Вступ

Ендометріоз — це стан, за якого тканина, подібна до ендометрію, росте за межами матки, і він пов’язаний із такими симптомами, як тазовий біль, безпліддя, дисменорея та диспареунія. Хоча для діагностики часто використовують методи візуалізації, зокрема МРТ та ультразвук, лапароскопія залишається «золотим стандартом», адже ураження не завжди вдається виявити на знімках. Діагноз нерідко встановлюють із затримкою — зазвичай це займає 5–8 років, що може призводити до менш оптимальних результатів для пацієнток.

У пацієнток з ендометріозом також можуть спостерігатися неспецифічні болі в попереку (БП), через що можливе змішування або перетин симптомів цих двох станів. Фізіотерапевтам варто бути обізнаними з цими подібностями та розпізнавати ознаки, які вказують на ендометріоз при болю в попереку, щоб забезпечити відповідне ведення та допомогти зменшити діагностичну затримку.

Методи

Досліджень щодо зв’язку між болем у попереку та ендометріозом поки що небагато. Дослідження Delphi — це спосіб зібрати й порівняти наявні дані, а також дійти консенсусу на основі думок експертів у сферах, де доказів недостатньо.

У дослідженні було проведено три раунди анкетування (рис. 1). Перші два раунди виконали дві окремі групи експертів: одна спеціалізувалася на ендометріозі, а інша — на болю в попереку. У третьому раунді обидві групи об’єднали, щоб дійти остаточної згоди. Підсумок літератури надали разом із першою анкетою, а підсумки попередніх раундів надсилали для кожного нового раунду. Дослідження планували провести в три раунди.

Автор дослідження підготував спільний документ, який включає цілі, методологію, стислий огляд наявних знань щодо ендометріозу та болю в попереку, а також встановлений зв’язок між цими двома станами. Підготовка цієї спільної документації ґрунтувалася на попередньому огляді наукової літератури.

Підбір експертів

Експертів з ендометріозу (фізіотерапевтів тазового дна) та експертів із болю в попереку (м’язово-скелетних фізіотерапевтів, групи MSK) було відібрано відповідно до критеріїв включення в дві окремі підгрупи, кожна з яких включала щонайменше дев’ять експертів. Цю кількість обрали відповідно до мінімальної кількості учасників, рекомендованої для Формалізованих консенсусних настанов (RCF) Французьким національним органом із охорони здоров’я (HAS).

Перший раунд

У першому раунді було 3 розділи:

1. Характеристики учасників та їхній експертний статус;
2. Відкриті запитання щодо клінічних ознак, які можуть вказувати на ендометріоз у пацієнтів із болем у попереку (БП) Учасникам не було надано жодних пунктів. Їх попросили запропонувати щонайменше три елементи для кожного етапу клінічного мислення (збір анамнезу, клінічне обстеження та повторна оцінка), а також оцінити їхню клінічну значущість (низька, помірна або висока). Клінічна значущість була визначена так:
   • Низький: трохи підвищує ймовірність ендометріозу та має поєднуватися з іншими факторами.
   • Помірне: помірно підвищує ймовірність і має поєднуватися щонайменше з одним іншим елементом.
   • Високий: суттєво підвищує ймовірність і сам по собі є достатнім, щоб запідозрити ендометріоз.
3. Заяви щодо направлення пацієнта, оцінювані за 7-бальною шкалою Лайкерта.

Другий раунд 

Другий раунд проводили окремо в кожній підгрупі. Мета була в тому, щоб досягти консенсусу щодо пунктів, запропонованих у першому раунді, оцінити експертну узгодженість щодо пунктів, які майже досягли консенсусу, та оцінити нові пункти, що з’явилися в результаті переформулювань, запропонованих у першому раунді.

Третій раунд 

Метою третього раунду було досягнення консенсусу між двома підгрупами. Отже, анкета містила пункти, які були прийняті або залишалися невизначеними в обох підгрупах під час перших двох раундів, а також пункти, сформовані на основі переформулювань і коментарів.

