Вступ

Люди з болем, що триває більше шести місяців, часто демонструють ознаки центральної сенсибілізації, де відсутні ноцицептивні процеси, але присутні ознаки ноциліптичного болю. Раніше з'ясувалося, що приблизно кожен четвертий пацієнт з м'язово-скелетним болем у плечі має ознаки сенсибілізації. (Превіталі та ін. 2021) Часто ці люди не піддаються звичайному лікуванню, незважаючи на те, що вже пробували ефективні стратегії лікування. Градуйовані рухові образи було показано, що активізувати ділянки мозку, пов'язані з виконанням рухів. Використовуючи ті самі нейронні шляхи, що й у реальному русі, активація цих ділянок мозку може дозволити активувати специфічні для руху патерни центральної активації, фактично не провокуючи біль. Оскільки попередні дослідження показали багатообіцяючі результати щодо корисності градуйованих рухових зображень, але здебільшого в короткостроковій перспективі, нинішнє дослідження вивчає середньо- та довгострокові результати.

Методи

У цьому дослідженні було організовано одногрупове дослідження до і після втручання, в якому брали участь люди старше 60 років, які страждали щонайменше 6 місяців від болю в плечі, спричиненого тендинопатією та/або частковим розривом ротаторної манжети. Кандидати були відібрані з фізіотерапевтичного відділення приватної клініки в Чилі. До встановлення діагнозу залучили хірурга-ортопеда.

Усім учасникам було запропоновано звичайне лікування, яке складалося з нестероїдних протизапальних препаратів (целекоксиб 200 мг, 2 рази на день протягом 14 днів), стандартної медичної освіти та фізіотерапевтичного лікування.

Поряд зі звичним доглядом, у нас є програма диференційованих рухових образів був розроблений на основі Мозелі та ін. (2012). Ця програма проводилася тричі на тиждень протягом шести тижнів поспіль. Було використано три основні концепції градуйованих рухових образів:

• Тренування латеральності (імпліцитні рухові образи): розрізнення лівого та правого за допомогою додатку(додаток "Розпізнай")

• Явні рухові образи: уявляти рухи кінцівок, такі як згинання, відведення та обертання плечей, але не виконувати їх. Це активує премоторну кору головного мозку, не викликаючи руху і не створюючи болю
• Дзеркальна терапія: Спостереження за неураженою частиною тіла створює ілюзію, що плече рухається без болю.

Первинним результатом, що нас цікавив, була інтенсивність болю, оцінена за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 0 до 10 балів. На думку авторів, зменшення на 1,1 сантиметра є мінімальною клінічно важливою різницею (MCID). Вторинні результати включали 17-пунктну Тампаську шкалу кінезіофобії (TSK) з мінімальними виявленими змінами (MDC) 5,6 бала, шкалу катастрофізації болю (PCS) з MDC 9,1 бала, активний діапазон рухів у плечовому суглобі (AROM), виміряний за допомогою універсального гоніометра з MDC 8°, та опитувальник центральної сенсибілізації (CSI). Результати оцінювалися на початковому етапі, через 6 і 12 місяців.

Результати

148 учасників взяли участь у цьому пре-пост дослідженні. Населення було приблизно порівну поділене на чоловіків і жінок. На початковому етапі вони мали показник CSI 48,3 бала, що означає, що ці учасники мали помірний рівень ознак центральної сенсибілізації (поріг >40 балів). Вони повідомляли про симптоми в середньому протягом 61,2 місяця!

Аналіз первинного результату показав зниження на 3,2 бали за ВАШ , і цей ефект утримувався протягом одного року спостереження.

Всі показники вторинних результатів були значно кращими після проходження програми диференційованих рухових образів, причому всі учасники пройшли MCID.

• TSK: зниження на 15,8 пунктів за 6 місяців та 16,1 пунктів за 12 місяців

• PCS: зниження на 29,8 бала через 6 місяців і на 17,4 бала через 12 місяців

• Згинання плеча AROM: приріст на 24,2° у 6 місяців і 29,9° у 12 місяців

• CSI: покращення на 12,7 бала через 6 місяців та 17,9 бала через 12 місяців

Розрахований розмір ефекту через 12 місяців показав значний ефект.

Питання та думки

Це дослідження виявило важливе і варте уваги зниження інтенсивності болю, яке зберігалося протягом 12 місяців після закінчення дослідження. Довірчий інтервал підтвердив отримані результати, а зниження первинного результату перевищило поріг MCID. Крім того, всі вторинні результати підтвердили результати первинного аналізу, а їхні довірчі інтервали також перевищили поріг MCID. Найприкметнішим було те, що програма диференційованих рухових образів проводилася лише протягом 6 тижнів, але поліпшення зберігалися до 6 і 12 місяців. Це досягнення, яке вдається далеко не кожному дослідженню. У 2020 році ті ж автори вже проводили короткострокове дослідження, яке також свідчило про важливі покращення, що перевищували пороги клінічно значущих покращень. Тому мені цікаво, чи будуть ці ефекти також досягнуті в подальших дослідженнях і більш суворих проектах.

