Вступ

Травми менісків часто оперують, і тут артроскопічне відновлення або резекція є основними двома варіантами. З інших досліджень ми знаємо, що збереження меніска позитивно впливає на профілактику остеоартриту. Іноді ураження хряща спостерігається у тих, хто перенес артроскопічну операцію з приводу пошкодження меніска. Це дослідження було цікавим з точки зору еволюції хрящових уражень та результатів лікування пацієнтів, які перенесли операцію на меніску.

Методи

Для вивчення еволюції ураження хряща та результатів лікування пацієнтів було використано проспективну когорту артроскопії колінного суглоба Південної Данії (KACS), яка дала відповідь на питання дослідження. У цьому дослідженні 641 учасник (середній вік 49 років (діапазон 18-77; 43% жінок) спостерігався з моменту проведення артроскопічної резекції або відновлення менісків.

Під час операції наявність пошкоджень хряща оцінювалася хірургом за допомогою системи балів Міжнародного товариства відновлення хряща (ICRS). Ця система оцінювання варіюється від 0 до 4 балів, де вищі бали означають більше пошкодження хряща. Ураження хряща локалізувалися у медіальному великогомілково-стегновому, латеральному великогомілково-стегновому та надколінно-стегновому відділах колінного суглоба. Було визначено чотири категорії ураження хряща:

• відсутність ураження хрящів (ICRS < Gr. 2 по всьому коліну);
• ізольоване ураження надколінного хряща (ICRS ≥ Gr. 2 тільки в колінно-стегновому відділенні);
• ізольовані ураження великогомілкового хряща (ICRS ≥ Gr. 2 тільки в тибіо-стегновому відділенні);
• комбіновані ураження хряща (ICRS ≥ Gr. 2 в колінно-стегновому та великогомілковому відділах)

До операції, через 3 місяці та 12 місяців, учасники заповнювали шкалу результатів травми колінного суглоба та остеоартриту (KOOS), яку повторювали через 4-6 років після операції. Опитувальник KOOS складається з 42 питань та має 5 підшкал: Біль, симптоми, повсякденна життєдіяльність (ADL), функції у спорті та відпочинку (Sport/Rec) та якість життя (QoL). Було підраховано сумарний бал, який складається з усіх даних субшкал, окрім субшкали ADL. Вищі показники KOOS вказують на кращі результати.

Результати

Еволюцію хрящових уражень та результати лікування спостерігали у 630 учасників. Майже половина з них були жінками (44%), їхній середній вік становив 49 років (середнє квадратичне відхилення): 13) років, а їхній ІМТ становив 27,3 (SD: 4.4) кг/м2. П'ятсот дев'яносто учасникам виконали резекцію меніска, а 33 учасникам відновили меніск. Семеро учасників (<1%) перенесли як резекцію, так і відновлення меніска.

У половини пацієнтів під час операції було виявлено ураження хряща (55%). Найпоширенішою картиною було поєднане ураження надколінка і великогомілкового хряща (n = 207, 33%), за яким слідували ізольоване ураження великогомілкового хряща (n = 119, 19%) та ізольоване ураження надколінка (n = 23, 4%). На цей момент показники KOOS були схожими в усіх групах. Люди з ураженням хряща мали дещо нижчі вихідні показники KOOS, але ця різниця була статистично значущою лише в групі з комбінованим ураженням надколінка та великогомілкового хряща на цьому етапі.

