Вступ

Профілактика падінь за допомогою фізичних вправ широко визнана і рекомендована для уникнення падінь серед людей похилого віку. Кокранівський огляд Шеррінгтона та ін. (2020) виявили, що фізичні вправи здатні зменшити кількість падінь на 23% серед літніх людей, які проживають у громадах. Це особливо важливо, оскільки падіння є основним ризиком швидкого функціонального зниження і значно знижує ризик виживання (Vincent et al. 2024). Існують рекомендації щодо ранньої реабілітації після перелому для мінімізації негативних наслідків, але попередження падінь може мати ще більший вплив на людину. Щоб ефективно призначати тренування з профілактики падінь, ми повинні краще розуміти, хто може отримати найбільшу користь від них, щоб ефективно націлити їх на потрібних людей. Однак питання про те, хто може отримати користь від програми профілактики падінь, заснованої на фізичних вправах, вивчалося недостатньо. Тому в даному дослідженні ставилося питання про те, чи впливає швидкість ходи на початковому рівні на ефективність програми вправ, спрямованої на запобігання падінням у цій групі населення.

Методи

Це дослідження було вторинним аналізом 12-місячного рандомізованого контрольованого дослідження (РКД), опублікованого в 2019 році Liu-Ambrose та ін., в яке були включені учасники, що проживають у громаді, віком 70 років і старше, які пережили несинхронне падіння в попередньому році. Вони були набрані з клініки профілактики падінь у Ванкувері, Канада.

Вони пройшли оцінку ризику падіння в Клініці профілактики падінь, включаючи медичне обстеження та лікування у геріатра на основі рекомендацій Американського товариства геріатрії щодо профілактики падінь. Це відбувалося за наведеним нижче алгоритмом і в цьому дослідженні було позначено як стандартна схема надання медичної допомоги, яка могла включати корекцію медикаментозного лікування, рекомендації щодо способу життя та перенаправлення до інших медичних працівників у разі потреби.

Кандидати були відібрані на основі високого ризику майбутніх падінь на основі оцінки фізіологічного профілю, що принаймні на 1 стандартне відхилення перевищує вікові нормативні значення, або на основі результатів тесту Timed Up & Go, що перевищують 15 секунд, або коли вони мали в анамнезі 2 або більше несинхронних падінь протягом останнього року. Крім того, вони повинні були мати нормальну когнітивну функцію, про що свідчив бал не менше 24/30 за результатами Міні-тесту психічного стану, та очікувану тривалість життя не менше 1 року згідно з експертним висновком геріатрів. Вони повинні були пройти більше 3 метрів.

Пацієнти з нейродегенеративними захворюваннями в анамнезі, деменцією, інсультом або чутливістю сонної артерії (синкопальні стани) були виключені.

В оригінальному РКД учасники були рандомізовані або до стандартного лікування, як зазначено вище, або до програми профілактики падінь, заснованої на фізичних вправах. Ця програма вправ включає 5 зміцнювальних вправ з прогресуючими рівнями складності:

• Розгиначі колінного суглоба (4 рівня)
• Згиначі колінного суглоба (4 рівня)
• Абдуктори стегна (4 рівня)
• Підошовні згиначі гомілковостопного суглоба (2 рівня)
• Тильні згиначі гомілковостопного суглоба (2 рівня)

Було кілька прогресивних вправ на відновлення рівноваги:

• Колінні згини (4 рівня)
• Ходьба задом наперед (2 рівні)
• Ходьба та обертання (2 рівні)
• Бокова ходьба (2 рівні)
• Ходьба на носках (2 рівня)
• Ходьба на п'ятках назад (1 рівень)
• Сидіти-стояти (4 рівня)

Ці вправи були призначені учасникам вдома фізіотерапевтом. Учасники отримали посібник із вправ, що описує вправи, а також манжети з обважнювачами, щоб з часом ускладнювати вправи.

Після першого візиту учасників попросили виконувати вправи 3 рази на тиждень по 30 хвилин на кожну сесію. Фізіотерапевт приходив 3 рази кожні 2 тижні після першого візиту, щоб проконтролювати виконання вправ і, за можливості, вдосконалити вправи. Останній п'ятий візит був запланований на 6 місяців. Окрім виконання програми профілактики падінь на основі фізичних вправ, учасникам рекомендували ходити пішки протягом 30 хвилин щонайменше двічі на тиждень.

