Вступ

Люди, які перенесли інсульт, часто залишаються зі значними труднощами у використанні кінцівки. Менше п'ятнадцяти відсотків людей досягають повного одужання, а до 80% людей, які пережили інсульт, мають порушення функцій верхньої кінцівки, що призводить до обмеження активності та участі у повсякденних справах. Постінсультна моторика рук є найбільш виснажливою, оскільки вона заважає людям виконувати повсякденні базові дії, такі як їжа, письмо, поводження з предметами та багато іншого. Традиційна реабілітація після інсульту пропонує людям спеціальні тренування, орієнтовані на їхні індивідуальні потреби, але багато людей демотивуються, коли їхній стан не покращується так, як вони хотіли б. Це може призвести до розчарування, демотивації і, можливо, до відмови від спроб користуватися кінцівкою після інсульту (невикористання). Щоб подолати це або уникнути цього, віртуальна реальність може змінити правила гри, оскільки вона дозволяє людям брати участь у симульованому середовищі, не відчуваючи, що вони нескінченно повторюють рухи і виконують завдання, такі як захоплення. Тому метою даного дослідження було вивчити ефективність віртуальної реальності в поєднанні з традиційною реабілітацією для покращення рухової функції руки після інсульту.

Методи

Це проспективне рандомізоване контрольоване дослідження порівнювало звичайну реабілітацію (контрольна група) зі звичайною реабілітацією плюс тренування у віртуальній реальності (експериментальна група). Учасники були відібрані з неврологічних відділень у віці від 18 до 85 років. Вони перенесли інсульт не більше ніж за 6 місяців до включення в дослідження і мали пов'язані з інсультом рухові порушення у верхній кінцівці, об'єктивізовані за допомогою оцінки за шкалою Фугль-Мейєра, шкалою Ешворта та тесту Action Research Arm.

Порушення можуть включати в себе

• Оцінка Фугль-Мейєра:
  • недостатня або відсутня рефлекторна активність, відсутність або обмеження довільних рухів у синергії згинання та розгинання,
  • обмеження у згинанні-розгинанні плеча та приведенні-відведенні, а також згинанні-розгинанні та стабілізації зап'ястя,
  • утруднене хапання та тримання найбільш ураженою рукою, тремтіння або дисметрія
• Шкала Ешворта:
  • незначне або значне підвищення м'язового тонусу
• Тест на руку для дослідження дій:
  • труднощі зі стисканням, захопленням або маніпулюванням предметами та здійсненням масштабних рухів, наприклад, заведенням руки за голову

Для цих порушень не було встановлено мінімальних або максимальних балів, тому автори намагалися включити людей, які відчувають обмеження (рухові), що впливають на їхню функціональну незалежність.

Всього було проведено 15 лікувальних сеансів по 150 хвилин п'ять днів поспіль протягом 3 тижнів. Традиційна реабілітація для контрольної групи складалася з 75 хвилин фізіотерапії та 75 хвилин ерготерапії з 15-хвилинною перервою між ними.

У контрольній групі традиційна реабілітація складалася з..:

• техніки мануальної терапії (масаж);
• пасивна та активна допоміжна мобілізація верхніх і нижніх кінцівок;
• ходьба по рівних поверхнях, схилах і сходах;
• вправи з опором або за допомогою м'ячів, еластичних стрічок і гантелей у терапевтичних клітках і решітках;
• активні допоміжні вправи на рухливість верхньої кінцівки та пальців у положенні сидячи;
• переміщення об'єктів по горизонталі на столі; підняття та накладання об'єктів у вертикальній площині;
• біомеханічні завдання, що імітували згинання-розгинання та відведення-приведення плеча, а також згинання-розгинання зап'ястя та пальців

Люди в експериментальній групі отримували звичайну реабілітацію протягом 100 хвилин за сеанс і 50-хвилинну специфічну реабілітацію у віртуальній реальності. Пристрій під назвою HandTutor © використовувався разом з екраном комп'ютера. Програма віртуальної реальності створює завдання, які імітують повсякденну діяльність у віртуальному середовищі. Рух відстежується, і можна надати зворотній зв'язок.