Критерії аналізу 

Раунд 1

Усі запропоновані пункти було збережено для другого раунду. Їх згрупували в таблицю та розташували за рейтингом залежно від того, як часто їх пропонували. Цю таблицю надіслали експертам разом із другим опитувальником. Непридатні для інтерпретації або недоречні відповіді було виключено. Пункти, пов’язані з направленням пацієнта, оцінені за шкалою Лайкерта, було проаналізовано відповідно до критеріїв, визначених для раундів 2 і 3.

Раунди 2 і 3

Експерти оцінили кожен пункт за 7-бальною шкалою Лайкерта (1–7). Згода вважалась досягнутою, якщо всі оцінки були або ≤ 4, або ≥ 4. Усі інші розподіли вважалися розбіжними.

Кожен пункт було класифіковано таким чином:

• Сильна згода (прийнято): Медіана ≥ 6, узгодженість між експертами, і всі оцінки в межах [6–7]
• Відносна узгодженість (прийнято): Медіана ≥ 5, узгодженість між експертами, і всі оцінки в межах [4–7] АБО всі оцінки в межах [4–7], крім однієї
• Невизначено: Медіана між 4 і 7, при цьому максимум троє експертів оцінили 4 або менше
• Відхилено: Усі інші випадки

Спеціальні випадки (щоб зменшити вплив викидів)

• Якщо медіана була > 5,5, а всі оцінки знаходилися в межах [6–7], за винятком однієї (раунд 2) або двох (раунд 3) нижчих оцінок (< 7), пункт вважали доречним за умови сильної згоди
• Якщо всі оцінки були в межах [4–7], за винятком однієї (раунд 2) або двох (раунд 3) оцінок нижче 4, цей пункт вважали прийнятним із відносною узгодженістю

Додаткова умова

Поріг консенсусу для рівнів клінічної значущості встановили на рівні 75%.

Результати

Участь

У підгрупі MSK 9 з 10 експертів (90%) відповіли на раунд 1, і 7 (70%) — на раунди 2 та 3. У підгрупі PP 10 з 11 (90,9%) відповіли на раунди 1 і 2, і 7 (63,6%) — на раунд 3. Усі експерти пройшли післядипломну підготовку з ендометріозу або болю в попереку. Приблизно половина була викладачами або читали лекції; 47% були членами наукових товариств, 37% викладали в школах фізичної терапії, і троє публікували матеріали.

Результати раундів

У раунді 1 згенерували 64 елементи (MSK) і 61 (PP). Після раунду 2 до раунду 3 перейшли 43 елементи (MSK) і 27 (PP).

У 3-му раунді прийняли 12 пунктів (9 клінічних маркерів, що вказують на ендометріоз при болю в попереку (LBP) і 3 рекомендації щодо направлення).

До переліку включено консенсус щодо направлення:

• Інформування пацієнтів про можливий ендометріоз і пропозиція обговорити це з лікарем (повна згода)
• Направлення до сімейного лікаря з письмовим висновком і продовженням фізіотерапевтичного лікування (відносна згода)

Аналіз раундів

Результати були стабільними між раундами 2 і 3 (без суттєвих змін).

Більшість остаточних пунктів (82%) спочатку запропонували обидві групи; 18% надійшли лише від групи MSK.

Відмінності між групами:

• PP-експерти були більш вибірковими щодо пунктів для збору анамнезу
• Експерти з MSK обирали більш вибірково елементи для клінічного обстеження
• Менше розбіжностей щодо пунктів для повторної оцінки та направлення

Питання та думки

Щодо болю в ділянці таза: лише ті елементи анамнезу, що стосуються здоров’я органів таза та травних симптомів, досягли консенсусу. Інтенсивна дисменорея була єдиним симптомом, який досяг консенсусу як ознака ендометріозу в контексті болю в попереку, що спонукає до направлення пацієнтки. Щодо болю в попереку: лише наявність циклічного болю досягла консенсусу. Водночас інші елементи анамнезу, згадані вище, можуть і надалі мати клінічну значущість та легко включаються в оцінку пацієнтів із болем у попереку.

Ці висновки узгоджуються з наявною літературою. Одна наративна рецензія підкреслює, що менструально-асоційовані симптоми є ключовими індикаторами та мають спонукати до направлення. Також у літературі підтримуються шлунково-кишкові симптоми та можливі генетичні фактори — поруч із добре відомими симптомами, такими як дисменорея, хронічний тазовий біль, диспареунія та безпліддя.