На початковому етапі були отримані наступні показники:

• Глобальне пізнання, використовуючи Монреальську когнітивну оцінку (0-30, вищі бали свідчать про кращі показники)
• Індекс функціональної коморбідності (0-18, вищі бали вказують на більшу кількість супутніх захворювань)
• Навички самостійного проживання, оцінені за шкалою інструментальної активності повсякденного життя Лоутона та Броуді (0-8, вищі бали свідчать про більшу незалежність)
• Настрій, за допомогою 15-бальної шкали геріатричної депресії (0-15, оцінка 5 або менше означає нормальний настрій)
• Комфортна швидкість ходи, що оцінюється за допомогою тесту 4-метрової ходьби, де учасники починали з повної зупинки і йшли вздовж лінії, що позначає 4 метри. Їхній час переводився у швидкість (м/с) і класифікувався як повільний (≤ 80 м/с) або нормальний (> 80 м/с), відповідно до Всесвітніх рекомендацій з профілактики та лікування падінь у людей похилого віку.

Первинним результатом був показник самозвітів про падіння протягом 12 місяців, зафіксований за допомогою щомісячних календарів падінь. Вторинні результати вимірювали фізичну та когнітивну функцію і включали короткий тест фізичної працездатності (Short Physical Performance Battery, SPPB), тест "Вставай і йди" (Timed Up & Go Test) та тест на підстановку цифрових символів (Digit Symbol Substitution Test, DSST).

• Тест SPPB вимірює рівновагу та рухливість і складається з тесту на статичну рівновагу, 5 5-кратних тестів "сидіти-стояти" та тесту на 4-метрову ходьбу. Бали варіюються від 0 до 12, і нижчі бали передбачають майбутню інвалідність.
• Тест Timed Up & Go вимірює функціональну мобільність, де довший час вказує на гірші показники.
• Когнітивне функціонування вимірюється за допомогою DSST. Учасники отримують легенду символів та відповідні їм цифри, і вони повинні позначити серію порожніх чисел правильними відповідними символами. Оцінки варіюються від 0 до 84, причому вищі бали свідчать про кращі показники. Низька продуктивність прогнозує серйозні порушення рухової активності та подальші падіння, згідно з Девіс та ін. (2017).

Основна мета цього дослідження полягала в тому, щоб оцінити вплив втручання на подальші падіння і визначити, чи впливає на них повільна або нормальна швидкість ходи. Також було досліджено, чи впливає початкова швидкість ходи людини на різницю у швидкості падіння під час виконання фізичних вправ.

Результати

344 учасники були включені в це дослідження і були однаково рандомізовані в групу стандартного лікування або в групу фізичних вправ. Їхні базові характеристики наведені нижче.

134 учасники були віднесені до категорії з повільною швидкістю ходи на початковому етапі, а 210 учасників мали нормальну початкову швидкість ходи. Серед учасників з повільною швидкістю ходи не було жодних міжгрупових відмінностей у вихідних характеристиках. Учасники з нормальною швидкістю ходи були старшими (в середньому 81,31 року; SD=5,76 року) у групі стандартного лікування, ніж у групі фізичних вправ (в середньому 79,70 року; SD=5,69 року) (P=0,04).

Вплив на частоту падінь, стратифікованих за базовою швидкістю ходи

Первинне РКВ виявило зниження частоти подальших падінь у тих, хто був рандомізований до програми профілактики на основі фізичних вправ, порівняно з тими, хто отримував звичайну медичну допомогу від геріатра. Поточний аналіз був зосереджений на впливі початкової швидкості ходи на спостережувані покращення у зменшенні кількості падінь. Через 6 місяців було виявлено, що коефіцієнт частоти інцидентів (IRR) становив 0,56 для осіб з повільною швидкістю ходи на початковому етапі, порівняно з IRR 0,88 у осіб з нормальною швидкістю ходи на початковому етапі. Це означає, що фізичні вправи значно знизили частоту падінь на 44% у тих, хто мав повільну швидкість ходи на початковому етапі. Цей ефект зник через 12 місяців.

У людей з нормальною початковою швидкістю ходи втручання не мало значного впливу на частоту падінь.

Темпи падіння на одну особу за рік

Рівень падінь через 6 місяців у групі фізичних вправ становив 0,46 падінь на особу на рік, порівняно з 0,79 падінь на особу на рік у групі стандартного лікування. Через 12 місяців цей показник збільшився в обох групах до 1,81 падіння на особу на рік і 2,95 падіння на особу на рік у групі фізичних вправ і групі стандартного догляду відповідно.

