Вступ

Минулого року в листопаді ми опублікували огляд дослідження про доцільність виконання фізичних вправ під час болю в плечовому суглобі, пов'язаного з ротаторною манжетою (RCRSP), проведеного Каваджон та ін. (Cavaggion et al.). (2023). У цьому дослідженні було виявлено, що 88% пацієнтів дотримувалися 7 з 9 сеансів фізіотерапії під наглядом, але цей показник знизився до 50% пацієнтів, які ефективно брали участь щонайменше у 22 з 27 сеансів без нагляду. Оскільки основна увага в цьому дослідженні була зосереджена на вивченні можливості виконання фізичних вправ під час болю при RCRSP, до нього було включено лише 12 учасників. Без контрольної групи не було зроблено жодних висновків щодо корисності фізичних вправ при болю, і для остаточного висновку потрібні подальші дослідження. Автори зробили висновки зі свого техніко-економічного обґрунтування і відповідно адаптували методологію, щоб подолати певні бар'єри відповідно до вимог та відгуків учасників. Це дослідження, використовуючи дизайн рандомізованого контрольованого дослідження, зможе надати більше значення корисності фізичних вправ під час болю для RCRSP.

Методи

У цьому дослідженні брали участь учасники, які страждали від хронічного болю в плечі (щонайменше 3 місяці) у віці від 18 до 65 років. Їхній біль у стані спокою становив максимум 2/10. Наявність RCRSP була підтверджена щонайменше 3 з 5 позитивних тестів:

• Біль під час проведення тесту Ніра
• Біль під час проби Хокінса-Кеннеді
• Біль у тесті Джобса
• Болюча дуга від 60° до 120°
• Біль або слабкість під час тесту на стійкість до зовнішнього обертання

Після включення учасники були випадковим чином розподілені до групи 1, яка виконувала вправи з болем, або до групи 2, яка виконувала вправи на плече без болю. Дев'ять сеансів фізіотерапії під наглядом лікаря були заплановані на 12 тижнів, по одному сеансу на тиждень протягом перших 5 тижнів і 4 сеанси протягом наступних семи тижнів. Протягом тижнів без нагляду пацієнтам було запропоновано виконувати вправи 3 рази на тиждень вдома. Впродовж тижнів спостереження, окрім одного сеансу, призначалися домашні вправи 2 рази на тиждень.

Кожен сеанс фізіотерапії під наглядом лікаря складався з 10-15 хвилин мануальної терапії та 15-20 хвилин вправ. У групі 1 виконувався комплекс з чотирьох вправ з прогресивним навантаженням, з яких 3 вправи були спрямовані на перетренування силових пар м'язів плеча. Ці три вправи виконувалися без болю, а 1 вправа викликала біль у межах 4-7 балів за 10-бальною шкалою NRS.

Група 2 виконала всі 4 вправи без болю. Максимальний рівень 0-2 за шкалою NRS був допустимим.

Вправи обиралися фізіотерапевтом із заздалегідь визначеного комплексу вправ та індивідуально підбиралися для кожного пацієнта. Дві вправи виконувалися в замкнутому кінетичному ланцюжку (категорія 1) і по дві вправи були обрані з категорії 2 (з використанням стрічок опору) і 3 (з використанням гантелей). Вправи з категорії 4 використовувалися лише за необхідності і включали розтяжку.

Вправи категорії 1 можуть включати

• Натисни вгору.
• Виштовхуй.
• Зовнішнє обертання біля стіни
• Настінні ковзання

Для категорії 2 підходили наступні вправи з використанням стрічок опору:

• Нижній ряд
• Подовження в 0° викрадення
• Горизонтальна аддукція
• Зовнішня ротація при 0° відведення
• Зовнішня ротація при 90° відведення

Вправи категорії 3 - це ексцентричні вправи з гантелями/обтяженнями, які можуть складатися з наступних елементів:

• Відведення в сагітальній площині
• Викрадення в площині скапіляції
• Можливі вправи з меншою амплітудою

Основним результатом, що нас цікавив, був Індекс болю та інвалідності в плечовому суглобі (SPADI), який варіюється від 0 до 100, де нижчі бали означають відсутність болю/інвалідності, а вищі бали - гірші результати. Мінімальна клінічно важлива різниця встановлена на рівні 20 балів.

Результати

До РКВ було включено сорок три учасники. Двадцять один з них був віднесений до групи 1, а двадцять два - до групи 2. Їхні базові характеристики наведені нижче.

Результати первинного аналізу показали значний вплив часу, але взаємодії між групами не спостерігалося. Незалежно від розподілу по групах, всі учасники з часом покращили свої результати в усіх аспектах опитувальника SPADI. Зменшення болю та непрацездатності було більшим, ніж MCID у всіх часових точках. При T0-T1 зниження на 20,71 (ДІ95%: 14,91; 26,51), і цей ефект зберігався протягом Т0-Т2 (26,42, ДІ95% 20,71; 32,12) та Т0-Т3 (33,21, ДІ95% 27,45; 38,96). З огляду на довірчий інтервал, зниження на 9 тижні (T1) не було значущим для кожного учасника, оскільки нижня межа інтервалу була нижчою за MCID 20 балів.

