під високим навантаженням безпечним і доцільним у своєму техніко-економічному обґрунтуванні. Це дослідження додає додаткові докази ігнорування рекомендацій щодо укріплення гіпермобільних плечових суглобів під високими навантаженнями. На щастя, всі зареєстровані небажані явища були незначними. У групі з високим навантаженням спостерігалося більше несприятливих явищ, зокрема біль у м'язах і головний біль. Тож жодних проблем. В обох групах у меншості виникли нові підвивихи або вивихи: 3 підвивихи сталися в групі з низьким навантаженням, один - у групі з високим навантаженням і 1 вивих - у групі з високим навантаженням. Як не дивно, ці небажані явища були згруповані в категорії незначних небажаних явищ. Так звані основні несприятливі події включали смерть, події, що загрожують життю, інвалідність та незворотні ушкодження. Проте, на мою думку, для пацієнта з гіпермобільними плечима переміщення може викликати серйозну стурбованість.

Особисто я б не назвав гіпермобільність плечового суглоба страшилкою. Однак, щоб уникнути симптомів плечового суглоба, які виникають через високі навантаження на плечі при проходженні гіпермобільного діапазону, я вважаю, що дуже важливо максимально контролювати цей діапазон. Зміцнювальні вправи з високим навантаженням, подібні до розглянутих тут, можуть бути корисними для покращення функції стабілізуючих м'язів, що оточують плечовий суглоб.

Поговори зі мною про ботаніку

Учасник вважався таким, що не дотримується програми, якщо він пройшов менше 32 з 48 сесій. Фактично, тридцять три учасники не завершили щонайменше 32 сесії. Чи була програма настільки важкою, що третина учасників не змогла виконати більше двох третин вправ? Чи можна повернути все навпаки, чи буде достатньо завершити менше, ніж заздалегідь визначену кількість 48 сесій? Аналіз чутливості врахував обидва варіанти. В аналізі наміру лікуватися спостерігали за всіма рандомізованими учасниками. Цей аналіз показав, що середнє міжгрупове покращення WOSI становило -198,7 бала. В аналізі за протоколами, де аналізувалися лише ті, хто пройшов повний курс лікування (прихильники), середня міжгрупова різниця в WOSI становила -250,7. Цілком логічно, що в останньому випадку було виявлено більшу міжгрупову різницю. Найпоширеніша причина, чому люди кидають навчання, - це те, що вони не покращують свій стан. Прихильні учасники - це, швидше за все, ті, хто бачить поліпшення своїх симптомів і має або набуває мотивацію для завершення програми. Якщо ми подивимося на більш критичний аналіз - аналіз наміру лікуватися, де базові значення переносяться на майбутнє на основі припущення, що учасники, які вибули, ймовірно, повернуться до своєї базової ситуації, - ми побачимо, що зміни між групами не досягли мінімально значущої різниці. Тож чи дійсно програма зміцнення з високим навантаженням є кращою за програму з низьким навантаженням? Принаймні, не при короткостроковому спостереженні протягом 16 тижнів. Однак ми можемо винести деякі уроки для клінічної практики, де ми працюємо в не настільки суворо контрольованому середовищі, як у РКД. Якщо ваш пацієнт дотримується режиму фізичних вправ, ви можете очікувати більшого покращення за допомогою програми зміцнення з високим навантаженням, що випливає з аналізу за кожним протоколом.

Розрахунок потужності базувався на результатах техніко-економічного обґрунтування, яке було проведено у 2020 році. Таким чином, автори могли використовувати репрезентативні дані, щоб забезпечити правильний розрахунок розміру вибірки. Крім того, стаття була опублікована у відкритому доступі з дуже детальним протоколом і планом статистичного аналізу. Переглядаючи ці файли, вони планували опублікувати графіки, яких не вистачає у фінальному документі.

Автори заслуговують на великий палець вгору за використання Шаблону звітності про фізичні вправи (CERT), якого бракує багатьом клінічним дослідженням фізичних вправ. Це спосіб забезпечити прозорість і покращити інтерпретацію результатів дослідження, щоб ефективні втручання з фізичними вправами можна було легше впроваджувати в клінічну практику.

Отримуйте домашні повідомлення

Схоже, що зміцнення гіпермобільних плечових суглобів за допомогою високих навантажень призвело до більшого покращення функції плечового суглоба. Однак середня різниця не досягла мінімально значущої різниці. Ці результати були отримані на вибірці, яка складалася переважно з жінок (79%), тому їх узагальнення на чоловіків є обмеженим. Ті, хто дотримувався заздалегідь визначеного протоколу, досягли більших покращень за допомогою протоколу зміцнення під високим навантаженням. У цьому дослідженні спостерігалися незначні небажані явища (головний біль і біль у м'язах). Лише у 1 пацієнта стався підвивих у групі укріплення з високим навантаженням порівняно з 3 пацієнтами у групі з низьким навантаженням. Один пацієнт у групі з високим навантаженням вивихнув плече порівняно з жодним у групі з низьким навантаженням.

Корисний контент

Посилання

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Короткострокова ефективність високонавантажених порівняно з низьконавантаженими зміцнювальними вправами на самооцінку функції у пацієнтів з гіпермобільними плечима: рандомізоване контрольоване дослідження. Спортивна медицина. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub випереджає друк. ПМІД: 35649707.