При дослідженні цього ефекту для вихідної швидкості ходи, частота падінь у людей з низькою вихідною швидкістю ходи показала значне зниження кількості падінь на людину на рік у тих, хто був рандомізований до групи профілактики падінь на основі фізичних вправ, порівняно з групою стандартного лікування через 6 місяців (оціночна середня різниця =-0,33 падіння на людину на рік; 95% ДІ =-0,60-0,06; P =.02) і 12 місяців (оціночна середня різниця =-1,14 падінь на людину на рік; 95% ДІ =-2,16-0,12; P =.03).

Серед учасників з нормальною швидкістю ходи не було суттєвих відмінностей у частоті падінь між групами, які отримували фізичні вправи, та групами стандартного лікування через 6 місяців (ВР = 0,88; 95% ДІ = 0,55-1,38; P = 0,57) та 12 місяців (ВР = 0,67; 95% ДІ = 0,44-1,02; P = 0,06).

Кумулятивна кількість падінь

У групі стандартної терапії спостерігалася більша кількість кумулятивних падінь через 12 місяців порівняно з групою фізичних вправ. Ця різниця не залежала від початкового стану швидкості ходи. Дивно, але люди з низькою швидкістю ходи на початковому етапі, рандомізовані в групу фізичних вправ, мали найменшу кількість кумулятивних падінь через 12 місяців.

Дослідницькі вторинні результати відповідали спостережуваним покращенням у первинних аналізах:

• Результати тесту Timed Up & Go стали швидшими у групі з фізичними вправами у 6 місяців, що свідчить про прискорення темпу ходьби.
• Через 12 місяців група, яка займалася фізичними вправами, мала кращі показники DSST, що свідчить про покращення швидкості когнітивної обробки.
• Після завершення втручання в групі з нормальною вихідною швидкістю ходи не було виявлено відмінностей від групи з нормальною вихідною швидкістю ходи

Питання та думки

Ці учасники були набрані зі спеціалізованої медичної установи, що може мати важливі наслідки для рутинної фізіотерапевтичної практики. Вони були оглянуті геріатром і пройшли обстеження на предмет наявності захворювань, прийому ліків, зору, неврологічного функціонування, психічного стану, серцево-судинних і вегетативних функцій. Пам'ятайте, що ви повинні перевірити ці пункти у пацієнта, який звернувся до вас, але не звертався до спеціаліста до того, як потрапив до вас. В ідеалі, намагайтеся налагодити тісну співпрацю з лікарем загальної практики пацієнта, оскільки літнім людям, схильним до ризику падіння, краще надавати допомогу на мультидисциплінарному рівні.

Виявилося, що не було ніяких відмінностей у прихильності до профілактики падінь на основі фізичних вправ між людьми з повільним і нормальним темпом життя. Таким чином, автори дійшли висновку, що втручання можливе як для людей з повільним, так і з нормальним темпом. Варто зазначити, однак, що прихильність до лікування становила близько 50%, що означає, що в середньому лише половина призначених сеансів була завершена. Знаючи, що було потрібно лише 12 сеансів на місяць (3 сеанси на тиждень), можна припустити, що спостережувані переваги можуть бути збільшені за умови кращого нагляду та керівництва.

Ми також повинні знати, що люди повідомляли про свою прихильність до програми профілактики падінь на основі фізичних вправ, надсилаючи поштою щомісячні календарі або телефонуючи по телефону. Тут може виникнути упередженість бажаності, коли респонденти схильні відповідати на запитання таким чином, щоб їх позитивно сприймали інші. Наприклад, вони можуть перебільшувати свою прихильність до занять фізичними вправами. Звичайно, упередженість пригадування також могла зіграти свою роль, особливо якщо озирнутися на їхню прихильність протягом цілого місяця. Шляхи покращення прихильності для ефективного стимулювання учасників до завершення програми профілактики падінь мають бути пріоритетними, оскільки можуть існувати великі можливості для покращення спостережуваних ефектів.

Обмеженням цього дослідження було те, що класифікація швидкості ходи на повільну та нормальну базувалася не на вікових нормативних значеннях, а на фіксованому значенні 0,80 м/с. Старші люди покажуть зниження швидкості, але якщо порівнювати всіх за однаковим порогом, це може призвести до неправильних категоризацій. Хоча ця межа базується на рекомендаціях Всесвітньої настанови з профілактики та лікування падінь у людей похилого віку, її варто взяти до уваги. Касовіч та ін. (2021) встановили нормативні значення для кожної вікової категорії літніх людей і виявили, що лише меншість їхньої вибірки мала швидкість ходи нижче 0,80 м/с. Дійсно, вони потенційно набрали більш здорових учасників, оскільки вони були набрані з Товариства спортивного відпочинку для людей похилого віку в місті Загреб, але нормативні значення показують, що категорія 70+ зі швидкістю ходи близько 0,9 не обов'язково є швидкою ходьбою, оскільки їхні норми також передбачають швидкість ходи близько 1,0 і більше. Використання порогового значення 0,80 м/с може бути важливим індикатором підвищеного ризику падіння, але порівнюйте людину з її нормативною референтною групою і прагніть досягти більш високого рівня реабілітації, ніж рекомендований поріг 0,80 м/с, який використовується тут для цілей аналізу.

