Вступ

Тендинопатія ахіллового сухожилля - це стан, що характеризується тривалим періодом симптомів, які можуть впливати на якість життя людини та її здатність займатися спортом або фізичною активністю. Незважаючи на те, що реабілітація на основі фізичних вправ є основним варіантом, багато людей продовжують відчувати симптоми, коли припиняють реабілітацію. У зв'язку з цим часто вважають, що фізичні вправи слід поєднувати з навчанням про біль, щоб пацієнт дізнався про свій стан. Біопсихосоціальна модель широко використовується в реабілітації та дослідженнях, але її часто звинувачують у тому, що вона забуває про "біо". У цьому дослідженні автори намагалися порівняти освіту про біль, яка надається через біопсихосоціальне пояснення, з патоанатомічною освітою, яка є більш біомедичною, орієнтованою на наслідки болю та функції.

Методи

Це дослідження мало на меті з'ясувати, чи має значення, як ви пояснюєте пацієнту ахіллову тендинопатію. Тому вони порівняли учасників з хронічною ахілловою тендинопатією, які брали участь у програмі вправ і були випадковим чином розподілені для отримання біопсихосоціального або біомедичного пояснення болю зверху. Основна мета полягала в тому, щоб порівняти різницю в больових і функціональних результатах через 8 тижнів.

У дослідження можуть бути включені люди з середньою та вставною тендинопатією ахіллового сухожилля, коли основною локалізацією болю є ахіллове сухожилля. Симптоми повинні були бути спровоковані навантаженням і посилюватися щонайменше до 3/10 при ходьбі, підйомі на п'яти або стрибках.

Учасники були зараховані до програми вправ протягом 7 тижнів, де вони мали 6-7 сеансів по 30 хвилин під наглядом тренера. Перша сесія тривала 45 хвилин. Тим, у кого біль посилювався під час тильного згинання гомілковостопного суглоба, робили додаткове підняття п'яти. Під час другого періоду, між 9 і 12 тижнями, учасникам було запропоновано виконувати домашні вправи.

Єдиною відмінністю між групами був зміст освітньої програми. Біопсихосоціальне пояснення ґрунтувалося на вибраному змісті, але підкреслювало біопсихосоціальну перспективу нейрофізіології болю. Крім того, вона торкнулася впливу больової катастрофізації та кінезіофобії. Сприяє фізичній активності, щоб зменшити біль і створити довготривалий ефект. Учасники, які отримали біомедичне пояснення ахіллової тендинопатії, дізналися про патофізіологію захворювання та біомедичні джерела болю. Далі вони мали застосувати отримані знання під час участі у програмі навантаження на сухожилля. Як і в іншій групі, програма пропагувала участь у фізичних вправах як засіб покращення загального фізичного здоров'я.

З чого складалася програма вправ? Для обох груп була проведена однакова програма. На етапі 1 акцент програми був зроблений на ізометричних вправах. Фази 2 і 3 зосереджені на підйомі п'яти та пружинній функції ахіллового сухожилля відповідно. Просування відбувалося за часом і заздалегідь визначеними критеріями, заснованими на симптомах і здатності виконувати вправи, як показано нижче.

Оскільки в РКВ були включені учасники як із середньою, так і з інсерційною тендинопатією ахіллового сухожилля, підняття п'яти було стандартизовано для виконання на рівній поверхні без фази спаду. Учасників заохочували до участі в оздоровчих вправах і поступово збільшувати їх кількість з кожним тижнем. Для цього їм були запропоновані модифікації, які мінімізували загострення болю під час участі в рекреаційних заходах. Прикладами модифікацій були підняття п'ят, скорочення довжини кроку та зміна тривалості вправи.

Показники результатів були отримані на початковому етапі та в первинній кінцевій точці через 8 тижнів. Через 12 тижнів було проведено повторне обстеження. Загалом було оцінено 5 доменів:

1. Біль: біль, спричинений рухом під час підняття п'яти, вимірюється за допомогою NPRS одразу після руху. Тут мінімально клінічно важлива різниця становить 2 бали.
2. Функція самозвіту: Інструмент інформаційної системи вимірювання результатів, повідомлених пацієнтом (PROMIS). Цей інструмент має мінімально клінічно важливу різницю в 7,6-8,4 бала.
3. Психосоціальні фактори: вимірюються за допомогою Тампської шкали кінезіофобії (TSK-17). Оцінка понад 37 балів вказує на підвищений страх руху, а мінімально клінічно значуща різниця становить 5,5 балів.
4. Функція, заснована на продуктивності: Функціональні завдання на основі продуктивності виконувалися в такому порядку: ходьба у самостійно обраному темпі, ходьба у швидкому стандартизованому темпі (Froude 471), піднімання на п'яти та підскоки. Ці рухи були оцінені за допомогою 3D-аналізу рухів.
5. Ноцицептивна обробка центральної нервової системи: Для визначення больового порогу тиску було проведено сенсорне тестування з використанням альгометра для визначення больового порогу тиску.