Питання та думки

Відсутність міжгрупових відмінностей дозволяє зробити висновок, що як безболісні, так і болючі вправи при RCRSP є ефективними варіантами для зменшення болю та інвалідності, враховуючи значні покращення з часом. Додаткового ефекту при виконанні вправ під час болю не спостерігалося. Цікаво, що побічні ефекти та прихильність до лікування були схожими в обох групах. Це свідчить про те, що ті, хто тренувався до болю, не страждали більше, всупереч тому, що можна було б припустити. Тому автори дійшли висновку, що вправи до болю при RCRSP не є необхідними. Так само ви можете стверджувати, що болючі вправи не є "небезпечними" і не призводять до зниження прихильності або збільшення негативних наслідків. Ви можете використати цю інформацію, щоб пояснити, що біль під час руху не дорівнює шкоді.

Вже на етапі техніко-економічного обґрунтування клініцисти зазначили, що важко знайти 4 болючі вправи. Тому автори адаптували процедури, включивши в них лише одну вправу, що провокує біль. Але і в цьому РКВ у шести з 21 учасника групи 1 жодна вправа не була провокаційною. Однак перед початком дослідження автори адаптували свій протокол таким чином, щоб у ньому не було провокаційних вправ.

• Якщо жодна вправа не була визнана такою, що викликає біль, замість шкали болю NRS використовували рейтинг сприйманого навантаження (RPE). Це, можливо, призвело до зміни сприйняття, оскільки використання RPE призводить до сприйняття більш складних вправ, тоді як підйом вище за шкалою NRS може означати, що увага до болю зберігається.
• У людей з хронічними больовими синдромами терапія часто спрямована на застосування підходу кардіостимуляції з обмеженням за часом або навантаженням, при якому досягається поступове збільшення складності завдання.
• Лотце та ін. (2015) вже вказували: "Те, що біль не свідчить про пошкодження, означає, що втручання не повинно повністю уникати болю. Тренування повинно бути орієнтоване на час або навантаження, а не на біль. Коли біль посилюється під час або після терапії, пацієнту можна нагадати, що це не симптом пошкодження, а захисна стратегія надмірно захисної системи. Ми виявили, що необхідний баланс між емпатією та "утриманням лінії", що адаптація, повернення до нормального стану не відбудеться без навантаження на систему".

Завдяки використанню RPE у деяких учасників відбулася зміна намірів дослідження. Використання RPE як шкали для ускладнення вправ є цікавим напрямком майбутніх досліджень. На достовірність поточного дослідження може вплинути те, що не всі учасники вправи в групі болю дійсно відчували біль під час виконання вправ.

Поговори зі мною про ботаніку

Методологія відповідала процедурам техніко-економічного обґрунтування, але була більш досконалою. Наприклад, лише 4 вправи, і лише 1 з них мала викликати біль від 4 до 7/10 за числовою рейтинговою шкалою (NRS). Ця адаптація відбулася тому, що автори вважали, що вона підвищить прихильність і дотримання правил. Ця ідея була підтверджена, оскільки в обох групах було досягнуто 100% прихильності до контрольованих фізіотерапевтичних сеансів, а в групі, яка виконувала вправи в домашніх умовах, було зафіксовано 86% прихильності до програми домашніх вправ порівняно з нижчим рівнем прихильності в групі, яка не виконувала вправи (65%). Це свідчить про важливість проведення пілотного дослідження або техніко-економічного обґрунтування перед розробкою рандомізованого контрольованого дослідження.

Відчуття одужання та задоволення були дуже високими в обох групах. Через 9 тижнів усі учасники групи 1 вважали себе одужавшими, і 94% учасників групи 2 також вважали себе одужавшими.

Слід пам'ятати, що поточні результати можна узагальнити лише для пацієнтів, які відчувають лише незначний біль або дискомфорт у стані спокою (NRS 2/10), оскільки це було однією з головних вимог при включенні в дослідження. Оскільки в поточному РКВ не було включено жодної контрольної групи, ми не можемо з упевненістю сказати, чи саме фізичні вправи спричинили покращення, чи природний анамнез зробив свою справу.

Повідомлення на пам'ять

Поточне дослідження вказує на те, що фізичні вправи не обов'язково повинні бути болючими при лікуванні хронічного RCRSP. Водночас дослідження показало, що в цій групі населення не обов'язково уникати болю під час фізичних навантажень. Висновки обмежуються людьми, які страждають на RCRSP щонайменше 3 місяці і мають мінімальний рівень болю у стані спокою.

Посилання

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Вправи при хронічному болю в плечі, пов'язаному з ротаторною манжетою: Рандомізоване контрольоване дослідження з 6-місячним спостереженням. Відкритий доступ J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. ПМІД: 39635498; PMCID: PMC11616428.