Вступ

Синдром фіброміалгії та дрібноволокниста невропатія - це два різних больових стани, але їх може бути важко розрізнити. Електрофізіологічні дослідження виявили відмінності в нервовій провідності, хоча ці два стани мають спільні клінічні прояви. Синдром фіброміалгії часто описують як глибоко локалізований хронічний поширений больовий стан, який часто супроводжується депресією та втомою. З іншого боку, дрібноволокниста нейропатія призводить до більш поверхневого пекучого болю в дистальних відділах кінцівок (а також нігтях, носі та вухах), що часто супроводжується порушеннями чутливості та вегетативною дисфункцією. Виходячи з цих описів, здається, що їх легко відрізнити. Проте диференціальна діагностика може бути складною через спільні риси та симптоми, що перетинаються. Обидва стани супроводжуються хронічним болем, що може ускладнювати їх диференціацію на основі лише суб'єктивних повідомлень пацієнтів. Крім того, бракує специфічних діагностичних тестів, що ще більше ускладнює процес диференціації. Поточне дослідження, яке ми розглядаємо тут, мало на меті з'ясувати, чи існують клінічні ознаки, за якими можна відрізнити фіброміалгію від дрібноволокнистої невропатії.

Методи

У цьому ретроспективному дослідженні було проаналізовано дві різні клінічні когорти. Серед них 158 жінок з синдромом фіброміалгії та 53 з дрібноволокнистою невропатією. В учасників не було полінейропатії, що підтверджувалося нормальними неврологічними обстеженнями та обстеженням нервової провідності.

Діагностика синдрому фіброміалгії базувалася на діагностичних критеріях Американського коледжу ревматології, а діагностичні критерії дрібноволокнистої невропатії - на критеріях Devigili et al. (2008).

Характеристики болю були описані з точки зору характеру, інтенсивності, локалізації, іррадіації, початку, полегшення та обтяжуючих факторів. Інтенсивність болю оцінювали за числовою шкалою від 0 до 10. Були заповнені та включені опитувальники болю:

• Інвентаризація симптомів нейропатичного болю (NPSI)
• Градуйована шкала хронічного болю (GCPS)
• Шкала катастрофізації болю (ШКБ)
• Хронічність болю оцінювали за Майнцською системою оцінки болю (MPSS)
• При депресивних симптомах призначалася "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

Було проведено загальне медичне обстеження, під час якого реєструвалися супутні захворювання, сімейний анамнез та лабораторні дані. Крім того, функції дрібних нервових волокон учасників досліджували за допомогою широкого спектру спеціалізованих тестів:

• Щільність внутрішньоепідермальних нервових волокон (IENFD) кількісно визначалася на 6-мм біоптатах шкіри, взятих з гомілки та верхньої частини стегна.
• Довжина нервових волокон рогівки (NFL), щільність (NFD) та розгалуження (NFB), визначені за допомогою конфокальної мікроскопії рогівки (CCM)
• Індивідуальні сенсорні профілі, встановлені за допомогою кількісного сенсорного тестування (QST) на дорзальному відділі стопи
• Затримки та амплітуди від піку до піку (PPA) при реєстрації викликаного потенціалу, пов'язаного з болем (PREP), на стопах

Результати

Характеристики учасників можна побачити в таблиці нижче. Звідси випливає, що поява симптомів відбувається в молодшому віці, і діагноз синдрому фіброміалгії встановлюється в молодшому віці порівняно з діагнозом дрібноволокнистої невропатії.

Результати вказують на те, що відрізнити фіброміалгію від дрібноволокнистої невропатії можна на основі наступних даних:

• Люди з синдромом фіброміалгії рідше повідомляли про пекучий (41,8% проти 84,9%) та колючий біль (24,7% проти 66%) порівняно з пацієнтами з дрібноволокнистою невропатією.
• Пацієнти з фіброміалгією описували свій біль як поширений біль у м'язах, тоді як у пацієнтів з дрібноволокнистою нейропатією біль був більш дистальним.
• Тепло, відпочинок і фізична активність полегшували біль при синдромі фіброміалгії, тоді як холод і стрес викликали біль. На противагу цьому, люди з дрібноволокнистою нейропатією вказували, що холод, тепло і дотик можуть бути як болючими, так і такими, що полегшують біль. Пацієнти з синдромом фіброміалгії повідомили про більшу кількість обтяжуючих факторів порівняно з пацієнтами з дрібноволокнистою невропатією.

За допомогою опитувальників виявилося, що оцінка тиску за NPSI, оцінка викликаного болю та оцінка інтенсивності болю за GCPS найкраще допомагають відрізнити фіброміалгію від дрібноволокнистої невропатії. Незважаючи на те, що між двома групами пацієнтів були виявлені значні відмінності, діапазони оцінок значною мірою перетинаються.