Результати

У це РКД було включено шістдесят шість учасників з хронічною тендинопатією ахіллового сухожилля. Вони страждали на ахіллову тендинопатію в середньому від 14 до 18 місяців у групах біопсихосоціальної освіти та біомедичної освіти відповідно. В обох групах трохи більше людей страждали на інсерційну тендинопатію ахіллового сухожилля. У середньому вони зверталися за допомогою до 2 лікарів, більшість з яких були фізіотерапевтами. Вони спробували в середньому 5 процедур. Понад 60% з них раніше пробували зміцнення. Здається, це досить стійка до терапії популяція.

Групи були добре збалансовані на початковому рівні, за винятком роботи з піднімання п'яти та висоти стрибка. Роботу з піднімання п'ят оцінювали як суму зміни висоти щиколотки, помножену на вагу тіла, для максимальної кількості піднімань п'ят (n), яку вони змогли виконати. У групі, яка отримувала біопсихосоціальну освіту, цей показник становив у середньому 619 Нм, а в групі, яка отримувала біомедичну освіту, він дорівнював 834 Нм. Висота стебла на початковому етапі була приблизно на 4 сантиметри меншою в групі, яка отримувала біомедичну освіту.

Через вісім тижнів біопсихосоціальна освіта з питань болю була не більш ефективною, ніж біомедична освіта, орієнтована на медицину. В обох групах спостерігалося схоже покращення болю, викликаного рухом, без переваги однієї групи над іншою. В середньому спостерігалося зниження на 3 бали від початкового рівня до 8-го тижня.

Функція, виміряна за допомогою PROMIS Physical Function, не збільшилася з часом.

Обидві групи змогли покращити свою максимальну кількість підйомів на п'яту з часом, знову ж таки, без переваги однієї групи над іншою.

Повідомлений рівень кінезіофобії знизився протягом дослідження в обох групах, і це покращення зберігалося протягом 12 тижнів. Не було виявлено жодних покращень в умовній модуляції болю, виміряній за допомогою ППТ.

Питання та думки

• Що ви робили, коли біль загострювався? Вправи з фази, в якій перебував пацієнт, були скорочені або замінені вправами з попередньої фази. Наприклад, якщо симптоми учасника посилювалися під час фази піднімання п'яти, то учаснику давали вказівку зменшити висоту піднімання п'яти, зменшити кількість повторень та/або замінити піднімання п'яти ізометричними вправами, доки симптоми не зникнуть.
• Фізична функція PROMIS суттєво не покращилася, тоді як VISA-A покращилася. Не було ніякої різниці між учасниками, які мали вставну тендинопатію ахіллового сухожилля та учасниками з тендинопатією середнього відділу ахіллового сухожилля. Хоча обидва інструменти оцінюють фізичну функцію, між ними є деякі відмінності. Інструмент PROMIS Фізична функція є більш загальним показником, який можна використовувати в різних станах здоров'я та групах населення, тоді як опитувальник VISA-A є специфічним для ахіллової тендинопатії.
  • Інструмент PROMIS використовує комп'ютерне адаптивне тестування, яке дозволяє ефективно і точно оцінити фізичну функцію, в той час як опитувальник VISA-A складається з набору фіксованих пунктів.
  • Автори стверджують, що це може бути пов'язано з ефектом "стелі" в інструменті PROMIS.
• Які фактори зумовили покращення в цій групі населення? Було проведено багатовимірний лінійний регресійний аналіз, який показав, що вищий вихідний рівень болю, викликаного рухом, і більше зростання самооцінки за шкалою PROMIS були пов'язані з більшим зменшенням болю, викликаного рухом. На кожні 10 балів підвищення самооцінки спостерігалося зменшення болю, викликаного рухом, на 0,6 бала. Ця модель пояснювала майже 60% дисперсії в покращенні болю, викликаного рухом. Модель 2, як показано нижче, розглядала зміни у VISA-A, але оскільки це не було первинним результатом, я б сказав, що це не є доцільним для розгляду.

