Вступ

Оскільки остеоартрит колінного та тазостегнового суглобів є поширеним, існує багато рекомендацій, які радять низькоударну фізичну активність, щоб зберігати суглоби здоровими. Нерідко рекомендують низькоударні активності, як-от ходьба, їзда на велосипеді та плавання, тоді як активності, що включають біг або стрибки, можуть радити обмежувати через побоювання, що повторні удари можуть прискорювати пошкодження суглобів. Ці побоювання також доволі поширені серед пацієнтів. Більше того, багато людей бояться, що біг та інші активності високої інтенсивності або з високим ударним навантаженням ще більше зашкодять їхнім суглобам. Деякі медичні фахівці навіть закликають не брати участь у високоударній фізичній активності, щоб уникнути пошкодження суглобів. Втім, наявні докази того, що високоударна активність підвищує імовірність ендопротезування суглобів, усе ще обмежені.

Одна з ключових проблем у тому, що в багатьох дослідженнях фізичну активність класифікують за кардіоваскулярною інтенсивністю, а не за механічним впливом на суглоби. Наприклад, інтенсивне крутіння педалей може вимагати значних метаболічних зусиль, але при цьому не давати такого ж навантаження на суглоби, як біг. Це важливо, бо ударне навантаження може по-різному впливати на симптоми в суглобах, функцію м’язів і стан кісток. Імовірно, що високоударна активність може впливати на потребу в ендопротезуванні через кілька механізмів. Вона може посилювати біль і страх пошкодження суглоба, потенційно підвищуючи ймовірність операції. І навпаки, активні люди можуть краще зберігати силу, мінеральну щільність кісткової тканини та фізичні можливості, що може знижувати цю ймовірність.

Таким чином, це дослідження вивчало, чи пов’язана участь у фізичній активності високої інтенсивності (високого впливу) порівняно з активністю низької інтенсивності (низького впливу) із загальною кількістю ендопротезувань кульшового або колінного суглоба протягом 12 місяців, а також чи опосередковують ці зв’язки біль, функціональна здатність або страх ушкодження суглоба.

Методи

Це було лонгітюдне когортне дослідження на основі реєстрових даних із використанням інформації з реєстру Danish Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). GLA:D — це структурована програма, яка складається з навчання пацієнтів і контрольованих занять нейром’язовими вправами, що проводиться переважно фізіотерапевтами. Учасники мали проблеми з коліном або тазостегновим суглобом, через які вони звернулися в систему охорони здоров’я, і були визнані придатними для участі їхнім лікуючим фізіотерапевтом. У попередньому research review той самий реєстр використали, щоб дослідити понад 9 000 пацієнтів, і було виявлено, що після участі в стандартизованій програмі вправ і навчання (GLA:D) лише 10% пацієнтів із остеоартритом колінного суглоба та 30% із остеоартритом кульшового суглоба перейшли до операції із заміни суглоба протягом двох років. Зокрема, це вказувало на те, що клінічні покращення болю, функції та само-ефективності є ключовими предикторами того, хто зможе уникнути операції

Це регістрове дослідження було спрямоване на те, щоб з’ясувати, чи пов’язана участь у високої інтенсивності фізичній активності із загальною кількістю ендопротезувань кульшового або колінного суглобів протягом 12 місяців.

Учасники, яких було включено до реєстру GLA:D із проблемами в суглобах, що впливали на коліно та/або стегно, у період з травня 2016 року по грудень 2022 року, були обстежені. Дослідники виключили людей, які:

• Мали проблеми з коліном або тазостегновим суглобом, відмінні від остеоартрозу, або коли симптоми, не пов’язані з остеоартрозом, були більш вираженими
• Раніше вже проходив(ла) операцію в первинному ураженому суглобі.
• Повідомлена операція під час оцінювання через три місяці.
• Не повідомили інформацію про хірургічне втручання через три місяці.
• Не надали вихідні дані щодо фізичної активності.