Якщо поглянути на супутні захворювання, то люди з синдромом фіброміалгії частіше повідомляють про додаткові симптоми (медіана 8) порівняно з пацієнтами з дрібноволокнистою невропатією (медіана 4). Симптоми, про які люди з синдромом фіброміалгії повідомляють частіше, ніж люди з дрібноволокнистою невропатією, включають наступні:

• Шлунково-кишкові симптоми
• Сечостатеві симптоми
• Проблеми зі сном
• Втома.
• Апатія
• Когнітивні порушення або проблеми з увагою
• Пригнічений настрій

На противагу цьому, люди з дрібноволокнистою невропатією частіше, ніж люди з синдромом фіброміалгії, повідомляють про парестезії, такі як поколювання, оніміння та підвищену чутливість до дотику.

Вивчення сімейного анамнезу людей з синдромом фіброміалгії показало, що психічні розлади та хронічний біль здебільшого були притаманні членам родини. З іншого боку, у них було менше членів сім'ї, які страждали на неврологічні захворювання, ніж у пацієнтів з дрібноволокнистою нейропатією.

Ще одним відкриттям стало те, що люди з дрібноволокнистою нейропатією часто мають порушений метаболізм глюкози, що призводить до вищого рівня HbA1c і вищого рівня глюкози в крові.

Люди з дрібноволокнистою нейропатією рідше намагалися зменшити симптоми за допомогою фармакологічних і нефармакологічних засобів порівняно з людьми, які страждають на синдром фіброміалгії.

У людей з дрібноволокнистою нейропатією неврологічне обстеження виявило більше сенсорних порушень при термічній гіпестезії. Кількісне сенсорне тестування показало порушення дрібних волокон у 35% людей з дрібноволокнистою нейропатією, тоді як у людей з синдромом фіброміалгії цей показник становив лише 15%. Пацієнти з дрібноволокнистою нейропатією відрізнялися за холодовою чутливістю та больовим порогом, механічною чутливістю та больовим порогом, а також больовим порогом тиску.

• Люди з фіброміалгією відчували холод при температурі -2,2 градуса за Цельсієм, тоді як люди з дрібноволокнистою нейропатією відчували холод лише при -3,9 градуса за Цельсієм.
• Поріг, коли холод стає болючим, становить 16° за Цельсієм у пацієнтів з фіброміалгією, тоді як у людей з дрібноволокнистою нейропатією цей показник становить 11°.
• Люди з дрібноволокнистою невропатією потребували більшого тиску, щоб виявити її (4,9 мН) порівняно з людьми з фіброміалгією (2,1 мН).
• Цей тиск став болючим при 27,9 мН у людей з дрібноволокнистою невропатією, тоді як у людей з синдромом фіброміалгії він став болючим лише при 59,7 мН.
• Нижчий больовий поріг тиску спостерігався у людей з синдромом фіброміалгії (368 кПа) порівняно з людьми з дрібноволокнистою невропатією (441 кПа).

З іншого боку, проксимальна щільність інтраепідермальних нервових волокон (IENFD) була знижена більше при синдромі фіброміалгії, але дистальна щільність волокон не відрізнялася між обома станами.

Питання та думки

Відрізнити фіброміалгію від дрібноволокнистої невропатії можна, якщо врахувати наступні правила.

• На момент появи симптомів люди з синдромом фіброміалгії, як правило, в середньому на 10 років молодші, ніж люди з дрібноволокнистою нейропатією
• Больові характеристики свідчать про більш пекучий/колючий біль при дрібноволокнистій невропатії, тоді як біль при фіброміалгії більше описується як біль у м'язах, подібний до болю.
• Локалізація болю широко поширена при синдромі фіброміалгії та більш дистальна або акральна в кінцівках при дрібноволокнистій невропатії
• Холод і стрес можуть викликати біль при синдромі фіброміалгії, а фізична активність, відпочинок і тепло можуть полегшити біль. На відміну від них, пацієнти з дрібноволокнистою невропатією відзначають, що холод, тепло і дотик є як факторами, що полегшують біль, так і факторами, що провокують біль.
• Парестезії, такі як поколювання, оніміння та підвищена чутливість до дотику, часто є симптомами дрібноволокнистої невропатії, тоді як при синдромі фіброміалгії вони зустрічаються нечасто.
• Пацієнти з фіброміалгією частіше повідомляли про супутні захворювання, такі як шлунково-кишкові та сечостатеві симптоми, проблеми зі сном і втому, апатію, когнітивні розлади або проблеми з увагою і пригнічений настрій.
• Кількісне сенсорне тестування може виявити відмінності при порівнянні людей з дрібноволокнистою нейропатією та синдромом фіброміалгії. Вони частіше виникають у пацієнтів з дрібноволокнистою нейропатією і відображають проблеми з периферичними аферентними нервовими волокнами. У порівнянні з нормальними показниками, сенсорне тестування було в нормі майже у всіх пацієнтів. Тим не менш, відмінності між обома умовами існували. Автори зазначили, що це може бути викликано відмінностями у включенні людей в обох групах пацієнтів.