Первинним результатом була моторна функція рук, яку об'єктивізували за допомогою тесту Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), який оцінює моторну функцію верхньої кінцівки, шкали Ashworth, що вимірює опір пасивним рухам (спастичність), та Action Research Arm Test (ARAT), який об'єктивізує здатність маніпулювати малими та великими предметами, використовуючи хапання, захоплення, стискання та грубі рухи. Ці вимірювання були отримані на початковому етапі, після 3-тижневого періоду втручання та під час 3-місячного спостереження.

Учасники з іншими неврологічними захворюваннями та важкою формою гемінеглекту не допускалися до участі.

Результати

У дослідженні взяли участь 46 учасників, які були порівну поділені на експериментальну та контрольну групи. Групи були схожими на початковому етапі.

Автори описують відмінності від вихідного рівня до післяінтервенційного та подальшого спостереження (внутрішньогрупові відмінності), але не міжгрупові відмінності.

Питання та думки

Чи можна організувати реабілітаційні заняття по 150 хвилин на день, 5 днів поспіль? Припускаю, що здебільшого це можливо в спеціалізованих багатопрофільних клініках. Однак це було б дуже дорого організувати для стандартної приватної фізіотерапевтичної практики. З іншого боку, пристрій, який використовувався в цьому дослідженні, є доступним інструментом, тому його можна використовувати для проведення частини реабілітації в домашніх умовах. Однак це питання не вивчалося, але видається цікавим для майбутніх досліджень. Якщо вдасться поєднати ці інтенсивні вправи під керівництвом фізіотерапевта з додатковими домашніми заняттями, це може призвести до кращих результатів у перші (вирішальні) місяці після інсульту.

Поговори зі мною про ботаніку

Автори описали свої результати, використовуючи внутрішньогрупові відмінності. Тобто вони порівнювали базовий результат з результатом після втручання в кожній групі, а потім дивилися, наскільки великою була ця різниця в кожній групі, щоб визначити групу, яка дала найбільшу різницю. Це не те, що треба було зробити. У рандомізованому контрольованому дослідженні ви хочете знати різницю між групами, щоб визначити, яке лікування є кращим і, отже, найкраще підходить для досліджуваної популяції. Тут міжгрупова різниця - єдиний спосіб порівняти обидві групи.

За матеріалами Bland et al. (2011), цитуємо: "Коли ми рандомізуємо учасників дослідження на дві або більше груп, ми робимо це для того, щоб вони були порівнянними в усіх відношеннях, окрім втручання, яке вони потім отримають. Суть рандомізованого дослідження полягає в тому, щоб порівняти результати груп людей, які починають однаково. Ми очікуємо побачити оцінку різниці ("ефект лікування") з довірчим інтервалом і, часто, значенням P. Однак, замість того, щоб порівнювати рандомізовані групи безпосередньо, дослідники іноді вивчають всередині груп зміни між показниками результату від базового рівня до втручання до кінцевого показника наприкінці випробування. Потім вони проводять перевірку нульової гіпотези про те, що середня різниця дорівнює нулю, окремо в кожній рандомізованій групі. Потім вони можуть повідомити, що в одній групі ця різниця є значущою, а в іншій - ні, і зробити висновок, що це є доказом того, що групи, а отже, і методи лікування відрізняються. ... Використання окремих парних тестів для порівняння з базовим рівнем та інтерпретація лише одного з них як значущого як такого, що вказує на різницю між методами лікування, є поширеною практикою. Вона є концептуально неправильною, статистично недостовірною, а отже, вкрай оманливою".

Повідомлення на пам'ять

Традиційна терапія в поєднанні зі спеціальною системою технологій віртуальної реальності може бути більш ефективною, ніж традиційні програми, у покращенні рухової функції рук після інсульту та довільних рухів. Він також може допомогти нормалізувати м'язовий тонус у пацієнтів з підгострим інсультом. При комбінованому лікуванні покращується функціональність і рухливість кисті та зап'ястя, зменшується і залишається на низькому рівні опір руху (спастичність). Аналіз, однак, підкреслює внутрішньогрупові відмінності, залишаючи питання про ефективну клінічну релевантність відкритим.

Посилання

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Чи може специфічна віртуальна реальність у поєднанні з традиційною реабілітацією покращити післяінсультну моторику рук? Рандомізоване клінічне дослідження. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. ПМІД: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Цікаве читання

8-тижнева програма нервово-м'язових тренувань після струсу мозку знижує ризик травм протягом 1 року

Подкаст

Епізод 039: Нейроспорт & Фізіотерапевтична реабілітація з Кеті Мітчелл