Класифікація фізичної активності

Базову фізичну активність оцінювали за допомогою шкали UCLA (University of California, Los Angeles Activity Scale). Шкала варіює від 1 до 10, де 1 означає «повністю неактивний», 9 — «інколи займається видами спорту з ударним навантаженням, такими як біг, теніс, катання на лижах, акробатика, балет, важка фізична праця або трекінг із рюкзаком», а 10 — «регулярно займається видами спорту з ударним навантаженням». Автори перезгрупували шкалу на 4 категорії фізичної активності:

• Високоефективна активність: оцінки 9–10
• Високоінтенсивна активність: бали 7–8.
• Фізична активність помірної інтенсивності: бали 5–6.
• Активність низької інтенсивності: бали 1–4.

Групу з високим впливом порівнювали окремо з кожною з трьох інших груп. Це клінічно корисно, тому що відрізняє активність із високим впливом від активності, яка може бути фізіологічно інтенсивною, але не обов’язково створює таке саме навантаження.

Запропоновані медіатори

Через три місяці виміряли три можливі медіатори:

• Інтенсивність болю: візуальна аналогова шкала 0–100, де вищі значення означають більший біль.
• Функціональна здатність: кількість повторень, виконаних під час тесту «сидячи-вставання зі стільця за 30 секунд».
• Страх пошкодження суглобів: відповідь «так/ні» на запитання: «Чи ви боїтеся, що ваші суглоби можуть бути пошкоджені під час фізичної активності та вправ?»

Щоб з’ясувати, як високої інтенсивності фізична активність може бути пов’язана з ендопротезуванням суглоба, автори виконали медіаційний аналіз. Як показано на Рисунку 1, загальний зв’язок, що відображає загальний ефект (Rte), було розділено на два шляхи. чистий природний непрямий ефект (Rpnie) відображав частину, яка працює через обраний посередник: біль, результати тесту “підйом зі стільця” або страх ушкодження суглоба. загальний природний прямий ефект (Rtnde) відображав решту зв’язку, яка не реалізовувалась через конкретно цього посередника. Кожного посередника аналізували окремо, а всі ефекти наводили у вигляді відношень шансів. Відношення шансів 1 означало відсутність зв’язку, менше 1 — нижчі шанси, а більше 1 — вищі шанси ендопротезування суглоба.

Щоб медіація відбулася, спочатку високовпливова активність має вплинути на медіатора, а цей медіатор згодом має вплинути на ймовірність ендопротезування суглоба.

Наприклад:

Високоефективна активність → кращі показники підтягування/вставання зі стільця → нижчі шанси на заміну колінного суглоба.

Результати

Результати були повідомлені самими пацієнтами: ендопротезування кульшового суглоба або ендопротезування колінного суглоба через 12 місяців.

Результати

Реєстр GLA:D врахував 5 911 людей із остеоартритом кульшового суглоба та 11 750 — із остеоартритом колінного суглоба. Середній вік становив приблизно 67 років. Жінки становили 69,5% когорти із ураженням кульшового суглоба та 72,7% когорти із ураженням колінного суглоба. 

Серед осіб із остеоартрозом кульшового суглоба 5,9%, 21,2%, 41,3% та 31,6% на початковому етапі займалися фізичною активністю високої інтенсивності з високим навантаженням, високої інтенсивності, помірної інтенсивності та низької інтенсивності відповідно. 

Для учасників із остеоартрозом колінного суглоба ці значення становили 5,2%, 20,7%, 40,9% і 33,2% відповідно. 

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба

Вплив експозиції на медіатори

У групі з високою інтенсивністю коефіцієнт шансів повідомити про страх був у 0,57 раза, аніж у групі з низькою інтенсивністю; також вони виконували на 1,4 повторення більше в тесті на підйом зі стільця.

Таблиця 3 має назву «ризик тотального ендопротезування колінного суглоба», але її оцінки чітко відповідають аналізам ендопротезування кульшового суглоба; отже, це питання маркування. 

Вплив медіаторів на результати

Збільшення на 10/100 балів болю прогнозувало на 30–40% вищі шанси повної ендопротезування кульшового суглоба. Можливість виконати ще 1 додаткове повторення підйому зі стільця була пов’язана з 10–18% нижчими шансами повної ендопротезування кульшового суглоба. 

Страх пошкодження суглобів був пов’язаний із вищими шансами на тотальне ендопротезування кульшового суглоба, але ця залежність спостерігалася лише між підгрупами з високим рівнем впливу порівняно з низьким рівнем інтенсивності. Високий рівень впливу порівняно з низьким рівнем інтенсивності: ВШ 2.24 (95% ДІ 1.35–3.72; p=0.002). Учасники, які повідомляли про страх, мали в 2.24 раза вищі шанси (або на 124% більші шанси) на ендопротезування кульшового суглоба, ніж ті, хто не відчував страху.