Поговори зі мною про ботаніку

Рандомізація була стратифікована за статтю, оскільки частота падінь у чоловіків і жінок відрізняється, але при вимірюванні швидкості ходи стать не враховувалася. Я б запропонував використовувати нормативні значення для порівняння пацієнта на індивідуальному рівні, а не на рівні групи.

Виявилися значні базові відмінності: група з нормальною швидкістю ходи була в середньому молодшою, мала кращі показники фізичної працездатності (SPPB і Timed Up & Go), а також кращі когнітивні функції, менше супутніх захворювань і кращу незалежність. У той час як вторинні результати були скориговані на ці базові відмінності, первинний аналіз не був скоригований. Це означає, що будь-які попередні відмінності в цих характеристиках могли потенційно вплинути на спостережувані відмінності в частоті падінь між групами. Отже, це становить величезне обмеження цього дослідження. Хоча дослідження підкреслює значне зменшення кількості падінь у групі з повільною швидкістю ходи через 6 місяців, все ж можливо, що частина цього ефекту може бути пов'язана з вихідними відмінностями між групами, а не тільки з втручанням. Але вторинний аналіз включав базові відмінності в лінійних змішаних моделях як коваріати і підтвердив висновки первинного аналізу, додавши до них ще один рівень розуміння.

Між учасниками з повільною та нормальною швидкістю ходи не було виявлено відмінностей у показниках відсіву, що свідчить про доцільність програми профілактики падінь, заснованої на фізичних вправах.

Виникає питання, чи може краща прихильність до лікування ще більше покращити спостережуване зниження ризику. Якщо це так, слід рекомендувати більш ретельний контроль і керівництво, особливо для тих, хто вже має повільну швидкість ходи. Так само літнім людям з повільною ходою, які ще не падали, слід надавати консультації щодо профілактики падінь і рекомендувати їм брати участь у фізичних навантаженнях і заняттях спортом (первинна профілактика). Крім того, зникнення зниження ризику через 12 місяців може вказувати на те, що для підтримки значного поліпшення в зниженні ризику падіння доцільно продовжувати втручання.

Оскільки це дослідження було вторинним аналізом, воно не було адекватно забезпечене для вирішення його дослідницьких питань. Результати, що спостерігаються тут, тепер повинні бути більш ретельно перевірені в первинному аналізі РКВ. Не було зроблено поправки на множинні результати, що має бути враховано в майбутніх дослідженнях.

Повідомлення на пам'ять

Профілактика падінь за допомогою фізичних вправ може значно знизити ризик падіння. Було показано, що початкова швидкість ходи є значним модифікатором ефективності цієї програми втручання. Це свідчить про те, що люди похилого віку, які вже пережили падіння, отримують більше користі від такого втручання, коли вони мають повільну швидкість ходи (≤ 0,80 м/с) в короткостроковій перспективі (6 місяців). Ефект зник через 12 місяців, що свідчить про необхідність продовження втручання. Дослідницькі вторинні аналізи показують, що зниження ризику падіння супроводжується покращенням функціональної мобільності (Timed Up & Go) та когнітивних функцій (DSST) у людей з низькою початковою швидкістю ходи. Люди похилого віку, які падали і мають повільну швидкість ходи, повинні мати доступ до втручань з профілактики падінь, заснованих на фізичних вправах, і вони повинні бути пріоритетними для зниження ризику подальших падінь і пов'язаного з ними погіршення стану здоров'я.

Посилання

Rice J, Falck RS, Davis JC, Hsu CL, Dian L, Madden K, Parmar N, Cook WL, Khan KM, Liu-Ambrose T. Швидкість ходи модифікує ефективність домашніх вправ при падіннях у літніх людей, які раніше падали: Вторинний аналіз рандомізованого контрольованого дослідження. Фізіотерапія. 2025 Mar 3;105(3):pzaf008. doi: 10.1093/ptj/pzaf008. ПМІД: 39879229; PMCID: PMC11921415.