Це дослідження було важливим, оскільки точне розрізнення фіброміалгії від дрібноволокнистої нейропатії має вирішальне значення для належного лікування та менеджменту. У той час як фіброміалгія - це насамперед розлад центральної чутливості, що характеризується поширеним болем і чутливістю, дрібноволокниста невропатія - це периферична невропатія, яка вражає дрібні нервові волокна, що відповідають за передачу больових сигналів. Механізми, що лежать в основі цих станів, і підходи до лікування відрізняються, що робить точний діагноз необхідним для забезпечення цілеспрямованого та ефективного втручання.

Середня тривалість захворювання суттєво відрізнялася між пацієнтами з синдромом фіброміалгії та дрібноволокнистою невропатією, як видно з вихідних характеристик. Це логічно, оскільки симптоми фіброміалгії з'являються майже за 10 років до появи симптомів дрібноволокнистої невропатії. Дивує велика затримка в діагностиці фіброміалгії. Минуло майже 8 років, перш ніж цим жінкам поставили діагноз "фіброміалгія". Хоча при дрібноволокнистій нейропатії час встановлення діагнозу був швидшим, але й вона потребувала майже 3 роки для встановлення діагнозу. Фізіотерапія, ймовірно, може прискорити цей процес, скеровуючи людей з такими характеристиками до спеціалізованої допомоги. Тому, коли ви розпізнаєте ці симптоми, ви повинні перенаправляти цих людей.

Поговори зі мною про ботаніку

У дослідженні було проведено аналіз підгруп на основі тривалості симптомів. Можна припустити, що люди з довшою історією хвороби можуть повідомляти про більше симптомів, ніж ті, у кого симптоми з'явилися щойно. Крім того, оскільки учасники були старшими, коли їм поставили діагноз дрібноволокнистої нейропатії, можна було припустити, що це може бути пов'язано з цим. З іншого боку, пацієнти з фіброміалгією в цій когорті прожили з хворобою більше 15 років, тоді як пацієнти з дрібноволокнистою нейропатією - лише 4 роки. Ці відмінності, ймовірно, можуть відбитися на результатах. Тому було важливо провести цей аналіз підгруп. Цей аналіз показав, що після прийому знеболювальних препаратів люди з фіброміалгією все ще відчували сильніший біль, ніж ті, у кого була діагностована дрібноволокниста нейропатія. Вони також мали більше додаткових симптомів і факторів, що посилювали біль, але також і факторів, що полегшували біль. Люди з фіброміалгією в минулому частіше намагалися застосовувати немедикаментозні методи лікування та психотерапію. Люди з дрібноволокнистою нейропатією мали меншу щільність внутрішньоепідермальних нервових волокон (IENFD) у гомілці.

Наявність цукрового діабету була критерієм виключення, але це також може призвести до розвитку дрібноволокнистої невропатії. Люди з дрібноволокнистою нейропатією частіше мали порушений метаболізм глюкози. Однак автори зауважили, що їхні дані щодо поширеності порушень метаболізму глюкози можуть бути упередженими, оскільки раніше діагностований цукровий діабет був критерієм виключення.

Люди з фіброміалгією та дрібноволокнистою невропатією в цих когортах отримували знеболювальні препарати, які відповідали національним та міжнародним рекомендаціям, проте пацієнти з фіброміалгією часто не відчували полегшення, що призводило до численних недостатніх спроб лікування знеболювальними препаратами. З іншого боку, люди з дрібноволокнистою нейропатією здебільшого могли ефективно полегшити біль, коли їм призначали антинейропатичне знеболювальне лікування.

Результати цього дослідження не можна узагальнювати на чоловіків, оскільки в ньому брали участь лише жінки.

Отримуйте домашні повідомлення

Клінічні ознаки, що дозволяють відрізнити фіброміалгію від дрібноволокнистої нейропатії, включають біль, схожий на біль у м'язах, і поширений біль при фіброміалгії, який часто супроводжується проблемами зі сном, втомою, проблемами з концентрацією уваги і пригніченим настроєм.  Невропатія дрібних волокон призводить до більш нейропатичного больового фенотипу та дистального болю, що супроводжується додатковими парестезіями.

Посилання

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Розрізнення синдрому фіброміалгії від дрібноволокнистої невропатії: клінічне керівництво. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. ПМІД: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Діагностичні критерії нейропатії дрібних волокон: від симптомів до невропатології. Мозок. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Червень 4. ПМІД: 18524793; PMCID: PMC2442424.