Причинно-наслідкові ефекти

Участь у високоінтенсивній фізичній активності асоціювалася з 36–48% нижчими шансами отримати повну ендопротезування кульшового суглоба протягом 12 місяців. Втім, жоден із цих факторів статистично не опосередковував зв’язок між високоінтенсивною активністю та ендопротезуванням кульшового суглоба. Інакше кажучи, нижчі шанси ендопротезування кульшового суглоба не можна було пояснити відмінностями в рівні болю, результатах тесту «підйом зі стільця» або страхом через три місяці.

Ендопротезування колінного суглоба

Вплив експозиції на медіатори

Учасники групи високої інтенсивності фізичної активності виконали на 1,7 більше підйомів зі стільця, ніж учасники групи з низькою інтенсивністю. 

Вплив медіаторів на результати

Збільшення на 10/100 балів болю прогнозувало на 30–40% вищі шанси на ендопротезування колінного суглоба порівняно з іншими типами фізичної активності. На кожне додаткове повторення в тесті «сидячи-встати зі стільця» спостерігали на 15% нижчі шанси ендопротезування колінного суглоба. Страх ушкодження суглоба був пов’язаний із вищими шансами на ендопротезування колінного суглоба в моделях, що порівнювали підгрупи високоінтенсивної фізичної активності з підгрупами низької та помірної інтенсивності.

Загальні, прямі та непрямі ефекти

Високоефективна фізична активність не змінювала ризик ендопротезування колінного суглоба порівняно з іншими видами фізичної активності з низьким навантаженням. Через тест «сидячи-встань» спостерігався опосередкований ефект (Rpnie): можливість виконати ще одну додаткову повторювану вправу була пов’язана зі зниженням шансів ендопротезування коліна на 8% (OR = 0.92). Це вказує на те, що краща функціональна здатність може частково пов’язувати високоінтенсивну активність із нижчими шансами заміни колінного суглоба. Втім, не було загального захисного ефекту високоінтенсивної активності щодо ендопротезування коліна, і цей ізольований результат опосередкованого впливу слід трактувати обережно.

Біль і страх асоціювалися з вищими шансами на ендопротезування колінного суглоба в кількох моделях, але високоінтенсивна активність істотно не змінювала ці фактори. Тому вони не опосередковували цей зв’язок.

Питання та думки

Ми знаємо, що кістка є дуже метаболічно активною тканиною і реагує на навантаження та розвантаження, але щоб зберігати свою природну міцність, кістці потрібно зазнавати форм впливу. Тому цілком логічно припустити, що вправи з низьким рівнем ударного навантаження можуть бути недостатніми, щоб підтримувати або покращувати міцність кісток, і ця залежність добре видно на прикладі астронавтів: навіть за дуже короткі періоди перебування в космосі. Наприклад, Європейське космічне агентство (ESA) на своєму сайті зазначає таке про здоров’я кісток: «Ремоделювання кісткової структури та/або втрата кісткової тканини під час польоту в космосі відбувається приблизно на 1–2% щомісяця, а після шести місяців у космосі симптоми остеопорозу у астронавтів можна порівняти із симптомами остеопорозу в літніх жінок на Землі. У мікрогравітації особливо страждають кістки, на які припадає опора, і повідомлялося, що кісткова маса зменшується аж до 20% після шестимісячної місії. Астронавти, які повертаються після тривалих космічних польотів, мають підвищений ризик переломів, тож потребують особливої уваги та догляду.»

