Вступ

Поширеність розривів ротаторної манжети (РМ) становить близько 11-13% у людей на п'ятому десятилітті життя, до 80% - на восьмому. Проте лише 50% сліз на п'ятому десятку років є симптоматичними. Хірургічне відновлення рекомендується при повних та/або часткових розривах, що перевищують 50% поперечного або поздовжнього розміру сухожилля. Біомеханічні дослідження рекомендують ранню іммобілізацію (4-6 тижнів) після операції, щоб уникнути утворення щілини між сухожиллям і кісткою. Клінічні дослідження вказують на збільшення ЗПР у 3-6 місяців, коли ранні пасивні рухи починаються одразу після операції, без збільшення ретенції. Існують певні докази того, що рання активна мобілізація може призвести до більш високих показників повернення. Однак літератури, на яку можна було б повісити капелюха, не так вже й багато. У цьому дослідженні було висунуто гіпотезу, що пацієнти, які отримують 12 тижнів прогресивної активної фізичної терапії (PR), отримають більше користі від покращення функції плечового суглоба, зменшення болю та якості життя, ніж пацієнти, які отримують пасивну фізичну терапію або звичайне лікування (UC). Давайте зануримося.

Методи

У це двоцентрове сліпе РКД з оцінкою результатів залучали пацієнтів віком від 18 років з клінічним діагнозом травматичного розриву РК по всій товщині із залученням супраспінатуса. Пацієнти з підтвердженим розривом надвиростка на всю товщину, підтвердженим хірургом під час операції, були включені та рандомізовані. Особи, які раніше перенесли операцію на плечовому суглобі, ОА плечового суглоба, ревматоїдний артрит або периартроз, були виключені.

Група PR почала активні вправи з асистентом на 2-му тижні, тоді як група UC - на 4-му тижні. Група PR займалася тричі на тиждень, група UC - один раз на тиждень, обидві групи доповнювалися щоденними домашніми вправами. На 6-12-му тижнях обидві групи займалися лікувальною фізкультурою під наглядом фізичного терапевта двічі на тиждень. Вправи були прогресивними відповідно до рівня функції плечового суглоба та індивідуальними для кожного пацієнта. Точна програма мобілізації виглядала наступним чином:

Первинним результатом був індекс ротаторної манжети Західного Онтаріо (Western Ontario Rotator Cuff Index, WORC) через 12 тижнів після операції. Цей опитувальник вимірює біль, рівень функціональної активності та якість життя, пов'язану зі здоров'ям. Вторинними показниками були WORC у 6 тижнів та 1 рік. Інші показники в 6 і 12 тижнів та 1 рік були такими: DASH, GRS, NPRS, активний і пасивний ROM та MVIC. Прихильність до втручань оцінювали за допомогою журналів вправ.

Результати

Апріорні розрахунки обсягу вибірки показали, що загалом потрібно 82 пацієнти. Автори планували, що всього буде 100 пацієнтів, щоб врахувати відсів. Всі післяопераційні експерти були сліпими щодо розподілу на групи, а зовнішній статистичний консультант проводив аналіз первинних даних про результати наосліп. Групи були схожими на початковому етапі. Інтервал між травмою та операцією становив від 3 до 28 тижнів. Половині виконали артроскопічне відновлення, половині - дельтоподібного розщеплення (відкрите).

Значущих відмінностей між групами за показниками WORC не було. Крім того, не було виявлено жодних міжгрупових відмінностей за жодним із показників вторинних результатів. Тим не менш, обидві групи покращили клінічно значущі показники. Відмінностей у швидкості ретенції між групами не було.

Питання та думки

Це дуже прагматичне дослідження, яке ми любимо. Ви можете легко впровадити це у свою щоденну практику. Дослідники зазначають, що їхні результати певною мірою відповідають раніше опублікованим літературним даним. Вони визнають той факт, що розбіжність у навантаженні між групами могла бути недостатньою, щоб призвести до значущих змін.

Те, що не було виміряно, але слід зазначити, що пацієнти в групі раннього навантаження могли бути більш впевненими у використанні плеча в повсякденному житті. Це потребує додаткового дослідження для вивчення.

Не всі захочуть це почути, але... Чи потрібна пацієнтам фізіотерапія в перші кілька тижнів? Що, якби ми побачилися з ними один раз, щоб навчити їх, пояснити вправи для самомобілізації та переконатися, що вони можуть зв'язатися з нами, коли у них виникнуть запитання? Це може бути досить цікавим для системи охорони здоров'я з точки зору співвідношення витрат і вигод. Я не кажу, що це не гірше чи краще, просто міркую вголос - не залишайте каменя на камені.

Поговоріть зі мною про ботаніку

Це було дуже гарне дослідження. Вони поставили просте запитання - як і має бути - побудували навколо нього дослідження і отримали на нього відповідь. Методологія була в порядку, і той факт, що вони використовували зовнішнього статистичного консультанта, заслуговує на схвалення. Статистика - це важко, для цього потрібні професіонали.

Деякі обмеження очевидні. Однією з них є очевидний перекіс уваги. Пацієнти в групах ПР відвідували фізичного терапевта втричі частіше, ніж у групі ОГ. Можна було б припустити, що це призведе до збільшення неспецифічного впливу на суб'єктивні показники результатів, але це не призвело до хибнопозитивних результатів, оскільки не було виявлено жодних відмінностей. Часті контакти між лікарем і пацієнтом можуть навіть підвищити прихильність до лікування, але і тут відмінностей не виявлено. Іншим обмеженням є величезне навантаження вторинних показників результатів. Зазвичай це призводить до збільшення випадкового шуму, що проникає як статистично значущий ефект. Прикладом може бути активне скапування на 6 тижні, яке статистично було на користь групи PR. Такі результати можна відверто ігнорувати через високий відсоток хибнопозитивних результатів при такій великій кількості кінцевих показників. Будучи дуже критичним, можна сказати, що це надзвичайно випадковий збіг обставин, що дослідники зібрали саме ту кількість пацієнтів, яка була необхідна для їхньої запланованої статистичної потужності. Не хочу вказувати на когось, це може бути справді збігом.

Після відновлення ротаторної манжети раннє активне навантаження може не знадобитися, хоча, як завжди, потрібні додаткові дослідження.

Отримуйте домашні повідомлення

• Раннє активне навантаження не призвело до кращих результатів
• Раннє активне навантаження не збільшило швидкість репарації
• Різниця в програмах між групами могла бути недостатньою, тому потрібні додаткові дослідження

Посилання

К'єр, Б. Х., Магнуссон, С. П., Хенріксен, М., Вармінг, С., Бойл, Е., Крогсгаард, М. Р., ... & Юул-Крістенсен, Б. (2021). Ефекти 12 тижнів прогресивної ранньої активної фізичної терапії після хірургічного відновлення ротаторної манжети: Результати рандомізованого контрольованого дослідження CUT-N-MOVE за 12 тижнів та 1 рік. Американський журнал спортивної медицини, 49(2), 321-331.