• Можливо, не всім потрібна освіта в галузі медицини болю. Йдеться не про універсальний підхід, який підходить для всіх. Хоча я першим пояснюю пацієнтам, коли вони просять про пояснення, я, звичайно, не розповідаю їм про нейрофізіологію болю кожного разу. Іноді ви будете приділяти більше уваги біологічній частині пояснення. В інших випадках більш важливими є психологічні або соціальні аспекти. Прагматичні дослідження могли б пролити на це важливе світло.
• У нещодавньому систематичному огляді та мета-аналізі Siddall та ін., 2022, виявили більше зниження болю та інвалідності, коли навчання з питань болю поєднували з фізичними вправами. Чому це дослідження показує інші результати? Читаючи статтю Сіддалла, можна помітити, що вони включали іншу популяцію, ніж ті, хто має ахіллову тендинопатію. Вони говорять про "хронічний біль в опорно-руховому апараті", але коли ви заглиблюєтесь у дослідження, то бачите, що вони включали лише людей з болем у шиї, спині та хребті.
• Що ми, як фахівці з фізіотерапії, можемо зробити, якщо знаємо, що наш пацієнт вже звертався за консультацією та лікуванням до іншого фізіотерапевта? Я б взагалі сказав: спробуйте вивчити, як виглядала попередня реабілітація, з точки зору того, що було зроблено, як довго і яким чином. Зберіть якомога більше інформації, щоб спробувати знайти "відсутню ланку" в попередній реабілітації. Часто чую, що вони пройшли 18 сеансів фізіотерапії за 6 тижнів. Оскільки відомо, що ахіллова тендинопатія не проходить швидко, набагато корисніше розподілити ці сеанси на кілька місяців і навчити пацієнта самоконтролю в проміжках між сеансами. Фізіотерапія відходить від лікування пацієнтів і переходить до спрямування та розширення можливостей пацієнтів.
• Біомедична освіта розглядалася як плацебо. Я сумніваюся, що це справжнє плацебо, оскільки пацієнт дізнається більше про свій стан і отримує пояснення, що може викликати біль. Ця сфера відрізняється з біопсихосоціальної точки зору, але несе важливу інформацію про саму патологію.

Поговори зі мною про ботаніку

• Чи можливий ефект перенесення? У документі не було надано інформації про те, що потенційний ефект перенесення між групами мав чи не мав місце. Що вони перевірили, так це сліпоту, що було добре, оскільки більше 50% учасників в обох групах вважали, що вони отримали ту освітню програму, яку дослідницька група вважала найбільш ефективною.
• Щоб створити послідовність у програмі, вправи на піднімання п'яти виконувалися не в падінні, а на рівному місці. Це було зроблено, щоб уникнути болю та подразнення у людей з інсерційною ахілловою тендинопатією. Можливо, краще було б розділити тендинопатію ахіллового сухожилля на вставну та середню.

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні вивчався вплив біопсихосоціального пояснення болю та патоанатомічної освіти на результати лікування болю та функції. Навчання проти болю було інтегровано в програму фізичних вправ. Виходячи з результатів, виявляється, що не має значення, як ви поясните пацієнтові, що таке ахіллова тендинопатія. Через вісім тижнів ні біомедична освіта, ні освіта з біопсихосоціальної науки про біль не принесла більшої користі. Подібне зменшення болю, викликаного рухом, спостерігалося в обох групах, без явної переваги однієї групи над іншою. Між початковим рівнем та 8-м тижнем спостерігалося зниження в середньому на 3 бали.

Посилання

Чіменті Р.Л., Пост А.А., Ріо Е.К., Мозлі Г.Л., Дао М., Мосбі Х., Холл М., де Сезар Нетто С., Вілкен Д.М., Даніельсон Д., Бейман Е.О., Слука К.А. Вплив навчання з питань болю та фізичних вправ на біль і функцію при хронічній ахілловій тендинопатії: сліпе, плацебо-контрольоване, пояснювальне, рандомізоване дослідження. Біль. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Червень 17. ПМІД: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Додаткове посилання

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Дискусійний документ: що сталося з "біо" в біо-психо-соціальній моделі болю в нижній частині спини? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Червень 25. ПМІД: 21706216; PMCID: PMC3229745.