Зміни протягом періоду дослідження були подібними в усіх групах, і тут також група без хрящових дефектів мала вищі показники в усіх часових точках. Учасники без ураження хряща покращилися найбільше, в середньому на 27,4 бала (95% ДІ): 25,0, 29,8), що в середньому означає покращення на 57%. Такий самий ступінь покращення порівняно з вихідним рівнем спостерігався в комбінованій групі пателофеморальних і тибіофеморальних ендопротезів (57%), але тут внутрішньогрупові зміни були дещо нижчими і становили 24,4 бала (21,7, 27,2). Учасники групи з ізольованим ураженням надколінка покращили показники на 21,2 (13,0, 29,5) бала, що на 48% більше порівняно з вихідним рівнем. Ізольована тибіофеморальна група покращилася на 22,4 бала (18,7, 26,1) протягом 4-6 років, що на 49% більше порівняно з вихідним рівнем. Під час кінцевого спостереження всі три групи з ураженням хряща мали статистично значуще нижчі скориговані середні показники за шкалою KOOS порівняно з групою без ураження, причому гірші середні показники за шкалою KOOS становили від -6,8 (-11,4, -2,2) бала в групі з ізольованим ураженням великогомілкової кістки до -7,6 (-11,7, -3,6) бала в групі з комбінованим ураженням, а також -9,8 (-18,5, -1,1) бала в групі з ізольованим ураженням колінної чашечки. Однак ця різниця порівняно з групою без ураження не є клінічно значущою, оскільки мінімально клінічно значуща різниця за шкалою KOOS становить щонайменше 8-10 балів.

Питання та думки

Цікавим є той факт, що 94% учасників перенесли резекцію меніска, і лише 5% - відновлення меніска! Це дивно, адже найкращим варіантом є максимальне збереження меніска. Слід зазначити, що ці результати можуть бути узагальнені лише для учасників з резекцією меніска. По-друге, в цьому дослідженні брали участь пацієнти з травмою менісків, які не мали попередніх або запланованих операцій на передніх або задніх хрестоподібних зв'язках.

Вторинні результати включали окремі підшкали KOOS та прийнятний для пацієнта стан симптомів (PASS). Окремі субшкали опитувальника KOOS покращилися в усіх учасників.

PASS визначає задоволеність пацієнта поточною функцією колінного суглоба. Якщо пацієнт не був задоволений результатом, його запитували, чи вважає він лікування невдалим. З 630 учасників 149 були незадоволені результатом після операції. Це майже кожна четверта людина, яка повідомляє про невдалий результат після резекції меніска (і в дуже незначній мірі після відновлення меніска). Ймовірність задовільного результату (за шкалою PASS) була найвищою в групі без ураження хряща. Тут ймовірність задоволення становила 75%, порівняно з 60% при ізольованому ураженні хряща колінного суглоба, 64% при ізольованому ураженні хряща великогомілкової кістки та 65% у групах з комбінованим ураженням суглобового хряща. Ці нижчі відсотки успішних результатів не були статистично значущими, але дають уявлення про те, як біль, симптоми, ДН, активність та якість життя у людей з різними ураженнями хряща можуть прогресувати з часом. Автори повідомляють, що серед тих, хто повідомляв про незадоволення результатами лікування через 4-6 років, оцінка відсотка тих, хто вважав, що лікування було невдалим, була дуже неточною. На думку авторів, це завадило детальній інтерпретації, оскільки вони дійшли висновку, що довірчі інтервали були широкими, а отже, неточними. Загалом, якщо поглянути на таблицю з додаткових даних, то пацієнти з ураженням хряща великогомілково-стегнового суглоба з ураженням або без ураження хряща колінного суглоба (комбіноване) повідомили про вищу ймовірність невдачі лікування. Дивно, але найнижча ймовірність повідомлення про невдачу лікування була не в групі без ураження хряща, а в групі з ізольованим ураженням колінного суглоба. Можливо, це пов'язано з неточною інтерпретацією результатів, як зазначають автори. Але також можливо, що група людей, які були поінформовані про ураження хряща в колінному суглобі, були більше залучені до заходів, спрямованих на збереження хряща колінного суглоба здоровим. Можливо, їм говорили залишатися активними, худнути, займатися рухливими і зміцнюючими вправами або заходами, і, таким чином, це мало кращий вплив на здоров'я їхніх хрящів. З іншого боку, ті люди, яким сказали, що у них немає уражень хряща, можливо, менше докладали зусиль для зміни способу життя. Однак це не розглядається в даному дослідженні, але може бути можливим поясненням відмінностей в успішних результатах або невдачі лікування. Пацієнти з пошкодженням надколінка і одночасною резекцією меніска, можливо, мали кращий прогноз, оскільки у них не було пошкодження великогомілкового хряща. Можливо, вони перенесли цю операцію з приводу травми меніска, оскільки ця травма призводила до болю і зниження функції, і, можливо, після резекції меніска їхнє коліно знову стало краще функціонувати, порівняно з групою з травмою великогомілкового хряща, у яких могли спостерігатися залишкові симптоми після цієї операції. Розмір вибірки в групі з ізольованим ураженням колінного суглоба був дуже малим (23 учасники), і це також могло вплинути на результати. Важливо зазначити, що група з комбінованим ураженням мала статистично достовірно нижчі бали за шкалою KOOS на початковому етапі порівняно з іншими групами.