Не було надано інформації про часовий проміжок між останнім сеансом лікування руховими образами та першим наступним спостереженням. Цілком можливо, що учасники продовжували вправлятися з вивченими руховими образами, переключалися на інші методи лікування або не робили нічого конкретного. РКВ дотримується більш суворої методології, в якій при аналізі можуть бути враховані фактори, що заважають.

Цікавим моментом у цьому дослідженні є те, що не було жодного відсіву або втрати учасників, незважаючи на те, що цих людей з хронічними скаргами попросили взяти участь у 6-тижневому інтенсивному дослідженні. Це також може свідчити про ефективність лікування, оскільки люди, ймовірно, не залишаться в дослідженні, якщо не досягнуть прогресу, особливо якщо вони вже страждають від свого болю більше 5 років.

Покращення від 20° до 36° в активному діапазоні рухів у згинанні плеча є значним досягненням для лікування, яке базується виключно на відпрацюванні уявних рухів та активації рухових патернів. Якщо ви не знайомі з градуйованими руховими образами, це може навіть здатися магією або чаклунством. Але якщо зануритися в дослідження трохи глибше, можна побачити, що це добре відомий варіант лікування, розроблений відомим ім'ям: Лорімер Моузлі. Вона використовується протягом десятиліть, наприклад, при відновленні фантомних кінцівок та після інсульту, але люди з комплексним регіональним больовим синдромом (CRPS) також широко вивчаються, і дослідження сягають 2000 року.

Поговори зі мною про ботаніку

Це було не є рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД)який є золотим стандартом для вимірювання ефективності лікування. (Hariton et al., 2018) До появи цього дослідження вже існували дані про градуйовані моторні зображення. Наприклад, у 2020 році в систематичному огляді Suso-Martí та ін. було зроблено висновок: "Методи репрезентації рухів у поєднанні зі звичайним доглядом здатні зменшити інтенсивність болю порівняно зі звичайним лікуванням як післяопераційного, так і хронічного болю. Однак дуже низька якість доказів, знайдених щодо цих методів, показала, що для їх застосування в клінічному контексті необхідні додаткові дослідження". Відтоді з'явилися дослідження:

• Штраус та ін. (2021) провели РКВ у пацієнтів зі складним регіональним больовим синдромом і дійшли висновку, що 6 тижнів градуйованих рухових зображень зменшують біль на 1 бал за шкалою 0-10 за ВАШ через 6 тижнів, але не через 12, що свідчить про короткострокову користь.
• Куенка-Мартінес та ін. у 2022 році зазначили: "Результати показують, що методи репрезентації рухів можуть бути ефективними при хронічному скелетно-м'язовому болю, з низькою та помірною якістю доказів. Результати також свідчать про зменшення інтенсивності болю завдяки МТ-втручанням у пацієнтів з КПРС, хоча ці результати не були виявлені у пацієнтів з фантомним болем у кінцівках або постінсультним болем".

Оскільки це було одногрупове дослідження "пре-пост", ви повинні знати, що не було порівняння з іншим лікуванням, як це має місце в рандомізованих контрольованих дослідженнях золотого стандарту. Тому висновки цього дослідження ще не можуть вважатися доказовою практикою, а лише проливають світло на майбутні кроки. Можливо, це дослідження надихне вас на допомогу людям, які мають подібні характеристики, на практиці. У цьому дослідженні брали участь учасники старше 60 років, які мали хронічний СРКРС і страждали від свого захворювання щонайменше 6 місяців. Пацієнти у вашій практиці, які є порівнянними, резистентними до рутинного лікування та мають ознаки центральної сенсибілізації, можуть бути придатними кандидатами для цього протоколу градуйованих рухових зображень. Однак, за відсутності суворих рандомізованих контрольованих досліджень, які б довели ефективність використання градуйованих рухових зображень при РСРСП, слід спочатку дотримуватися найкращих практик надання медичної допомоги.

Розглядаючи вже відомі докази, обмеженням є те, що в дослідженні 2024 року Araya-Quintanilla et al. не було включено контрольну групу. Однак, оскільки це дослідження спостерігало за учасниками протягом 12 місяців поспіль, воно дає інноваційну точку зору і вказує на можливості для майбутніх досліджень і довгострокові можливості градуйованих рухових образів.

Повідомлення на пам'ять

Це дослідження, проведене в одній групі, надихнуло на думку про можливість впливу диференційованих рухових образів на довгострокові результати спостережень у людей, які страждають на хронічний біль у плечі з ознаками центральної сенсибілізації. Оскільки контрольна група не була включена, докази не є остаточними, але можуть слугувати орієнтиром для лікування пацієнтів зі схожими характеристиками болю, які не піддаються звичайному лікуванню.

Посилання

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Афективні та клінічні результати, пов'язані з болем після градуйованої рухової візуалізації у пацієнтів з хронічним болем у плечі: Дослідження в одній групі до і після. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. ПМІД: 39735290; PMCID: PMC11679276.