Хоча високоінтенсивна активність була пов’язана з на 36–48% нижчими шансами загальної ендопротезної операції кульшового суглоба порівняно з іншими категоріями активності, високоінтенсивна активність не була пов’язана зі статистично значущими вищими або нижчими загальними шансами загальної ендопротезної операції колінного суглоба порівняно з іншими категоріями активності. Втім, це не доводить, що високоінтенсивна активність захищає кульшовий суглоб, а також що вона не впливає на коліно. Оцінки для кульшового та колінного суглобів аналізували окремо, і те, що в одній когорті результат був «статистично значущим», а в іншій — ні, не підтверджує справжньої різниці між суглобами. Порівняно з групою низької інтенсивності, група високої інтенсивності була:

• Молодший: 64,0 проти 67,9 років
• Менш болісно: 42,8 проти 51,1/100
• Краще функціонування / менше симптомів за HOOS-12: 58,1 проти 47,9
• Краще на тесті «стілець—вставання»: 14,0 проти 11,4 повторів
• Краще за самостійною оцінкою здоров’я: 80 проти 64/100

Люди, здатні до високоефективної активності, загалом були молодшими, здоровішими та мали менше симптомів, тому відбір та ненатомірно не враховані відмінності за тяжкістю остеоартрозу можуть частково пояснювати знахідку щодо стегна. Наприклад, автори прямо визнають, що залишкове зміщення (confounding) все ще можливе, і наводять рентгенологічну тяжкість остеоартрозу як приклад непомірного фактора, що може впливати на результати.

Чи показує це дослідження, що клініцистам слід призначати високоінтенсивну активність? Не напряму. Воно показує, що в людей, які вже займаються високоінтенсивною активністю, не було гірших результатів за 12 місяців. Важливо: дослідження не перевіряло, чи є безпечною або корисною для раніше неактивної людини з остеоартритом поява бігу, стрибків чи іншої активності з ударним навантаженням. Отже, найчіткіший клінічний висновок такий: високоінтенсивну активність не варто автоматично забороняти людині, яка вже її переносить.

Чи може зворотна причинність пояснити ці результати? Так. Учасники з легшими симптомами, менш прогресуючим захворюванням або нижчою ймовірністю найближчої операції могли краще продовжувати активність із високим ударним навантаженням. Тому їхній базовий стан може пояснювати і рівень активності, і нижчу ймовірність ендопротезування. Наприклад, зворотна причинність є можливою: люди з більш вираженими симптомами або з прогнозованою заміною кульшового суглоба могли вже зменшити або припинити активність із високим ударним навантаженням. Виключення замін протягом перших трьох місяців обмежує це пояснення, але не виключає його повністю.

Шкала UCLA поєднує кілька дуже різних видів активності в межах своїх найвищих категорій. Біг підтюпцем, теніс, катання на лижах, важка фізична праця та походи з рюкзаком не піддають суглоби однаковим навантаженням, патернам рухів, частоті чи вимогам до відновлення. У дослідженні також не було кількісно оцінено:

• Частота або щотижневий обсяг.
• Дистанція або швидкість бігу.
• Експозиція через стрибки.
• Зовнішнє навантаження.
• Відповідь на симптом.
• Роки попередньої участі.

Отже, він не може визначити безпечну «дозу» впливу активності. Фізичну активність також вимірювали у 3 і 12 місяців, але, на жаль, ці вимірювання не були включені в аналіз. Автори використали лише активність на початковому етапі, тим самим гарантуючи, що вплив вимірювали до запропонованих медіаторів і результату. Звісно, участь в активності може змінюватися з часом; наприклад, влітку більше людей може грати в теніс або бігати підтюпцем, ніж коли взимку погода холодніша. 

Чи означає ендопротезування суглоба погіршення остеоартрозу? Лише частково. Однак рішення про операцію залежить не лише від будови суглоба. Важливі біль, функціональні обмеження, очікування, доступність, консультація у хірурга та готовність пройти цю процедуру. Те, що ймовірність ендопротезування нижча, не доводить, що покращився стан хряща або що поліпшився остеоартроз за даними рентгену, оскільки в цій статті це не вимірювали.

Поговори зі мною про ботаніку

Аналізи були скориговані з урахуванням кількох базових характеристик, які могли бути пов’язані з фізичною активністю, запропонованими медіаторами та ендопротезуванням суглоба:

• Вік і стать
• Інтенсивність і тривалість болю
• Оцінки HOOS-12 або KOOS-12
• Оцінка функціональних показників під час підйомів зі стільця
• Страх ураження суглоба
• Самооцінка стану здоров’я за візуальною аналоговою шкалою EQ-5D
• Вживання опіоїдів

Дослідники обрали ці змінні за допомогою фреймворку для підбору конфаундерів причинно-орієнтованим підходом. Водночас у дослідження не включили тяжкість рентгенологічного остеоартриту, індекс маси тіла та соціально-економічні фактори.