Хоча немає єдиного чіткого механізму, який би пояснював зв’язок між ендометріозом і болем у попереку, існує кілька гіпотез. Одна з можливих причин — іррадіація болю ( referred pain ) із тазової області в ділянку поперково-крижового переходу. Крім того, центральна сенситизація — яку часто спостерігають у пацієнток з ендометріозом — може додатково сприяти появі болю в попереку.

Цікаво, що case report описував ендометріальну тканину, розташовану на тілі L3 хребця у 33-річної пацієнтки, яка звернулась із циклічним рецидивним болем у попереку; діагноз підтвердили МРТ та хірургічною біопсією.

Поговори зі мною про ботаніку

Це дослідження походить із магістерської роботи, тому має притаманні обмеження. Його проводив один дослідник, що могло звузити рамки роботи. Як зазначає автор, це також могло призвести до упередження підтвердження: існує ймовірність, що деякі питання були сформульовані так, щоб відповідям було простіше «підлаштовуватись», і їх могли по-різному тлумачити суб’єктивно.

Незважаючи на ці обмеження, дослідження дає цінну основу для визначення клінічних ознак, які можуть вказувати на ендометріоз у пацієнток із болем у попереку. Втім, включення лише французьких фізіотерапевтів може обмежити узагальнюваність результатів. Майбутні дослідження Delphi із ширшою та різноманітнішою групою експертів із різних регіонів і професійних середовищ — включно з гінекологами, акушерками та іншими відповідними фахівцями системи охорони здоров’я — можуть дати більш ґрунтовні висновки та дозволити детальніше визначити спільні риси між цими станами.

Методологічно використання структурованих запитань могло спричинити упередження. Додавання відповідей із відкритим форматом поряд із якісними методами, такими як тематичний аналіз, могло б дозволити глибше вивчити зв’язок між болем у попереку та ендометріозом. Крім того, потрібні додаткові дослідження з валідизації, щоб оцінити чутливість і специфічність визначених клінічних ознак.

Повідомлення на пам'ять

Ключові ознаки, що вказують на ендометріоз при болю в попереку

• Тяжка дисменорея (сильний біль, пропуски занять/роботи або відсутність ефекту від анальгетиків першої лінії) — найбільш узгоджений показник для направлення.
• Біль у попереку, що залежить від менструального циклу — циклічний характер може вказувати на ендометріоз.
• Глибока диспареунія (біль під час статевого акту).
• Хронічний тазовий біль, локалізований у нижній частині живота.
• Шлунково-кишкові симптоми, такі як здуття, запор, діарея, нудота або біль під час травлення.
• Сімейний анамнез ендометріозу в родичів першого ступеня (мама, сестра).
• Інші супутні осередки болю — можуть підвищувати підозру, але менш специфічні.

Прапорці з результатів клінічного обстеження

• Провокування або посилення болю в попереку при пальпації органів черевної порожнини (гіпогастральна ділянка) — може вказувати на вісцеральний компонент.

міркування щодо повторної оцінки

• Слідкуйте, чи тригери або загострення болю в попереку пов’язані з менструальним циклом, особливо якщо це супроводжується ано-ректальними, сечовими або сексуальними симптомами.

Клінічна інтеграція

• Під час оцінки болю в попереку включайте скринінг менструальних і тазових симптомів, навіть якщо у пацієнта проявляються симптоми, що виглядають суто опорно-руховими.
• Майте на увазі, що іррадіюваний біль із таза та центральна сенситизація можуть сприяти болю в попереку при ендометріозі.

Обмеження, про які варто пам’ятати

• Більшість доказів ґрунтується на експертному консенсусі серед французьких фізіотерапевтів; результати можуть не поширюватися на весь світ.
• Потрібні якісні дослідження, щоб детальніше вивчити зв’язок між болем у попереку та ендометріозом. 

Посилання

Селі, Ж. (2025). Постійний біль у попереку: які «червоні прапорці» в МСО/скринінговій оцінці та веденні, щоб запідозрити ендометріоз? Пропозиції щодо рекомендацій на основі дослідження Delphi. Кінезітерапія, журнал.