На жаль, ми нічого не знаємо про цих учасників протягом 4-6 років спостереження. Що вони зробили за ці роки? Чи долучилися вони до більш здорового або активного способу життя? Чи проходили вони післяопераційну реабілітацію? Можливо, хтось це зробив, а хтось ні, і це все можливі фактори, які слід вивчити в інших дослідженнях.

Поговори зі мною про ботаніку

У цьому дослідженні вивчали еволюцію хрящових уражень та результати лікування пацієнтів, які перенесли операцію на меніску. На початковому етапі (під час операції) ступінь пошкодження хряща оцінювали за шкалою Міжнародного товариства відновлення хряща (ICRS). Однак це шкала, розроблена для оцінки якості відновлення хряща. Однак ці бали були додатково дихотомізовані на наявність або відсутність пошкодження хряща під час операції (що було базовим показником). Було б цікаво подивитися, як змінювався хрящ з часом і чи було це пов'язано з результатами лікування, але це питання не розглядалося в цьому дослідженні. Звичайно, вони не могли використовувати ту ж саму процедуру для класифікації ступеня ураження хряща (хірургічне втручання), але використання МРТ могло бути цікавим. Надійність використовуваної системи оцінювання була оцінена як хороша з показником ICC 0,83, таким чином, вони використовували точний інструмент вимірювання для класифікації уражень хряща.

Аналіз чутливості не змінив висновків. У цих дослідженнях вони вивчали, чи мали учасники у віці 40 років і старше інші результати, ніж молодші. Або чи були відмінності між людьми, які перенесли резекцію, і тими, хто пройшов відновлення меніска.

Цікаво, що протягом періоду дослідження 26% учасників були втрачені для подальшого спостереження. Це велика частка вибірки, і вона може бути поставлена під сумнів, оскільки єдиною вимогою для участі в подальших вимірюваннях було заповнення анкет, про які повідомляли пацієнти. Як можна пояснити, що така велика кількість людей вирішила більше не брати участь, коли від них вимагалося зовсім небагато зусиль? Чи були вони незадоволені результатами більшою мірою, ніж ті, хто залишився в дослідженні? На жаль, це залишається незрозумілим. Ще одна річ, яка залишилася для мене незрозумілою, - чому субшкала KOOS ADL не була включена в загальний бал KOOS.

Отримуйте домашні повідомлення

Важливим висновком з цього дослідження є те, що у всіх учасників протягом 4-6 років спостереження спостерігалося покращення за всіма субшкалами KOOS. Навіть пацієнти з пошкодженням хряща, задокументованим під час операції, можуть очікувати покращення болю та симптомів колінного суглоба, участі у спортивних та рекреаційних заходах, а також покращення повсякденного функціонування та якості життя. Послання для таких пацієнтів з дефектами хряща не повинно бути дуже песимістичним. Так, вони могли мати дещо нижчі показники порівняно з людьми без ушкоджень хряща, але ці відмінності не були значущими. Таким чином, еволюція хрящових уражень і результати пацієнтів після операції на меніску у тих, у кого під час операції було задокументовано хрящові ураження, є сприятливими.

Посилання

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Вплив ураження надколінка та великогомілкового хряща на траєкторію самозвітних результатів у пацієнтів з високим ризиком розвитку ОА колінного суглоба: 4-6 років спостереження за пацієнтами, які перенесли операцію на меніску. Остеоартроз хряща. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. ПМІД: 34174456.

Додаткові посилання

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Артроскопічна оцінка відновлення хряща: валідаційне дослідження 2 систем оцінювання. Артроскопія. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. ПМІД: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Лікування травматичного розриву менісків та дегенеративних уражень менісків. Збережи меніск. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 вересень 2. ПМІД: 28873348.