Важливо пам’ятати: це було обсерваційне дослідження зв’язку, а не випробування активності. Учасників не розподіляли випадковим чином у групи з високим або низьким навантаженням. Люди, які вже могли виконувати високоінтенсивну активність, імовірно відрізнялися від менш активних учасників. На старті (baseline) групи з високою інтенсивністю були молодшими, повідомляли про менший біль, краще виконували тест «підйом зі стільця» та мали вищу самооцінку здоров’я. Статистичне коригування зменшило ці відмінності, але не може гарантувати, що їх повністю усунули.

Імовірності — це не те саме, що ризик. У дослідженні повідомляли про відношення шансів. OR 0,52 описали як на 48% нижчі шанси — але це не обов’язково означає на 48% нижчий абсолютний ризик. Також з необробленими, спостережуваними частками потрібно бути обережним, бо дані про результат були відсутні в багатьох учасників. Лише приблизно 33–58% учасників мали повну інформацію про предиктори — залежно від когорти, порівняння та медіатора. Дослідники використали множинну імітацію (multiple imputation) з 30 імітованими наборами даних — це краще, ніж просто виключати всіх із відсутніми даними предикторів.

Втім, дані про результати ендопротезування були відсутні приблизно у 37% учасників в обох групах. Множинна імпутація може зменшити упередженість лише тоді, коли припущення щодо причин відсутніх даних є обґрунтованими. Якщо люди, яким виконали операцію, або люди з гіршими симптомами, систематично рідше погоджувалися на подальше спостереження, оцінки все одно можуть бути упередженими.

Автори провели 18 медіаційних аналізів: два суглоби, три медіатори та три порівняння активності. Перевірка численних пов’язаних гіпотез підвищує імовірність того, що окремий статистично значущий результат з’явився випадково. Поправку на множинне тестування не повідомляли.

Повідомлення на пам'ять

Високоефективна активність не була пов’язана з вищими шансами ні заміни тазостегнового, ні заміни колінного суглоба. Хоча серед учасників із високою інтенсивністю активності спостерігали нижчі шанси заміни тазостегнового суглоба, для заміни колінного суглоба чіткого зв’язку не виявили. Отримані результати заспокоюють щодо потенційної шкоди, але вони не доводять, що високoінтенсивна активність запобігає заміні тазостегнового суглоба, і не показують, що її ефект реально відрізняється для тазостегнового та колінного.

У тих, хто виконував високoінтенсивну/високоударну активність, було більше повторень у тесті «підйом зі стільця», і кращі результати в цьому тесті асоціювалися з нижчою ймовірністю ендопротезування коліна. Цей шлях відповідав приблизно на 8% нижчим шансам операції (Rpnie 0.92). Водночас високoінтенсивна/високоударна активність не була пов’язана з нижчими загальними шансами ендопротезування коліна. Отже, ця невелика непряма асоціація має розглядатися як дослідницьке статистичне спостереження, а не як доказ того, що високoінтенсивна/високоударна активність запобігає операції, покращуючи фізичну функцію.

Для людини з остеоартритом кульшового або колінного суглоба, яка хоче продовжувати чи відновити навантажувальну (ударну) активність, клінічно обґрунтований підхід може включати:

• Визначення їхнього попереднього досвіду з активностей та поточних цілей.
• Оцінка больової поведінки, набряку та відновлення симптомів.
• Оцінка м’язової сили нижніх кінцівок і функціональної спроможності.
• Почніть нижче їхньої поточної толерантності та поступово збільшуйте навантаження.
• Спостерігайте за реакцією протягом наступних 24–48 годин.
• Змінюючи об’єм, частоту або час відновлення, коли симптоми наполегливо прогресують.

Дізнайтеся більше

Повернутись до Біг після операції ендопротезування кульшового суглоба?

Посилання

Лієв БХВ, Гронне ДТ, Роос ЕМ, Скоу СТ. Участь у фізичній активності з високою інтенсивністю та 12-місячний ризик ендопротезування суглоба: лонгітюдний медіаційний аналіз 17 661 пацієнта з остеоартрозом колінного або кульшового суглоба. Br J Sports Med. 2026 9 липня; bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Електронна публікація до виходу друком. PMID: 42414085.